黃佳鵬　莊亞強　覃舒婷　黃平　莫軍揚

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保留皮膚的青年乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造與改良根治術(shù)的比較分析

黃佳鵬莊亞強覃舒婷黃平莫軍揚

摘要目的：比較保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造與改良根治術(shù)對青年患者的療效，并對乳房再造患者的預(yù)后因素進行分析。方法：回顧性分析柳州市人民醫(yī)院2008年7月至2014年6月收治并行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造組（60例）與改良根治術(shù)組（68例）的青年乳腺癌患者臨床病理資料，比較兩組間局部復(fù)發(fā)、無瘤生存及總生存，并分析年齡、腫瘤大小、是否保留乳頭乳暈等因素對乳房再造患者生存的影響。結(jié)果：所有病例隨訪15～88個月，中位時間51個月。即刻乳房再造組局部復(fù)發(fā)3例，遠處轉(zhuǎn)移8例，死亡5例，3年無瘤生存率91.7%，5年無瘤生存率81.7%，總生存率91.7%；改良根治術(shù)組局部復(fù)發(fā)2例，遠處轉(zhuǎn)移9例，死亡5例，3年無瘤生存率94.1 %，5年無瘤生存率83.8%，總生存率92.6%，兩組比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。即刻乳房再造組患者預(yù)后分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雌孕激素受體陰性與無瘤生存率、總生存率相關(guān)（均P< 0.05）。結(jié)論：青年乳腺癌患者保留皮膚的改良根治術(shù)后即刻乳房再造組與改良根治術(shù)組在局部復(fù)發(fā)及遠期生存方面無顯著性差異，對于早期青年乳腺癌患者是安全的，保留乳頭乳暈并未增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雌孕激素受體陰性是影響預(yù)后的主要因素。

關(guān)鍵詞乳腺腫瘤青年乳腺癌即刻乳房再造保留皮膚擴大背闊肌肌皮瓣

作者單位：柳州市人民醫(yī)院乳腺外科（柳州市545006）

乳腺癌已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，發(fā)病率快速上升，且年輕化趨勢明顯［1］。青年患者既要求根治疾病，又對維持自身形體外觀有強烈意愿。目前，保乳手術(shù)已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一，但仍有相當(dāng)數(shù)量患者因各種原因喪失或放棄了保乳的機會。如何使青年乳腺癌患者在獲得根治性腫瘤切除的同時又保留乳房正常外觀成為乳腺外科的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析保留皮膚的青年乳腺癌患者改良根治術(shù)后即刻乳房再造的臨床病理資料及預(yù)后情況，并與同期行改良根治術(shù)的青年乳腺癌患者進行比較，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2008年7月至2014年6月柳州市人民醫(yī)院128例青年乳腺癌患者資料，分為乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造組（60例）與改良根治術(shù)組（68例），年齡為24～35歲，中位年齡為32歲。其中未婚29例、已婚99例，腫瘤位于左側(cè)57例、右側(cè)70例、雙側(cè)1例（改良根治術(shù)組）。病例均按AJCC腫瘤分期標準（2010年）進行分期，臨床分期中Ⅰ期42例、ⅡA期50例、ⅡB期36例；組織學(xué)類型中早期浸潤癌3例、浸潤性特殊癌15例、浸潤性非特殊癌110例；組織病理學(xué)分級中Ⅰ級24例、Ⅱ級68例、Ⅲ級36例?；颊叩牧馨徒Y(jié)陽性為39例，ER/PR陽性為81例，HER-2過表達為51例。分子分型標準依照乳腺癌NCCN指南（2015年），Luminal A型49例、Luminal B型32例、HER-2過表達型19例、三陰性乳腺癌28例。即刻乳房再造組入組標準：年齡≤35歲，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，術(shù)前評估確認不適合保乳術(shù)，或適合保乳但患者在充分了解保乳術(shù)利弊后仍明確拒絕保乳術(shù)，同時期望保留乳房形態(tài)完整。改良根治術(shù)組入組標準：年齡≤35歲，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，術(shù)前評估確認不適合保乳術(shù)或乳房再造術(shù)，或適合保乳術(shù)或乳房再造術(shù)但患者在充分了解利弊后明確拒絕保乳及乳房再造。

1.2方法

1.2.1保留皮膚的改良根治術(shù)后即刻乳房再造術(shù)即刻乳房再造組患者經(jīng)術(shù)中冰凍病理確診為惡性后，行保留皮膚的乳腺全切除及患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。腫瘤位于乳暈區(qū)或距乳暈邊緣<3 cm時將乳頭乳暈一并切除，腫塊距乳暈邊緣≥3 cm時在乳頭乳暈下術(shù)中多點取材送冰凍病理，確認無腫瘤侵犯后予以保留乳頭乳暈。在清掃腋窩淋巴結(jié)時，注意保護胸背血管蒂。保留皮膚的改良根治術(shù)后即刻行乳房再造，取健側(cè)臥位，按擴大背闊肌肌皮瓣（extended latissimus dorsi myocutaneous flap，ELDF）范圍切取皮瓣，背闊肌止點全部或大部切斷，肌皮瓣轉(zhuǎn)移到胸前后仔細檢查胸背血管是否處于無張力狀態(tài)、有無扭轉(zhuǎn)等。最后取30°斜坡仰臥位，去除多余皮膚后將皮瓣折疊塑形后與胸壁固定。乳房切除過程中如乳房下皺襞被剝離，應(yīng)重建乳房下皺襞，并保持雙側(cè)乳房下皺襞的對稱及乳頭到乳房下皺襞距離的一致。術(shù)后3周左右開始行輔助化療。

1.2.2改良根治術(shù)改良根治術(shù)組患者按乳腺癌改良根治術(shù)規(guī)范完成，術(shù)后2周左右行輔助化療。

1.2.3輔助治療所有患者均行6個療程的紫杉醇/多西他賽+吡柔比星化療方案，紫杉醇為135～175 mg/m2、d1，多西他賽為75 mg/m2、d1，吡柔比星為40 mg/m2、d1，21天為1個療程。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否放療，雌激素受體陽性者予以內(nèi)分泌治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對兩組臨床資料行χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法分析局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率，采用Log rank法檢驗各組間生存情況差異，采用Cox模型行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者隨訪時間為15～88個月，中位時間為51個月。兩組患者在腫瘤大小、年齡分布、組織學(xué)分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。即刻乳房再造組中局部復(fù)發(fā)3例，其中2例發(fā)生于原腫瘤切口臨近皮膚及皮下、1例發(fā)生于皮瓣深面的胸壁軟組織；遠處轉(zhuǎn)移8例，其中骨、腦、肺臟轉(zhuǎn)移各2例、肝臟、肺臟、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移2例，5例因腫瘤發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移死亡，3年無瘤生存率91.7%，5年無瘤生存率81.7%，總生存率91.7%。改良根治術(shù)組中局部復(fù)發(fā)2例，其中1例發(fā)生于臨近切口處皮膚、1例為大面積皮膚、胸壁軟組織多處復(fù)發(fā)；遠處轉(zhuǎn)移9例，其中骨、肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移各2例、腦轉(zhuǎn)移1例、肝臟、肺臟、骨、腦多發(fā)轉(zhuǎn)移1例、對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移1例，5例因腫瘤發(fā)生內(nèi)臟移死亡，3年無瘤生存率94.1%，5年無瘤生存率83.8%，總生存率92.6%。改良根治術(shù)組局部控制率、3年無瘤生存率、5年無瘤生存率、總生存率均高于即刻乳房再造組，但均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2，圖1）。

對60例即刻乳房再造組患者行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、受體情況以及是否保留乳頭乳暈均與局部控制率無關(guān)；淋巴結(jié)陽性、受體陰性與無瘤生存率相關(guān)（P=0.008、P=0.012），年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級以及是否保留乳頭乳暈均與無瘤生存率無關(guān)；淋巴結(jié)陽性、受體陰性與總生存率相關(guān)（P=0.015、P=0.025），年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級以及是否保留乳頭乳暈均與總生存率無關(guān)。Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽性與受體陰性是影響無瘤生存率（P=0.019與P=0.028）的獨立因素（表3）。

即刻乳房再造組皮瓣存活率為100%。保留乳頭乳暈患者為22例（圖2，3），出現(xiàn)乳頭部分缺血壞死1例（圖3）。38例未保留乳頭乳暈的患者中9例于術(shù)后3個月行二期乳頭重建，重建乳頭均無壞死（圖4）。術(shù)后乳房形態(tài)患者自我評定“優(yōu)良”率為90.0%。15例患者術(shù)后接受放療，皮瓣均未出現(xiàn)壞死。

表1　60例即刻乳房再造組與68例改良根治術(shù)組臨床資料比較Table 1　Comparison of the clinical data between the IBR (60 cases) and MRM (68 cases) groups

表2　60例即刻乳房再造組與68例改良根治術(shù)組預(yù)后比較Table 2　Comparison of the prognosis between the IBR (60 cases) and MRM (68 cases) groups

表3　60例青年乳腺癌患者即刻乳房再造的臨床特征對預(yù)后的影響Table 3　Effect of clinical characteristics on prognosis of the 60 young patients treated with IBR

圖1　即刻乳房再造組與改良根治術(shù)組生存曲線比較Figure 1　Survival curves of young breast cancer patients treated with IBR and MRM

表3　60例青年乳腺癌患者即刻乳房再造的臨床特征對預(yù)后的影響（續(xù)表3）Table 3　Effect of clinical characteristics on prognosis of the 60 young patients treated with IBR

圖2　即刻乳房再造術(shù)后外觀Figure 2　Postoperative appearance of reconstructive breast

圖3　保留的乳頭出現(xiàn)部分缺血壞死Figure 3　Nipple preservation shows partial ischemic necrosis

圖4　重建乳頭術(shù)后外觀Figure 4　Postoperative appearance of the reconstructive nipple

3　討論

乳腺癌發(fā)病目前已明顯呈現(xiàn)出年輕化趨勢，青年乳腺癌惡性程度高，預(yù)后不佳［1-2］。對于早期乳腺癌患者，目前國內(nèi)常用的術(shù)式仍為改良根治術(shù)，該術(shù)式嚴重破壞了女性特有的形體美，使患者在承受手術(shù)痛苦之余還要承受額外的心理痛苦，尤其青年女性患者需承受更大的心理及社會壓力。因此，在保證療效的前提下盡可能兼顧患者心理和社會屬性需求已成為現(xiàn)代外科發(fā)展方向。

保乳手術(shù)的突出優(yōu)點為具有較好的美容效果［3］，能緩解患者術(shù)后心理壓力、減少手術(shù)并發(fā)癥，較改良根治術(shù)在無瘤生存率和總生存率方面無顯著性差異，放療后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險也與改良根治術(shù)相近［4］。研究顯示，青年乳腺癌患者行保乳術(shù)與改良根治術(shù)在局部復(fù)發(fā)及遠期生存方面無顯著性差異［5］，但保乳術(shù)是否適合于青年乳腺癌患者在學(xué)術(shù)界仍存在爭議。有研究表明，年齡是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的一個獨立因素，青年乳腺癌惡性程度高，使得保乳手術(shù)有相對高的局部復(fù)發(fā)和乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險［6-7］，并且研究也發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)存在遠期乳房變形、美容失敗的風(fēng)險［8-9］。NCCN乳腺癌臨床實踐指南（2010年）也將年齡≤35歲列為保乳手術(shù)的相對禁忌證。我國女性乳房偏小，增加了保乳難度，部分患者對保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險及放療存在較大心理顧慮，這些均導(dǎo)致我國乳腺癌患者的保乳率偏低。

乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究揭示，乳腺導(dǎo)管上皮殘留是乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因，可能是全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，對于未累及局部皮膚的乳腺癌患者的生存率是否切除乳房皮膚無影響［10］，據(jù)此歐美發(fā)達國家自上世紀90年代中期就開始采用保留皮膚的乳房切除術(shù)。保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)切除范圍與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相近，就癌病灶切除的徹底性而言，較保乳術(shù)有顯著優(yōu)勢，結(jié)合即刻乳房再造可徹底切除癌病灶，同時使患者保持原有乳房的外觀。近年的研究也進一步證實了乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造在腫瘤學(xué)上是安全的［11］，且不影響術(shù)后化療［12］。本研究顯示即刻乳房再造組與改良根治術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率、3及5年無瘤生存率、總生存率的比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示較改良根治術(shù)，保留皮膚的改良根治術(shù)后即刻乳房再造并不增加青年乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，遠期療效也相近，與上述研究結(jié)果一致。重建乳房帶來的美容效果可顯著提高青年患者的生存質(zhì)量、緩解心理壓力，本研究即刻乳房再造組患者的乳房外觀評定“優(yōu)良”率達到90.0%。對即刻乳房再造組行單因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌孕激素受體陰性與無瘤生存率、總生存率相關(guān)，而是否保留乳頭乳暈與青年乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)、無瘤生存、總生存無相關(guān)性，提示保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)只要嚴格把握手術(shù)指征、規(guī)范術(shù)中冰凍病理檢查，并未增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險［13-14］，也未影響術(shù)后輔助治療［15］，保留乳頭乳暈復(fù)合體還可以進一步提升手術(shù)美學(xué)效果，避免術(shù)后二期乳頭重建的負擔(dān)。本研究因入組例數(shù)偏少，且隨訪時間有限，上述結(jié)論有待今后大樣本長期隨訪以進一步驗證。

乳房再造自體組織包括帶蒂橫行腹直?。═RAM）肌皮瓣、背闊肌（LD）肌皮瓣、腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣、臀大?。℅MM）肌皮瓣。歐美國家以TRAM皮瓣再造術(shù)作為乳房再造的標準術(shù)式，該術(shù)式創(chuàng)傷大，存在腹壁疝等風(fēng)險，采用DIEP皮瓣和GMM肌皮瓣需術(shù)者具備過硬的血管吻合技術(shù)，否則易發(fā)生皮瓣壞死，LD皮瓣由于組織量較小，常需聯(lián)合使用假體。ELDF供區(qū)包含I區(qū)切口皮下脂肪、Ⅱ區(qū)背闊肌表面脂肪、Ⅲ區(qū)肩胛區(qū)脂肪、IV區(qū)背闊肌前方脂肪、V區(qū)髂嵴上方脂肪，能較好地解決LD肌皮瓣組織量不足的問題，對于我國乳房偏小的患者，相當(dāng)一部分可不借助假體僅依靠ELDF完成乳房再造。本研究中乳房再造均采用ELDF，術(shù)后總體效果滿意，但也發(fā)現(xiàn)重建后乳房的體積會因皮瓣肌肉的萎縮而逐漸出現(xiàn)一定程度縮小，對遠期美容效果存在一定影響。保留乳頭乳暈存在缺血壞死風(fēng)險，本研究即刻乳房再造組中保留乳頭乳暈者發(fā)生率為4.5%（1/22），原因考慮為術(shù)中對乳暈區(qū)皮瓣持續(xù)過度牽拉、乳暈處皮瓣切取過薄、切口設(shè)計不合理而影響乳暈區(qū)皮瓣血供，術(shù)中應(yīng)注意避免上述情況發(fā)生。本研究患者的臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，但卻出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及病死率?？紤]原因為：1）青年乳腺癌惡性度高；2）HER-2過表達型、三陰性乳腺癌患者所占比率高，本研究中15例局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移及死亡患者均為此型；3）HER-2過表達患者因經(jīng)濟負擔(dān)等原因未能接受靶向治療；4）研究樣本量尚不足，存在病例選擇偏倚可能。

綜上所述，早期青年乳腺癌保留皮膚的改良根治術(shù)后即刻乳房再造與改良根治術(shù)相比，在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險及遠期生存率方面無顯著性差異，保留乳頭乳暈并未增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

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（2015-12-04收稿）

（2016-01-21修回）

黃佳鵬專業(yè)方向為乳腺、甲狀腺良惡性腫瘤臨床診療。

E-mail：34416253@qq.com

Comparative analysis of immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy and modified radical mastectomy in young breast cancer patients

Jiapeng HUANG, Yaqiang ZHUANG, Shuting QIN, Ping HUANG, Junyang MO
Correspondence to: Junyang MO; E-mail: mojunyang2006@163.com
Department of Breast Surgery, Liuzhou People's Hospital, Liuzhou 545006, China

AbstractObjective: To compare the therapeutic effects between immediate breast reconstruction (IBR) after skin-sparing mastectomy and modified radical mastectomy (MRM) in young breast cancer patients (≤35 years), as well as to analyze the prognostic factors of IBR in these patients. Methods: The clinicopathological data of young breast cancer patients who had undergone IBR after skin-sparing mastectomy (60 cases) and MRM (68 cases) in Liuzhou People's Hospital from July 2008 to June 2014 were retrospectively analyzed. Local recurrence, disease-free survival, and overall survival of the patients between the two groups were compared. The influencing factors for survival of the IBR group patients, such as age, tumor size, and nipple-areolar complex preservation, were analyzed. Results: All patients were followed-up for a period ranging from 15 to 88 months with a median of 51. In the IBR group, local recurrence, distant metastasis, and death occurred in 3, 8, and 5 cases, respectively. The 3- and 5-year disease-free survival rates (DFSR) were 91.7% and 81.7%, respectively, whereas the overall survival rate (OSR) was 91.7%. In the MRM group, local recurrence, distant metastasis, and death occurred in 2, 9, and 5 cases, respectively. The 3- and 5-year DFSRs were 94.1% and 83.8%, respectively, whereas the OSR was 92.6%. No statistical difference was noted between the two groups (P>0.05). The analysis of prognostic correlation factors in the IBR group patients shows that lymph node metastasis and estrogen and progesterone receptor-negative correlated with the tumor-free survival and overall survival rates (P<0.05). Conclusion: No apparent statistical difference in the comparison of the local recurrence and long-term survival rate was observed between the two groups' young breast cancer patients who underwent IBR after skin-sparing mastectomy and MRM. IBR after skin-sparing mastectomy is safe for young breast cancer patients with early-stage, and nipple-areolar complex preservation does not increase the risk of recurrence in the IBR group patients. Lymph node metastasis and estrogen and progesterone receptor-negative are the major prognostic factors of IBR after skin-sparing mastectomy in young breast cancer patients.

Keywords:breast neoplasm, young breast cancer patients, immediate breast reconstruction, skin-sparing extended latissimus dorsi, myocutaneous flap

作者簡介

通信作者：莫軍揚mojunyang2006@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.03.357