岳慧杰，萬(wàn)瑤瑤，陶瑛瑛

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·論著·

某院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與其他藥物合用的現(xiàn)狀及分析

岳慧杰1，萬(wàn)瑤瑤2，陶瑛瑛1

1.210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科；2. 210009江蘇南京，中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)部

[摘要]目的分析討論某院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)與其他藥物合用的現(xiàn)狀，分析可能發(fā)生的相互作用及不合理現(xiàn)象，促進(jìn)臨床合理用藥。方法采用回顧性病例分析法，對(duì)2014年10-12月使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的患者，記錄同時(shí)使用的其他藥物進(jìn)行分析。結(jié)果有525例患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)同時(shí)使用其他藥物，其中使用最多的科室為普通外科、消化內(nèi)科及腎臟病科，合并用藥的患者最多同時(shí)使用24種其他藥物，合并使用3種以上藥物的患者占33.42%。合并用藥中以普通片劑最多，以胃腸道用藥最多。結(jié)論EN與其他藥物會(huì)發(fā)生物理學(xué)、藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥理學(xué)等方面的相互作用，導(dǎo)致喂養(yǎng)管堵塞、血藥濃度下降、藥物與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的物理學(xué)等方面改變而影響藥效。臨床藥師應(yīng)當(dāng)運(yùn)用相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師制定合理治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用；臨床合理用藥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)自1858年Busch首次報(bào)道以來(lái)已有100余年的歷史[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition)作為臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要途徑，通過(guò)消化道以內(nèi)或以外各途徑及方式為患者提供機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到維持氮平衡，保持瘦肉體，維護(hù)細(xì)胞代謝，改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，促進(jìn)患者康復(fù)的目的，在預(yù)防與糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高對(duì)治療的耐受性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善預(yù)后等方面起重要作用[2-3]。

營(yíng)養(yǎng)制劑研究的發(fā)展使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸成為主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用越來(lái)越多[4]。隨著接受各種方式EN患者的增加，藥物與腸道營(yíng)養(yǎng)成分以及給藥方法之間可能存在的相互影響受到重視。喂食管堵塞、藥物吸收不充分或營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足時(shí)，藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用(drug-nutrients interaction, DNI)有可能會(huì)使治療結(jié)果反轉(zhuǎn)。DNI是藥物與1種或多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間產(chǎn)生的物理、化學(xué)、生理或病理生理關(guān)系，即營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生藥效學(xué)、藥劑學(xué)和藥動(dòng)學(xué)等方面的影響[5]。

通常臨床醫(yī)師在治療疾病的過(guò)程中，特別關(guān)注的是藥物相互作用，而常常忽略DNI。在臨床應(yīng)用中，使用藥物的是患者，而需要使用營(yíng)養(yǎng)品的多數(shù)也是患有疾病的人，所以營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與藥物的相互作用的機(jī)會(huì)也越來(lái)越多，DNI是非常普遍的現(xiàn)象。關(guān)注DNI，了解其特點(diǎn)以及可能產(chǎn)生的結(jié)果，對(duì)如何正確使用藥物，取得更好的治療效果具有重要意義。本研究對(duì)我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與藥物聯(lián)合使用情況進(jìn)行匯總與分析，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1材料與方法

1.1材料收集我院2014年10-12月同一途徑同時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和其他藥物(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合用藥)的患者共525例，其中男333例，女192例；年齡21～83歲，平均52歲。10月份186例，11月份132例，12月份207例。

1.2方法采用回顧性病例分析法，收集相關(guān)患者所在科室、使用藥物的種類以及劑型、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的品種等相關(guān)信息，進(jìn)行整理分析聯(lián)合用藥的現(xiàn)狀及不合理現(xiàn)象。

2結(jié)果

2.1涉及的科室從表1可見(jiàn)，普通外科、消化內(nèi)科及腎臟病科的相關(guān)病例數(shù)分別占所有相關(guān)病例數(shù)的33.14%、16.19%、11.81%。這些排名靠前的科室多有ICU病房，重癥患者不可避免存在聯(lián)合用藥現(xiàn)象。

2.2涉及的藥物所有涉及的藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均以鼻飼或口服同一途徑輸注，以鼻飼、口服途徑進(jìn)入人體。所涉及的藥物劑型分別見(jiàn)表2和表3，以鼻飼、口服途徑進(jìn)入人體應(yīng)用例次排序前20位的藥物分別見(jiàn)表4和表5，合用藥物種類數(shù)前10名與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合用次數(shù)的關(guān)系見(jiàn)表6。

3討論

營(yíng)養(yǎng)的重要性早為人們所熟知，無(wú)論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都十分強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的作用，但住院患者中仍有30%～50%屬營(yíng)養(yǎng)不良[6]。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法迅速發(fā)展，有關(guān)機(jī)體正常或疾病時(shí)代謝研究的深入，把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)供給的首選途徑，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師的共識(shí)，在外科、消化內(nèi)科等科室臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更是得到廣泛的應(yīng)用，這與我院實(shí)際使用情況相符。

收集的數(shù)據(jù)中，所有病例與其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合用的總次數(shù)為808，1、2、3種藥物同時(shí)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合用頻率分別為35.27%、19.55%、11.76%，同時(shí)應(yīng)用藥物品種最多達(dá)到24種。雖然1～3種藥物同時(shí)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合用者占66.58%，但是我們也應(yīng)該重視多種藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)使用的相互作用以及藥物之間的相互作用。

從表2、表3可以看出，經(jīng)鼻飼所涉及的藥物劑型中，普通片劑、液體制劑、包衣片分別占經(jīng)鼻飼所有藥物應(yīng)用次數(shù)的33.85%、19.08%、11.18%；經(jīng)口服所涉及的藥物劑型中，普通片劑、膠囊、腸溶制劑分別占經(jīng)口服所有藥物應(yīng)用次數(shù)的34.70%、19.60%、11.92%。雖然經(jīng)鼻飼的腸溶制劑和緩釋制劑占7.18%、4.62%，但是也應(yīng)該引起重視。藥物經(jīng)鼻飼多需要碾碎。而當(dāng)藥物劑型的改變導(dǎo)致藥效的降低或毒副作用的增加就意味著發(fā)生了藥劑學(xué)作用。如：①腸溶衣用于防治胃酸侵蝕以保證藥物在小腸內(nèi)更高的pH環(huán)境中溶解。一般藥物對(duì)酸敏感，對(duì)黏膜或胃有刺激，在牙齒或黏膜上存留，或藥物與酸反應(yīng)可產(chǎn)生毒性代謝物質(zhì)等情況下，采用腸溶衣制劑。被壓碎后進(jìn)入人體，由于去掉保護(hù)膜就會(huì)暴露在胃酸中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激、毒副反應(yīng)，若使用鼻胃管就會(huì)增加胃的刺激，或者藥效下降，如泮托拉唑腸溶膠囊。若將藥物直接運(yùn)送到空腸，就不需要腸溶衣，但是粉碎腸溶衣后，其碎片加水容易成團(tuán)，堵塞喂食管。②緩控釋制劑，壓碎或溶解緩控釋藥物使其立即釋放，毒副作用會(huì)增加，對(duì)病情的控制也會(huì)不穩(wěn)定，如氯化鉀緩釋片。

此外某些劑型對(duì)藥物和小腸營(yíng)養(yǎng)配方的物理相互作用有影響。大部分報(bào)道引起物理改變的劑型有糖漿劑、酏劑及油性液體制劑，主要改變包括乳狀凝結(jié)、結(jié)團(tuán)、膠狀凝結(jié)、乳劑分離、沉淀、黏稠度的改變等。體外試驗(yàn)研究了不同藥物賦形劑(水、簡(jiǎn)單糖漿劑、9%乙醇酏劑、25%乙醇酏劑)pH的影響，將pH緩沖至2.0、7.0或11.0，配方內(nèi)的物質(zhì)只含有單一的蛋白質(zhì)(酪蛋白酸鹽、大豆、乳清)，結(jié)果表明糖漿劑在酸性和中性下均有影響，而酏劑只在酸性條件下會(huì)導(dǎo)致不良物理改變[7]。這說(shuō)明無(wú)論是由于藥物還是pH，糖漿劑在通過(guò)喂養(yǎng)管給藥時(shí)需小心使用，適當(dāng)沖洗喂食管或在允許的情況下可以口服給藥，避免兩者物理性接觸。

藥物的吸收環(huán)境對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用和最終作用于人體都有很大的影響。如高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)使得胃排空速率下降，增加維生素B2、B12，卡馬西平、螺內(nèi)酯等溶解度，增加吸收程度；增加對(duì)酸不穩(wěn)定藥物(如地高辛、奧美拉唑等)的破壞，降低生物利用度。

作者根據(jù)文獻(xiàn)將藥物與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間可能發(fā)生的相互作用加以總結(jié)[8]，并擬出相應(yīng)解決方法見(jiàn)表7。

其實(shí)對(duì)于通過(guò)喂養(yǎng)管連續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，中止給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的時(shí)間是很難確定的，可以是1 h，也可能更長(zhǎng)時(shí)間。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者接受營(yíng)養(yǎng)不足，長(zhǎng)此以往就可能引起營(yíng)養(yǎng)不良并伴隨有藥物應(yīng)答反應(yīng)的改變，是病理生理作用。建議在給予特殊藥物的前后，將喂食管保持一段空管時(shí)間。本次數(shù)據(jù)整理并分析的藥物如華法林、丙戊酸鈉，應(yīng)在給藥前后2 h內(nèi)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1 h，并在給藥前后分別用30～50 mL注射用水沖洗管路[9-10]。某些藥物(如多潘立酮片、胰酶腸溶膠囊)需餐前使用，嚴(yán)重感染使用氧氟沙星前后都必須保證管道通暢，這樣考慮到了小腸營(yíng)養(yǎng)配方運(yùn)輸不足和藥物吸收不足兩方面的潛在可能。由于患者在使用EN時(shí)采用持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，臨床操作中很難實(shí)現(xiàn)上述給藥操作[11]。

當(dāng)DNI出現(xiàn)而未得到恰當(dāng)?shù)靥幚頃r(shí)，有效藥物濃度范圍很小的藥物很可能會(huì)對(duì)患者造成傷害。藥物與EN合用的安全性尚未引起醫(yī)護(hù)人員的注意。對(duì)典型的有效藥物濃度范圍很小的藥物，我們應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并要時(shí)刻考慮到他們的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用，如卡馬西平、地高辛、茶堿等與EN合用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。華法林則需監(jiān)測(cè)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)。

考慮藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相互作用，總的用藥原則為：盡可能優(yōu)先選擇液體藥物，盡可能以鼻胃管替代十二指腸管，盡量避免粉碎藥物膠囊、前體藥物或者緩控釋制劑，盡可能單獨(dú)給藥，彈丸式給藥，不要用營(yíng)養(yǎng)藥溶解藥物，黏稠或高滲的溶液用60～90 mL水稀釋，在鼻飼管里打藥前后都以30 mL等滲鹽水沖洗鼻飼管[12]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用越來(lái)越多，藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑同時(shí)使用的情況越來(lái)越頻繁，相互之間的作用越來(lái)越需要大家重視。因此多學(xué)科的合作，如臨床藥師應(yīng)當(dāng)運(yùn)用相關(guān)藥學(xué)知識(shí)[13]，協(xié)助醫(yī)師制定合理治療方案，才能更好地促進(jìn)臨床合理用藥[14-15]。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

Current situation and analysis of the combination of enteral nutrition and other drugs

YUE Hui-jie1, WAN Yao-yao2, TAO Ying-ying1.

1.DepartmentofPhamacy,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing,Jiangsu210009,China

[Key words]enteral nutrition; drug-nutrient interactions; proper clinical application

[Abstract]ObjectiveTo analyze the current situation of EN and other drugs in our hospital, and to discuss the possible interaction and unreasonable phenomenon. MethodsA retrospective case analysis was performed on patients with enteral nutrition prepaoration from October to December in 2014. ResultsThere were 525 cases patients with enteral nutrition and other drugs, which were most used in general surgery, gastroenterology and kidney diseases. The patients using EN combined with more than 3 other drugs accounted for 33.42%, of which the most was 24 drugs. Tablet was the most common dosage form, and the drugs were mostly used for gastrointestinal tract. ConclusionThe interaction between EN and other drugs will be complex, included physics, pharmaceutics, pharmacology, pharmacokinetics. It can block the feeding pipe, decrease the concentration of drug in blood and affect the efficacy of the drugs and nutrients. Clinical pharmacists should use the relevant knowledge to help doctors promote clinical rational drug use.

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院青年基金課題(2012059)

通訊作者：陶瑛瑛，E-mail：taoyingying7666@163.com

[中圖分類號(hào)]R151

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.016

(收稿日期：2015-10-22；修回日期：2015-11-27)

引用格式：岳慧杰，萬(wàn)瑤瑤，陶瑛瑛.某院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與其他藥物合用的現(xiàn)狀及分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):160-164.