李曉寧　王瀾　李潤(rùn)霄　韓春

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三維適形放療和放療聯(lián)合化療對(duì)中晚期食管癌患者預(yù)后影響的比較

李曉寧王瀾李潤(rùn)霄韓春

摘要目的：探討三維適形放療和放療聯(lián)合化療中晚期食管癌患者預(yù)后影響。方法：回顧性分析2007年6月至2010年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院就診的中晚期食管癌患者245例，根據(jù)患者接受的治療方式不同將患者分為單純放療組和放化療聯(lián)合治療組，其中單純放療組173例接受三維適形放療，放化療聯(lián)合治療組72例接受三維適形放療聯(lián)合治療，干預(yù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者的療效、不良反應(yīng)、生存率。結(jié)果：聯(lián)合治療組的女性、年齡<62歲、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、照射劑量≥63 Gy的比例均顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的腫瘤發(fā)生部位以及Karnofasky評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組患者的有效率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組患者發(fā)生食管炎、區(qū)域性復(fù)發(fā)、白細(xì)胞及血小板下降發(fā)生率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的骨髓移植、肺炎、放射肺纖維化、惡心、嘔吐、食欲下降的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組患者5年的生存率均顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于中晚期食管癌患者，放化療聯(lián)合治療與單純放療相比可以提高治療有效率與患者生存率，引發(fā)的不良反應(yīng)均在耐受范圍內(nèi)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞三維適形放療放療聯(lián)合化療食管癌預(yù)后

作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科（石家莊市050017）

目前，我國(guó)食管癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，死亡率亦逐年上升，居惡性腫瘤第5位［1-3］。我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，且確診患者70%以上為中晚期，該類患者缺乏手術(shù)治療的指征，放療是主要的治療手段，但單純放療的5年生存率低于10%［4-6］。在西方國(guó)家以及日本，同期放化療被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前，隨著設(shè)備的不斷更新以及技術(shù)的逐漸提升，三維適形放療由于其精確性可以顯著降低周圍組織的照射以及傷害，已經(jīng)成為主要的放療手段［7-8］。本研究回顧性分析單純的三維適形放療與放化療聯(lián)合治療對(duì)中晚期食管癌患者的預(yù)后影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析2007年6月至2010年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院就診的中晚期食管癌患者245例，其中男性188例，女性57例，平均年齡為（65.26±8.69）歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為42例，腫瘤部位分布情況為頸胸上端112例，胸中下段123例，多發(fā)患者為10例，Karnofsky平均評(píng)分為（85.37±6.72）分。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)本研究納入所有患者的Karnofsky評(píng)分均≥70分；均經(jīng)病理組織學(xué)診斷確診為食管癌；均經(jīng)過會(huì)診確定無法進(jìn)行外科手術(shù)治療；除少數(shù)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外無合并遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移；除罹患食管癌外無其他重大器官的病變；臨床資料齊全。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除臨床診斷非食管癌的患者；接受食管癌手術(shù)治療的患者；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；心臟、肝臟、脾臟、腎臟、肺等器官發(fā)生病變的患者；臨床資料不齊全。

1.2方法

1.2.1分組方法根據(jù)食管癌患者接受的治療方式不同將患者分為單純放療組和放化療聯(lián)合治療組，其中單純放療組接受三維適形放療，放化療聯(lián)合治療組接受三維適形放療聯(lián)合治療，其中單純放療組患者173例，聯(lián)合治療組72例，兩組患者的臨床資料對(duì)比情況見表1。

1.2.2單純放療組患者的治療本組患者接受三維適形放療，所有患者取仰臥位行熱塑膜固定，三維治療計(jì)劃系統(tǒng)為Pinnacle 9.2計(jì)劃系統(tǒng)。腫瘤靶區(qū)主要包括CT掃描可見的食管癌變的病灶以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)指腫瘤靶區(qū)外擴(kuò)寬度（前后左右）6～8 mm左右，食管縱軸外延30 mm左右，計(jì)劃靶區(qū)由臨床靶區(qū)外延6～8 mm組成，并同時(shí)勾畫出臨近的組織以及器官，其中包括肺臟、氣管、脊髓。采用6MV直線，1.80～2.15 Gy/次，1次/天，每周進(jìn)行5天，總劑量為50～70 Gy，平均劑量為（62.72±4.83）Gy。

表1　兩組患者臨床資料的比較Table 1　Comparison of clinical data between the two groups

1.2.3聯(lián)合治療組患者的治療本組患者的放療與單純放療組患者的放療相同，平均劑量為（61.97± 4.62）Gy，兩組患者的照射量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在放療的基礎(chǔ)上給予化療，化療采用DF化療方案。其中順鉑（DDP）75 mg/m2（第1天靜脈注射），氟尿嘧啶（5-FU）500 mg/m2（第1～4天靜脈注射）為1個(gè)療程，其中治療的第1天和第29天各給予1個(gè)療程。

1.2.4觀察指標(biāo)干預(yù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者的療效、不良反應(yīng)、5年生存率。其中療效的評(píng)價(jià)根據(jù)體檢以及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合評(píng)定，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）以及病情惡化（PD）。不良反應(yīng)主要包括食管炎癥、骨髓抑制、肺炎、放射肺纖維化、區(qū)域性復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、白細(xì)胞下降、紅細(xì)胞下降以及血小板下降。將照射野內(nèi)與照射野外復(fù)發(fā)的患者均統(tǒng)計(jì)為區(qū)域性復(fù)發(fā)患者。所有數(shù)據(jù)均根據(jù)隨訪獲得，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為60個(gè)月?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者的生存率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較

聯(lián)合治療組的女性、年齡<62歲、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、照射劑量≥63 Gy的患者比例均顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的腫瘤發(fā)生部位以及Karnofasky評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2兩組患者療效的比較

聯(lián)合治療組患者的有效率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)的比較

聯(lián)合治療組患者發(fā)生食管炎、區(qū)域性復(fù)發(fā)、白細(xì)胞下降以及血小板下降發(fā)生率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的骨髓抑制、肺炎、放射肺纖維化、食欲下降、惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4兩組患者生存率的比較

Kaplan-Meier分析顯示聯(lián)合治療組患者的3～5年生存率均顯著高于單純放療組（表4，圖1）。

表2　兩組患者療效的比較Table 2　Comparison of curative effect between the two groups

表3　兩組患者不良反應(yīng)的比較Table 3　Comparison of adverse reactions between the two groups

表4　兩組患者生存例數(shù)統(tǒng)計(jì)Table 4　Statistics of survival of patients in the two groups

圖1　兩種治療方式的生存曲線圖Figure 1　Survival curves of two treatment modalities

3　討論

食管癌為我國(guó)常見惡性腫瘤之一，發(fā)生率和死亡率均較高，且有上升趨勢(shì)。國(guó)外前瞻性研究報(bào)道，無法外科手術(shù)治療的食管癌患者采用放化療聯(lián)合治療比單純放療的生存率要高，而且許多的研究也證實(shí)該項(xiàng)臨床研究的意義［9-10］，但是也有許多研究指出食管癌患者采用放化療聯(lián)合治療不會(huì)有效提高生存率，得出不同的結(jié)論［10-11］。本研究行回顧性分析比較三維適形放療和放療聯(lián)合化療對(duì)中晚期食管癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示放化療聯(lián)合治療可有效改善無法外科治療食管癌患者的預(yù)后。

聯(lián)合治療組的女性、年齡<62歲、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、照射劑量≥63 Gy的患者比例均顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的腫瘤發(fā)生部位以及Karnofasky評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。罹患食管癌的女性患者、年齡較為年輕的患者、淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者更易接受放化療聯(lián)合治療。在治療過程中要對(duì)此引起足夠的重視，此類患者采用放化療聯(lián)合治療的效果較好。

聯(lián)合治療組患者的有效率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合治療組患者2、3、4、5年的生存率均顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合治療組患者發(fā)生食管炎、區(qū)域性復(fù)發(fā)、白細(xì)胞及血小板下降發(fā)生率顯著高于單純放療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的骨髓抑制、肺炎、放射肺纖維化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、紅細(xì)胞下降的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放化療聯(lián)合治療會(huì)在短期引發(fā)多種并發(fā)癥，但可提高患者的有效治愈率。2010年王玉祥等［12］研究指出，三維適形放療組的4年生存率顯著高于常規(guī)放療組，有研究指出三維適形放療聯(lián)合化療后療效顯著高于單純放療組，且3年的生存率顯著高于單純放療組［13］。原因?yàn)閱渭兊姆暖熾m然可以殺滅和損傷腫瘤細(xì)胞，但是可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞處于亞致死狀態(tài)，放射治療結(jié)束后將重新復(fù)活，而且腫瘤細(xì)胞還具有很強(qiáng)的損傷修復(fù)能力?；熕幬锟梢杂行б种颇[瘤細(xì)胞的M期有絲分裂，并有效殺死腫瘤細(xì)胞，再通過誘導(dǎo)凋亡促進(jìn)厭氧細(xì)胞的氧化，組織中腫瘤細(xì)胞的增殖最終起到抑制腫瘤血管生成的作用，并可消除微小的病灶［14-15］。DDP以及5-FU的主要作用為通過抑制腫瘤細(xì)胞的DNA合成途徑，而對(duì)其產(chǎn)生殺傷和抑制作用，還可以通過改變腫瘤細(xì)胞的增殖動(dòng)力學(xué)，最終增強(qiáng)敏感性。因此，放療聯(lián)合化療還可有效抑制放療后細(xì)胞的亞致死性以及腫瘤細(xì)胞的損傷修復(fù)作用，而且在化療的過程中會(huì)降低癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度并縮小病灶面積，減少腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，最終增強(qiáng)放療的敏感性。綜合以上放化療聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，有效率顯著高于單純放療組［16-17］。由于藥物毒副作用以及對(duì)正常細(xì)胞的抑制，患者白細(xì)胞受到抑制導(dǎo)致免疫力降低，短期并發(fā)癥會(huì)相應(yīng)地增多，但均在患者的耐受范圍內(nèi)。

綜上所述，對(duì)于中晚期食管癌患者，放化療聯(lián)合治療與單純放療相比不僅可提高治療有效率，而且可以有效地提高生存率，雖引發(fā)不良反應(yīng)但均在耐受范圍內(nèi)，值得臨床推廣。

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（2015-09-01收稿）

（2016-01-10修回）

李曉寧專業(yè)方向?yàn)槟[瘤放療治療。E-mail：51749826@qq.com

Comparison of influence of dimensional conformal radiotherapy and radiotherapy combined chemotherapy on the prognosis of patients with esophageal cancer without surgical treatment

Xiaoning LI, Lan WANG, Runxiao LI, Chun HAN
Correspondence to: Chun HAN; E-mail: 438092281@QQ.com
Department of Radiotherapy, the 4th Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China

AbstractObjective: To compare the influence of three-dimensional conformal radiotherapy and radiotherapy combined chemotherapy on the prognosis of patients with advanced esophageal cancer. Methods: A retrospective analysis from June 2007 to June 2010 in our hospital was conducted on 245 patients. Depending on the treatment, patients were classified into simple radiotherapy group and chemoradiothearapy group ,both of which received three-dimensional conformal radiotherapy. A total of 173 patients were in the radiation and chemotherapy combined treatment group, while 72 cases were in the simple radiothearapy group. One month after intervention, efficacy, adverse reactions, and survival rates of the two groups of patients were compared. Results: The proportion of women in the combination therapy group, aged <62 years, the proportion of lymph node metastasis occurrence and dose≥63Gy ratio were significantly higher than those in the radiotherapy group, respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). However, the tumor location and Karnofasky scores of two groups of patients indicated a difference that was not statistically significant (P> 0.05). The combined treatment group results were significantly higher than the efficiency of the radiotherapy group. The difference was statistically significant (P<0.05). In the combined treatment group, significant differences were observed in the incidence of esophageal inflammation, regional recurrence, white blood cell, and platelet decrease. The difference was statistically significant (P<0.05). However, the difference in the incidence of bone marrow transplantation, pneumonia, radiation pulmonary fibrosis, nausea, vomiting, and loss of appetite was not statistically significant (P>0.05). The five-year survival rate of combination group were significantly higher than that of the radiotherapy group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: For advanced esophageal carcinoma patients, radiotherapy and chemotherapy combined with radiotherapy improved efficiency of treatment and effectively improved survival rate. Although the proposed treatment could lead to adverse reactions, these effects are within the range of tolerance, which makes the said treatment worthy of clinical promotion.

Keywords:three-dimensional conformal radiotherapy, radiotherapy combined with chemotherapy, esophageal cancer, prognosis

作者簡(jiǎn)介

通信作者：韓春438092281@QQ.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.03.878