顏翼龍靚邱志龍梁培雄羅小中鄔江徐永清*

聯(lián)合入路多鋼板固定治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

顏翼1龍靚2邱志龍1梁培雄1羅小中1鄔江3徐永清3*

目的探討治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的入路選擇及鋼板固定方式。方法回顧性分析2010年1月～2015年12月采用聯(lián)合入路多鋼板固定治療32例 Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型 Pilon骨折并獲得隨訪的患者資料，其中骨折分類Rüedi-AllgowerⅡ18例，Ⅲ型14例。根據(jù)患者術(shù)前CT選擇前內(nèi)側(cè)+后外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)14例，改良前內(nèi)側(cè)入路+后外側(cè)入路手術(shù)15例，后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)入路手術(shù)3例。固定方式采用3.5mm有限接觸動(dòng)力加壓鋼板+腓骨解剖鋼板固定8例，3.5mm鎖定加壓鋼板+腓骨解剖鋼板固定10例，3.5mm鎖定加壓鋼板+橈骨遠(yuǎn)端 T板+腓骨解剖鋼板固定10例，一期外固定+二期多鋼板固定4例。手術(shù)方式分為急診手術(shù)和二期延遲手術(shù)。二期延遲手術(shù)時(shí)間為7～18天，平均10天。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedics Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足的主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能及疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況。結(jié)果32例患者手術(shù)時(shí)間120～180分鐘，平均150分鐘；術(shù)后3例患者前內(nèi)側(cè)切口發(fā)生皮膚壞死傷口延遲愈合，其中1例術(shù)后發(fā)生感染皮膚壞死后再次清創(chuàng)行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。其余切口愈合時(shí)間14～17天。32例患者例患者術(shù)后獲12～16個(gè)月（平均14個(gè)月）隨訪。末次隨訪時(shí)，骨折均愈合，愈合時(shí)間18～26周，平均20.3周；其中3例因高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差，原始骨折塊粉碎移位嚴(yán)重而發(fā)生延遲愈合，經(jīng)延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間后，分別于術(shù)后22、24、25周獲得骨性愈合；8例1年后踝關(guān)節(jié)X線片示創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，其中4例較長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯疼痛口服塞來昔布及雙醋瑞因后癥狀緩解。末次隨訪時(shí) AOFAS評(píng)分為50～93分，平均（78.15±2.31）分，VAS評(píng)分為0～6分，平均3.5分。優(yōu)良率為70%。結(jié)論治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折時(shí)，正確的入路選擇及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是影響Pilon骨折療效的關(guān)鍵因素，允許患者早期功能鍛煉，盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

Pilon骨折；聯(lián)合入路；骨折固定術(shù)；內(nèi)

Pilon骨折是當(dāng)距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)產(chǎn)生波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，75%～85%伴有腓骨骨折[1]。由于Pilon骨折常常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，骨折粉碎移位，在臨床上處理比較棘手。近來，Pilon骨折呈逐年上升的趨勢(shì)，如沒有得到及時(shí)而正確的處理將造成踝關(guān)節(jié)疼痛、傷口愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等并發(fā)癥嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)和治療方法及固定技術(shù)的進(jìn)步，使Pilon骨折的療效明顯提高。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折應(yīng)早期切開復(fù)位固定[2]。2010年1月～2015年12月，筆者對(duì)采用聯(lián)合入路多鋼板固定治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon的骨折患者進(jìn)行了隨訪分析，臨床效果較好，報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2015年12月，采用聯(lián)合入路多鋼板固定治療 Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型 Pilon骨折32例。男21例，女11例；年齡22～75歲，平均45.5歲；墜落傷10例，車禍傷15例，重物砸傷7例，其中骨折分類Rüedi-AllgowerⅡ型18例，Ⅲ型14例。閉合性骨折26例，開放性骨折6例；本組病例閉合性骨折軟組織分型為Tscherne-Oestern1～2度，開放性骨折軟組織分型為GustiloⅡ～ⅢA型[3]。

1.2 入院處理

閉合性骨折患者采取二期延遲手術(shù)治療入院后均行跟骨牽引，石膏外固定，抬高患肢，予七葉皂苷鈉、冷療等以脫水消腫，預(yù)防發(fā)生骨筋膜室綜合征。二期延遲手術(shù)時(shí)間為7～18天，平均10天。所有開放性損傷及發(fā)生骨筋膜室征風(fēng)險(xiǎn)較高的患者急診行清創(chuàng)減壓臨時(shí)外固定手術(shù)治療。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

本組32例患者術(shù)前均常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、斜位X線片，同時(shí)行踝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建，踝關(guān)節(jié)CT顯示所有患者均為累及脛骨遠(yuǎn)端干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面均有不同程度塌陷、移位，其中18例同時(shí)合并有腓骨骨折，骨折分類為Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型。術(shù)前常規(guī)使用血管多普勒檢查足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈。對(duì)于開放性損傷及發(fā)生骨筋膜室征風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無法探及血管搏動(dòng)，則急診行血管探查術(shù)。本組病例經(jīng)積極處理無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征。本組患者手術(shù)前30分鐘均給予頭孢類抗生素預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 麻醉及體位

腰硬聯(lián)合麻醉后前內(nèi)側(cè)或改良前內(nèi)側(cè)+后外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)者取半側(cè)臥漂浮體位，患側(cè)肢體在上。前內(nèi)側(cè)+直接外側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)入路手術(shù)者取仰臥位，患肢大腿中上段扎氣囊止血帶。

1.4.2 入路選擇

術(shù)前三維CT可提供骨折線的位置、皮質(zhì)骨折的位置和數(shù)量、關(guān)節(jié)面粉碎程度，以及壓縮和移位程度。適當(dāng)方位的CT掃描可幫助醫(yī)生確定最佳的手術(shù)切口和內(nèi)置物的位置[4]。在Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折入路選擇上，主要根據(jù)干骺端CT橫斷面。典型的Pilon骨折干骺端CT橫斷面主要包括前外側(cè)骨塊（Tillaux-Chaput骨折塊）、內(nèi)踝骨折塊（Wagstiff骨折塊）、及后外側(cè)骨折塊（Volkman骨折塊）及中央脛骨遠(yuǎn)端“沖床樣”骨折塊（Die-punch骨折塊）、腓骨。筆者根據(jù)橫斷面上述主要骨折塊來描繪骨折線，測(cè)量骨折角即骨折線與內(nèi)外踝軸線的夾角。根據(jù)CT平掃中各骨折塊的解剖關(guān)系和骨折線的走行，選擇手術(shù)入路和固定方式。如骨折角＞90°主要骨折骨折塊為內(nèi)踝或前內(nèi)側(cè)骨折塊，可選擇前內(nèi)側(cè)或改良前內(nèi)側(cè)入路，將鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)或前方；骨折角＜90°，主要骨折塊為后外側(cè)骨折塊（Volkman骨折塊）則取后外側(cè)入路，如骨折塊較大可用橈骨遠(yuǎn)端 T板固定骨折；如主要骨折骨折塊為前外側(cè)骨塊（Tillaux-Chaput骨折塊）則取前外側(cè)入路或改良前內(nèi)側(cè)入路；如主要骨折塊為“沖床樣”骨折塊（Die-punch骨折塊）改良前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)均可；如主要骨折塊為后內(nèi)側(cè)骨折塊則可行后內(nèi)側(cè)入路。

1.4.3 前內(nèi)側(cè)入路及改良前內(nèi)側(cè)入路+后外側(cè)入路

前內(nèi)側(cè)入路及改良前內(nèi)側(cè)入路+后外側(cè)入路是處理 Rü edi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折最常選用的手術(shù)入路，有學(xué)者認(rèn)為該聯(lián)合入路可解決Pilon骨折80%的入路選擇問題。筆者在選擇該聯(lián)合入路時(shí)通常使患者先取側(cè)臥漂浮體位先行后外側(cè)入路處理后方骨折塊，再仰臥位處理前方和內(nèi)側(cè)骨折塊。后外側(cè)入路為處理Pilon骨折后外側(cè)骨折塊（Volkman骨折塊）的關(guān)鍵手術(shù)入路，可同時(shí)處理 Volkman骨折塊和腓骨遠(yuǎn)端骨折，后外側(cè)入路切口位于腓骨后外側(cè)緣和跟腱之間，在手術(shù)過程中，需注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，切開皮膚筋膜后將腓骨肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，顯露腓骨遠(yuǎn)端骨折線，解剖復(fù)位腓骨，可將腓骨解剖鋼板置于腓骨后外側(cè)。然后將腓骨肌腱牽向外側(cè)，自腓骨肌腱與踇長(zhǎng)屈肌腱的間隙分離，保護(hù)腓動(dòng)脈，可顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊，復(fù)位骨折后可使用橈骨遠(yuǎn)端 T板固定，固定螺釘需選用短的單皮質(zhì)螺釘固定，以免阻礙后續(xù)前方骨折塊的復(fù)位。前內(nèi)側(cè)入路及改良前內(nèi)側(cè)入路主要用來處理脛骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊。改良前內(nèi)側(cè)入路可處理脛骨前方偏外的骨折塊甚至 Volkman骨折塊。切口起于踝關(guān)節(jié)近端13～15 cm，沿脛骨前側(cè)脊外側(cè)及脛骨前肌的內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端延伸直接拐向內(nèi)踝，改良前內(nèi)側(cè)入路則于踝關(guān)節(jié)中線稍外側(cè)弧形拐向內(nèi)踝下方 1 cm 左右，拐角弧度為100～110°。分離顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝和稍外側(cè)骨折塊，復(fù)位脛骨前內(nèi)側(cè)骨折塊后，根據(jù)骨折類型給予前內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板或加壓接骨板固定、脛骨前方可予鎖定或非鎖定L或T型鋼板固定，可同時(shí)加用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)拉力螺釘內(nèi)固定。在復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，應(yīng)遵守由外向內(nèi)、由后向前的順序復(fù)位，后方的 Volkman骨折塊是復(fù)位的關(guān)鍵，可作為Pilon骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位標(biāo)志。

1.4.4 后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)入路

在該聯(lián)合入路中，筆者一般先行前外側(cè)入路復(fù)位Chaput骨折塊。前外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)通常有下脛腓前韌帶附著，復(fù)位Chaput結(jié)節(jié)后可作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和其他骨折塊的復(fù)位參考標(biāo)志。該入路可同時(shí)固定前方Chaput骨折塊及腓骨遠(yuǎn)端骨折。患者取仰臥位，切口位于腓骨的前外側(cè)緣，在腓骨頂點(diǎn)轉(zhuǎn)彎，然后平行于跟骨頸向遠(yuǎn)處延伸。切口深處平面位于腓骨長(zhǎng)短伸肌和趾伸肌之間，牽開腓骨長(zhǎng)短伸肌和趾伸肌，注意保護(hù)腓深神經(jīng)及足背動(dòng)脈。顯露前方Chaput塊復(fù)位后可用拉力螺釘或 L型支撐鋼板固定，外側(cè)腓骨骨折復(fù)位后可用腓骨解剖鋼板固定。后內(nèi)側(cè)入路在治療Pilon骨折較少用到，該入路經(jīng)過血管神經(jīng)區(qū)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其它入路大，主要用在后內(nèi)側(cè)較大骨折塊其它入路難以復(fù)位和固定時(shí)選用。手術(shù)切口位于內(nèi)踝和跟腱之間，長(zhǎng)8～10cm，深層入路中可選擇在踇長(zhǎng)屈肌腱和脛后血管神經(jīng)束之間進(jìn)入，注意保護(hù)脛后血管神經(jīng)束。顯露脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折塊后可選用T型支撐鋼板固定。

1.4.5 干骺端植骨

Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型 Pilon骨折關(guān)節(jié)面的骨塊常常被壓入松軟的干骺端，進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建后常常造成干骺端骨缺損。近年來有報(bào)道顯示切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)需要首次植骨的比率為12%～73%，而使用外固定固定時(shí)需要植骨的比率為0%～48%[4]。筆者常規(guī)選用自體髂骨顆粒混合骨誘導(dǎo)rhBMP-2植骨，rhBMP-2是成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，具有誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞定向分化和增值的能力，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟。如自體髂骨數(shù)量不夠也可同時(shí)使用同種異體骨或人工骨。

1.4.6 閉合傷口

骨折固定后通過術(shù)中透視見干骺端塌陷區(qū)已頂起，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，嚴(yán)格止血后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條多條充分引流，在無張力下逐層關(guān)閉傷口，加壓包扎。

1.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉

住院期間，給予滴注頭孢類抗生素24小時(shí)，如局部皮膚血運(yùn)差，可延長(zhǎng)至48～72小時(shí)。抬高患肢，使用七葉皂苷鈉20mg/d幫助消腫，待傷口滲出減少后拔除引流條。術(shù)后第2天換藥后可囑患肢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3天常規(guī)使用艾瑞昔布或地佐辛進(jìn)行止痛，保持患者在無痛狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉。切口常規(guī)使用微波照射保持傷口干燥和促進(jìn)血液循環(huán)。通常在術(shù)后第2～3天復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。由于踝關(guān)節(jié)術(shù)后可早期功能鍛煉，一般不常規(guī)使用抗凝藥物，除非患者高齡合并多種內(nèi)科疾病，一般使用彈力襪即可。傷口愈合后功能鍛煉交由我院康復(fù)科進(jìn)行專業(yè)康復(fù)鍛煉。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)使用輔助支具嚴(yán)禁患肢完全負(fù)重，4～6個(gè)月后逐步過渡到完全負(fù)重狀態(tài)。

1.6 療效評(píng)估

對(duì)所有患者在術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、半年、1年，1年后每半年復(fù)查，隨訪時(shí)拍攝患踝關(guān)節(jié)正位，側(cè)位片，判斷骨折愈合情況及內(nèi)固定位置。同時(shí)進(jìn)行健康宣教幫助患者積極功能鍛煉，末次隨訪采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能及疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)時(shí)間120～180分鐘，平均150分鐘；術(shù)后3例患者前內(nèi)側(cè)切口發(fā)生皮膚壞死傷口延遲愈合，其中1例術(shù)后發(fā)生感染皮膚壞死后再次清創(chuàng)行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。其余切口愈合時(shí)間14～17天。32例患者例患者術(shù)后獲12～16個(gè)月（平均14個(gè)月）隨訪。末次隨訪時(shí)，骨折均愈合，愈合時(shí)間18～26周，平均20.3周；其中3例因高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差，原始骨折塊粉碎移位嚴(yán)重而發(fā)生延遲愈合，經(jīng)延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間后，分別于術(shù)后22、24、25周獲得骨性愈合；8例1年后踝關(guān)節(jié)X線片示創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，其中4例較長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯疼痛口服塞來昔布及雙醋瑞因后癥狀緩解。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分為50～93分，平均（78.15±2.31）分，VAS評(píng)分為0～6分，平均3.5分，優(yōu)良率為70%。

典型病例：患者男，49歲，高處墜落傷致左脛骨遠(yuǎn)端Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折。

圖1 術(shù)前體位像

圖2，3 術(shù)前左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖4，5 術(shù)前左踝關(guān)節(jié)三維CT

圖6 術(shù)前CT冠狀面

圖7，8 術(shù)后復(fù)查見骨折位置良好，鋼板固定牢靠

3 討論

3.1 CT檢查對(duì)Pilon骨折手術(shù)入路選擇及內(nèi)固定放置位置的重要意義

發(fā)生Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折后，解剖結(jié)構(gòu)常常有較大變化。對(duì)于Pilon骨折術(shù)前常規(guī)CT檢查是目前的共識(shí)。CT掃描可提供骨折形態(tài)的信息，尤其是骨折線的位置、皮質(zhì)骨折的位置和數(shù)量、關(guān)節(jié)粉碎程度，以及壓縮和移位程度。對(duì)于一期外固定二期延遲內(nèi)固定手術(shù)治療患者，因韌帶整復(fù)改善了骨折塊對(duì)線，重新恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)度后查CT可提供更有價(jià)值的信息。在CT橫斷面上，可發(fā)現(xiàn)平片上遺漏的損傷，如Chaput骨折塊撕脫、冠狀面和矢狀面的劈裂、下脛腓分離、腓骨冠狀面或矢狀面上的骨折以及距骨穹窿的固定損傷。Tornetta等[4]發(fā)現(xiàn)CT掃描能為82%的病例提供更多隱蔽信息，能改良64%的需要手術(shù)固定的Pilon骨折患者的手術(shù)方案。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：Rüedi-AllgowerⅠ型及移位較輕的Rüedi-AllgowerⅡ型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重，移位不明顯，可通過韌帶整復(fù)進(jìn)行骨折塊的復(fù)位，是使用鎖定鋼板微創(chuàng)治療的最佳適應(yīng)癥。牽引復(fù)位后通過脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口插入鎖定鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折，主要根據(jù)干骺端CT橫斷面顯示的主要骨折塊大小及形態(tài)及根據(jù)主要骨折塊骨折線測(cè)量骨折角，選擇手術(shù)入路和固定方式。

3.2 嚴(yán)重粉碎Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)及一期關(guān)節(jié)融合的爭(zhēng)議

通常開放性及伴發(fā)嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷或發(fā)生骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)較高的患者需急診手術(shù)治療。對(duì)閉合性Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前充滿爭(zhēng)議。閉合性Pilon骨折的治療，沒有明確的手術(shù)時(shí)機(jī)。骨折后肢體腫脹是影響手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素[5]。骨折后早期的腫脹主要由于骨折水腫和肢體短縮引起。8～12小時(shí)以后，腫脹主要由間質(zhì)引起。因此一些學(xué)者認(rèn)為急診手術(shù)并發(fā)癥少，延期手術(shù)并發(fā)癥則增高。另外一些學(xué)者則認(rèn)為皮膚軟組織條件是急診手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，如皮紋消失、骨折水泡發(fā)生，以及腫脹不能觸及骨性標(biāo)志[2]。一般Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折合并軟組織損傷的概率很高，如何判斷手術(shù)時(shí)機(jī)？筆者的經(jīng)驗(yàn)是：如果采用經(jīng)皮微創(chuàng)治療則手術(shù)時(shí)機(jī)不是影響療效的關(guān)鍵因素，如果行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，則可根據(jù)骨折后水泡的性質(zhì)判斷。通常Pilon骨折后出現(xiàn)的水泡分兩種：充滿澄清液體的水泡和充滿血性液體的水泡。前者表示表皮和真皮部分分離，后者則表示完全分離。如果是第一種水泡理論上可急診手術(shù)治療，但軟組織損傷的表現(xiàn)常常具有滯后性，筆者處理還是很謹(jǐn)慎，寧可稍晚幾天通過藥物和物理消腫后在5～7天左右再行手術(shù)治療；如果出現(xiàn)第2種水泡通常選擇在9～18天后，待水泡完成上皮化過程再行手術(shù)治療。由于Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折骨折塊呈粉碎狀，很難獲得解剖復(fù)位，且固定不可靠，很快發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者術(shù)后功能極差。因此有學(xué)者提出對(duì)關(guān)節(jié)面粉碎的Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)[6]。他們認(rèn)為一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)：傷口并發(fā)癥降到了最低；避免了追求關(guān)節(jié)面復(fù)位而導(dǎo)致常見并發(fā)癥，如軟骨面剝離、踝關(guān)節(jié)過度瘢痕和僵硬；患者只需要一次手術(shù)和康復(fù)過程，減輕了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。對(duì)于一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，筆者持保留意見。如患者年齡較輕，身體健康，仍然爭(zhēng)取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如最終出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其它治療難以緩解，則考慮二期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但患者年齡較大，合并多種內(nèi)科疾病，難以耐受多次手術(shù)，征得患者及家屬同意后可一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.3 Pilon骨折術(shù)后常見并發(fā)癥及規(guī)避措施

①皮膚壞死。Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是皮膚壞死，其中大多數(shù)是表皮壞死。由于脛骨遠(yuǎn)端為"皮包骨"，局部血運(yùn)天然較其它部位差。前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路又會(huì)切斷來自腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈支配皮膚血供的穿支動(dòng)脈。導(dǎo)致皮膚血運(yùn)進(jìn)一步破壞。因此需要把握合適時(shí)機(jī)，有限顯露，薄型內(nèi)置物和熟練的手術(shù)技術(shù)。如果是表皮壞死可通過抗生素，加強(qiáng)傷口局部護(hù)理，推遲踝關(guān)節(jié)活動(dòng)得到妥善處理。如果深部感染，則需要按骨髓炎處理原則處理。②內(nèi)固定失效。無論是使用鋼板還是外固定，最常見的固定失敗是關(guān)節(jié)面骨折愈合后干骺端不愈合。主要是由于取出內(nèi)固定或內(nèi)側(cè)鋼板斷裂后，脛骨塌陷內(nèi)翻，由于沒有支撐物則很快由骨不愈合轉(zhuǎn)為畸形愈合，導(dǎo)致脛骨內(nèi)翻畸形。對(duì)于這種并發(fā)癥，需要早期認(rèn)識(shí)和治療，如到畸形愈合階段，則效果極差。③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折由于骨折粉碎移位明顯，無論術(shù)者怎樣去努力的解剖復(fù)位，距骨和脛骨關(guān)節(jié)軟骨損傷都無法避免。早期可通過服藥塞來昔布等藥物和改變運(yùn)動(dòng)方式而緩解。而終末期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎只能通過全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)解決。④缺血壞死。Pilon骨折可能引起缺血壞死，表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的結(jié)構(gòu)塌陷、無炎癥標(biāo)志物、骨組織活檢也無感染跡象。早期處理包括密切關(guān)注感染進(jìn)程、絕對(duì)禁止負(fù)重、及時(shí)評(píng)估血管重建情況。如出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎則可行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

從Rüedi第一次報(bào)告Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)至今，Pilon骨折對(duì)骨科醫(yī)生來講仍然極具挑戰(zhàn)。隨著生物學(xué)固定的進(jìn)步以及對(duì)軟組織和關(guān)軟骨生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，及CT在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，可以幫助選擇合適的手術(shù)入路和放置內(nèi)固定位置。本研究采用聯(lián)合入路多鋼板固定治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，臨床療效滿意，值得臨床應(yīng)用。

[1]李鯤，李靜，張坤，等.前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Rü edi-AllgowerⅢ型Pilon骨折[J].中華骨科雜志，2015，7（35）: 714-718．

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[5]錢長(zhǎng)勝，張光明，郁斌.延遲切開復(fù)位三柱固定治療復(fù)雜脛骨Pil on骨折的臨床療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，8（12）:54-59.

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Combined approach of the internal fixation plates in Rüedi-AllgowerPilon fractures

Yan Yi1,Long Liang2,Qiu Zhilong1,et al.
1 Department of Orthopaedic;2 Department of Clinical Pharmacy, Xiangtan Central Hospital,Xiangtan Hunan,411100;3 Orthopaedic Center of Kunming General Hospital,Chengdu Military Region,Kunming Yunan,650032,China

Objective TostudythechoiceofapproachandthementhedofPlatefixedfortreatmentofRüedi-AllgowerⅡ,ⅢPilon fractures.Methods FromJan 2010 to Dec 2015,data of32 patientsof Rüedi-AllgowerⅡ,Ⅲpilonfractures treated bythe the internal fixationplatesthrough combined approach wereretrospectively analyzed.The treatment of Rüedi-AllgowerⅡ,ⅢPilon fractures through anterior and posterior approach have 14 cases;improved anterior and posterior approach 15 cases;posteromedial and anterolateral approach 3cases.The fixed way through 3.5mm LC-DCP and fibular anatomical plate have 8 cases;3.5mm LCP and fibular anatomical plate 10cases.3.5mm LCP and fibular anatomical plate and distal radius T-plate10cases.Surgicalprocedure isdividedinto emergencysurgeryanddelayed surgery.patientsunderwentsurgery about 7 to 18d(average,10d)after injury.The clinical results were evaluated by the American Orthopaedics Foot and Ankle Society(AOFAS)and visual analogue scale(VAS).Results The average operation duration was 150 min(range, 120 to 180 min).After surgery,3 patients had delayed healing.one case occured skin necrosis was headed by debride and anteriolateral thigh perforator flap.wound healing time of the rest cases were 12 to 14 d.All the patients were followed up for 12 to 16 months(average,14 months)Bone union was obtained in all patients,and the bone union time ranged from 18 to 26 weeks(average,20.3 weeks.)3 patients due to advanced age and poor nutritional status and severe lumps displacement fracture had delayed healing.And these 3 patients finally acquired bone union by prolonging the time of weightbearing activity.The bone union time was 22,24,25weeks.There was no varusor valgus malunion.X-ray showed 8 patients suffered from traumatic arthritis.4 cases suffered from ankle pain after walking for a long distance suffered from ankle significant pain got better by using celecoxib and diacerein drugs.No deep infection occurred. The AOFAS score were 50 to 93 points(average,78.15±2.31point),TheaverageVASpainscorewas0to6points(average,3.5point),Thegoodratewas70%.Conclusion The right choice of approach and stable fixation were the key factors for treatment of Rüedi-AllgowerⅡ,Ⅲ Pilon fractures,allow patients with early functional exercise,and to restore the ankle function as soon as possible.

Pilon fractures;Combined approach;Internal fixation;Inside

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.13

swgk2016-04-00063

顏翼（1983-）男，碩士，主治醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科、足踝外科、修復(fù)與重建外科。

2016-03-31）

湘潭市中心醫(yī)院1骨科；2臨床藥學(xué)，湖南湘潭411100；3成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院全軍骨科中心，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南昆明650032

*[通訊作者]徐永清，男，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、顯微外科，修復(fù)與重建外科研究。