潘慶麗 高艷霞 宋俊剛 李奇

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療的效果分析

潘慶麗 高艷霞 宋俊剛 李奇

目的評(píng)價(jià)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的效果。方法176例進(jìn)行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,按照瓣膜置換術(shù)種類的不同將患者分為主動(dòng)脈瓣組(52例)、二尖瓣組(89例)、雙瓣組(35例)。分析患者術(shù)后3個(gè)月的華法林劑量、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及臨床表現(xiàn)。結(jié)果術(shù)后患者的華法林劑量逐漸降低,PT逐漸增長(zhǎng),INR逐漸趨于平穩(wěn)。經(jīng)抗凝治療后三組血栓發(fā)生率(0、1.12%、0)極低。結(jié)論心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療可以有效降低出血及血栓的發(fā)生率,有利于患者的預(yù)后。

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；華法林；凝血酶原時(shí)間；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)是將人工材料制成的機(jī)械心臟瓣膜代替壞損的瓣膜進(jìn)行的手術(shù)治療,可以改善瓣膜疾病患者的心臟功能。人工制成的瓣膜作為異物植入人體內(nèi),與人體組織的相容性不佳,極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變,需要患者進(jìn)行終生的抗凝治療［1］?，F(xiàn)在臨床常用華法林作為心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的藥物,不同給藥劑量可能會(huì)造成血栓或出血,是心臟瓣膜置換術(shù)抗凝治療中最常見的并發(fā)癥。而且因?yàn)榛颊邆€(gè)體差異較大,臨床應(yīng)準(zhǔn)確把握抗凝藥物劑量并保證患者正確服用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年1月本院心外科進(jìn)行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者176例,其中男84例,女92例,患者年齡26～64歲,平均年齡(51.29±12.47)歲。全部患者術(shù)前無(wú)出血性疾病史、肝病、腎病、糖尿病,血常規(guī)檢查各項(xiàng)數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。心臟病變情況：主動(dòng)脈瓣狹窄14例、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全21例、主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全17例、二尖瓣狹窄33例、二尖瓣關(guān)閉不全27例、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全29例、瓣膜病變合并心房顫動(dòng)16例、瓣膜病變合并高血壓19例?；颊咝g(shù)前心功能分級(jí)情況：Ⅱ級(jí)64例,Ⅲ級(jí)73例,Ⅳ級(jí)39例。瓣膜置換手術(shù)種類：主動(dòng)脈置換術(shù)52例,二尖瓣置換術(shù)89例,雙瓣置換術(shù)35例。按照瓣膜置換術(shù)種類的不同將患者分為主動(dòng)脈瓣組(52例)、二尖瓣組(89例)、雙瓣組(35例)。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后,取仰臥位,醫(yī)生在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換術(shù),不同瓣膜的置換術(shù)縫合方法也不相同,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)使用間斷縫合,二尖瓣置換使用連續(xù)縫合。手術(shù)治療結(jié)束后2～3 d,將患者心包及縱隔引流管拔出,給予患者不同劑量的口服華法林抗凝治療。首次華法林給予劑量為4.5mg,之后根據(jù)患者PT測(cè)定INR作為華法林給藥依據(jù),調(diào)整患者的華法林給藥劑量,要求使INR值維持在1.8～2.5之間。手術(shù)治療后患者需要定期復(fù)查：術(shù)后第1個(gè)月,每周復(fù)查1次；術(shù)后第2個(gè)月,2周復(fù)查1次；術(shù)后第3個(gè)月及以后,若PT與INR數(shù)值穩(wěn)定,則需每月復(fù)查1次,若數(shù)值不穩(wěn)定,需根據(jù)血液檢查情況改變給藥量與復(fù)查時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 凝血相關(guān)指標(biāo) 人工瓣膜置換術(shù)后患者的華法林劑量逐漸降低,PT逐漸增長(zhǎng),INR逐漸趨于平穩(wěn),術(shù)后抗凝治療中,藥物給藥劑量隨著患者INR的平穩(wěn)不斷減少并趨于穩(wěn)定。見表1。

2.2 抗凝治療臨床表現(xiàn) 經(jīng)抗凝治療后,仍有部分患者出現(xiàn)鼻衄、皮下、牙齦出血的表現(xiàn),尿血或便血、腹內(nèi)或顱內(nèi)出血較少,血栓發(fā)生率極低。見表2。

表1 凝血相關(guān)指標(biāo)(±s)

表1 凝血相關(guān)指標(biāo)(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 華法林劑量(mg) PT(s) INR主動(dòng)脈瓣組 52 1個(gè)月內(nèi) 2.91±0.93 16.44±3.13 2.12±0.41 1～2個(gè)月 2.74±0.75 18.21±4.09 2.03±0.37 2～3個(gè)月 2.57±0.61 20.74±4.25 2.01±0.33二尖瓣組 89 1個(gè)月內(nèi) 2.86±0.49 15.98±4.21 2.07±0.50 1～2個(gè)月 2.62±0.37 18.48±4.33 2.04±0.43 2～3個(gè)月 2.51±0.55 21.11±4.52 1.98±0.29雙瓣組 35 1個(gè)月內(nèi) 2.83±0.79 16.89±4.01 2.09±0.31 1～2個(gè)月 2.71±0.55 19.02±4.53 2.04±0.38 2～3個(gè)月 2.62±0.63 20.86±4.47 2.03±0.42

表2 抗凝治療臨床表現(xiàn)［n(%)］

3 討論

人工心臟瓣膜置換與生物心臟瓣膜置換相比較,使用壽命時(shí)間長(zhǎng),可以避免二次手術(shù),但是人工材料合成的心臟瓣膜作為異物進(jìn)入人體內(nèi),與人體組織生物相容性差,容易引起血小板的凝聚發(fā)生血栓,嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致半身癱瘓、失語(yǔ)甚至心力衰竭或猝死,對(duì)置換手術(shù)患者的預(yù)后極為不利。因此,心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,終身的抗凝治療是必不可少的［2］。

現(xiàn)在臨床常用的治療術(shù)后抗凝方法是患者口服華法林進(jìn)行治療。華法林具有基因多態(tài)性,影響不同患者給予不同劑量華法林的因素主要是受華法林的靶基因VKORC1和代謝酶細(xì)胞色素P4504F2的基因多態(tài)性影響［3］。大部分醫(yī)生在臨床確定華法林給藥劑量時(shí),選擇低強(qiáng)度給藥,有隨訪試驗(yàn)證明［4］,臨床低強(qiáng)度給藥的患者出血率低于常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療的患者,而血栓發(fā)生率并無(wú)顯著提高,認(rèn)為低強(qiáng)度的治療可以防止患者術(shù)后出血并不增加血栓發(fā)生率。對(duì)于特殊人群的抗凝治療應(yīng)當(dāng)考慮其特殊情況酌情增減。例如妊娠期婦女［5］,應(yīng)當(dāng)在生產(chǎn)前注射肝素配合口服華法林治療,且生產(chǎn)時(shí)建議采用剖宮產(chǎn)。兒童心臟瓣膜疾病患兒同樣不在少數(shù),考慮到兒童的生理特點(diǎn),有學(xué)者提出對(duì)年齡小的患兒應(yīng)當(dāng)加大抗凝藥物劑量,并配合使用抗血小板藥物［6］。老年患者常常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等疾病,但在術(shù)后治療中,給予低強(qiáng)度抗凝治療即可防止出血或血栓的形成［7］。

本研究對(duì)人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療效果進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)通過華法林的抗凝治療,患者的PT與INR逐漸恢復(fù)至正常范圍內(nèi),同時(shí)華法林給藥劑量降低,患者在術(shù)后有出血情況,但多為鼻衄或皮下、牙齦的輕微出血,并沒有大量血流不止的現(xiàn)象,而血栓的發(fā)生率極低。

綜上所述,術(shù)后采用華法林調(diào)整劑量治療,可以有效防止因人工機(jī)械材料刺激導(dǎo)致的出血、血栓情況的發(fā)生,提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量,有利于良好的預(yù)后。

［1］李東濤,張福維,何振波,等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療147例的臨床觀察.廣西醫(yī)學(xué),2013,35(9):1262-1263.

［2］田雪冰,戴彰.瓣膜置換術(shù)后抗凝指導(dǎo)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響.心血管病防治知識(shí),2015(6):114-116.

［3］You JH,Wong RS,Waye MM,et al.Warfarin dosing algorithm using clinical,demographic and pharmacogenetic data from Chinese patients.J Thromb Thrombolysis,2011,31(1):113-118.

［4］Haibo Z,Jinzhong L,Yan L,et al.Low-intensity international normalized ratio(INR) oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses.Cell Biochem Biophys,2012,62(1):147-151.

［5］范瑾,羅新,范煒,等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠期兩種抗凝方案療效Meta分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(12): 962-968.

［6］Thom KE,Hanslik A,Male C,et al.Anticoagulation in children undergoing cardiac surgery.Semin Thromb Hemost,2011,37(7): 826-833.

［7］楊平,張莉,劉達(dá)興,等.華法林抗凝治療老年心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(13):3568-3569.

Analysis of effect by anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement

PAN Qing-li,GAO Yan-χia,SONG Jun-gang,et al.Department of Cardiovascular Medicine,Henan Kaifeng City Second People’s Hospital,Kaifeng 475002,China

ObjectiveTo evaluate effect by warfarin anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement.MethodsA total of 176 patients receiving mechanical heart valve replacement were divided by different valve replacement types into aortic valve group(52 cases),bicuspid valve group(89 cases),and double valve group(35 cases).Analysis was made on warfarin dosage in postoperative 3 months,prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR) and clinical manifestations in patients.ResultsAfter operation,patients received decreasing dosage of warfarin,along with increased PT and stabilized INR.All three groups had extremely low incidence of thrombus(0,1.12%,0) after anticoagulant therapy.ConclusionImplement of anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement can effectively reduce incidences of hemorrhage and thrombus,and this method is helpful for prognosis in patients.

Mechanical heart valve replacement; Anticoagulant therapy; Warfarin; Prothrombin time; International normalized ratio

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.007

2016-09-02］

475002 河南省開封市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科