鄭季南 洪慶南 方鈞 王森林 李達(dá)

全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的臨床研究

鄭季南 洪慶南 方鈞 王森林 李達(dá)

目的探討應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty,THA）治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后療效。方法回顧性分析自2007年1月～2012年12月應(yīng)用THA治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗22例，男17例，女5例，年齡25～60歲，平均（48±7.0）歲。內(nèi)固定失敗表現(xiàn)：螺釘取出后股骨頭壞死10例，股骨頭壞死并螺釘松動(dòng)、斷裂7例，術(shù)后骨折不愈合3例，骨折不愈合并股骨頭壞死2例。內(nèi)固定術(shù)后至行THA時(shí)間10個(gè)月～9年，平均32.5個(gè)月?；颊呔捎蒙镄凸潭袤w，其中18例選擇近端固定的股骨假體柄，4例選擇髓腔匹配的假體柄。采用Harris評分比較患者術(shù)前及隨訪時(shí)的患髖功能。結(jié)果 本組隨訪24～60個(gè)月，平均32.2個(gè)月。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分28～50分，平均（35±4.0）分。術(shù)后末次隨訪評分為84～97分，平均（89±5.0）分，其中優(yōu)12例，良9例，中1例，差0例，優(yōu)良率為95.4%。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后行THA能有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，是一種有效的挽救性手術(shù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頸骨折；內(nèi)固定器；治療失敗

股骨頸骨折是臨床常見骨折，老年人骨折后行一期髖關(guān)節(jié)置換的效果已為臨床醫(yī)生肯定。而青壯年股骨頸骨折，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定依然是首選治療方式[1-3]，但由于骨折常由較大暴力引起，股骨頭的血供遭受破壞，加上術(shù)時(shí)復(fù)位、內(nèi)固定技術(shù)等，仍然會(huì)出現(xiàn)空心釘內(nèi)固定失敗的并發(fā)癥[4]。有報(bào)道術(shù)后發(fā)生缺血性壞死占17.2%～47.2%，骨不連占18.9%[5,6]。如果不采取積極治療措施容易導(dǎo)致髖部疼痛、畸形和活動(dòng)受限，影響患者的生活質(zhì)量。隨著全髖關(guān)節(jié)置換（THA）日益發(fā)展，已為股骨頸骨折內(nèi)固定治療失敗提供一種有效的補(bǔ)救措施[7]。我科從2007年1月～2012年12月應(yīng)用THA治療的股骨頸骨折內(nèi)固定失敗患者22例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女5例；年齡25～60歲，平均（48±7.0）歲。內(nèi)固定術(shù)后至行THA時(shí)間10個(gè)月～9年，平均32.5個(gè)月。內(nèi)固定失敗表現(xiàn)：螺釘取出后股骨頭壞死10例，股骨頭壞死并螺釘松動(dòng)、斷裂7例，術(shù)后骨折不愈合3例，骨折不愈合并股骨頭壞死2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均有髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮畸形、行走不能等，沒有內(nèi)科并存疾病，術(shù)前主要測量患肢短縮程度和評估局部軟組織條件，查血沉、CRP，血管超聲檢查，判斷有無深靜脈血栓形成，攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片、患側(cè)股骨全長片及髖關(guān)節(jié)CT掃描三維重建，評估局部骨質(zhì)條件及骨缺損情況，選擇合適假體。術(shù)前半小時(shí)靜滴一次抗生素。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，作后外側(cè)切口入路。螺釘未取的病人先在原切口處切開取出，釘?shù)乐車能浗M織送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，清理周圍的炎性和瘢痕組織。延長切口顯露，切斷外旋肌群顯露髖關(guān)節(jié)，將股骨頭脫位后在股骨矩1～1.5cm鋸斷股骨頸，取出股骨頭，切除增生關(guān)節(jié)囊及疤痕組織，清理髖臼周圍骨痂顯露髖臼，根據(jù)髖臼情況進(jìn)行磨銼。所有患者均使用生物型固定假體，將臼杯置于外展35～45°、前傾15～20°，顯露股骨頸截骨面擴(kuò)髓，髓腔準(zhǔn)備完畢后置入股骨柄試模及頭頸試模并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及肢體長度，并根據(jù)術(shù)前測量短縮長度及術(shù)中松緊度調(diào)整頸長。調(diào)整滿意后取出試模，安裝假體，選擇近端固定股骨柄17例，髓腔匹配柄5例。稀碘伏、生理鹽水沖洗，縫合短外旋肌群，放置引流管后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后將患髖置于外展中立位，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜滴二次抗生素預(yù)防感染，常規(guī)予利筏沙班或低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，術(shù)后即刻開始主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)、伸膝鍛煉，術(shù)后除1例4周后助行器輔助下行走，其余在術(shù)后7天開始行走。

1.5 療效評定和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨訪采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris評分評定療效。數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，手術(shù)前后Harris評分采用 檢驗(yàn)分析，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪24～60個(gè)月，平均32.2個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均一期愈合。1例術(shù)中安放股骨柄假體時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)端劈裂，即行股骨鋼絲捆扎固定。無感染并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3天復(fù)查X線片了解假體情況，此后定期攝片復(fù)查。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，得分為28～50分，平均（35±4.0）分。術(shù)后末次隨訪評分為84～97分，平均（89±5.0）分，其中優(yōu)12例，良9例，中1例，差0例，優(yōu)良率為95.4%。術(shù)后評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

3 討論

青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定治療已是臨床上常用的治療方法，療效肯定。但文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頸骨折采取內(nèi)固定，術(shù)后失敗率為33%，再手術(shù)率為46.6%[8]，其原因主要是骨折不愈合和股骨頭缺血壞死。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的因素有多方面，主要是骨折移位引起股骨頭血供破壞、術(shù)時(shí)骨折復(fù)位不良等[6]。股骨頭的血供主要受股骨頸基底動(dòng)脈供應(yīng)，股骨頭圓韌帶及骨髓內(nèi)供血極少，一旦骨折，股骨頭的血供就會(huì)受到影響。骨折移位越明顯，血供破壞越嚴(yán)重，血供修復(fù)困難。因此即使進(jìn)行了骨折解剖復(fù)位和牢固內(nèi)固定，仍不能避免股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。另外，骨折愈合后也可能會(huì)由于傷后已出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，逐漸加重關(guān)節(jié)面塌陷，而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎?；俭y疼痛、肢體短縮極大影響其功能及生活質(zhì)量。因此，內(nèi)固定失敗后為達(dá)到患者能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，臨床上對內(nèi)固定失敗后的患者多采用髖關(guān)節(jié)置換治療[5,6]，對一些術(shù)后骨不連、早期頭壞死患者也可采用不同方法進(jìn)行保頭治療。本組因術(shù)后股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，多屬股骨頭壞死 FicatⅢ、Ⅳ期，主要是青壯年患者，生活要求高，要求手術(shù)迫切。復(fù)習(xí) X片以前骨折屬 GardenⅢ型10例、Ⅳ型12例，骨折移位明顯，術(shù)后容易失敗，有的中空釘固定后骨折仍對位欠理想，有的螺釘在股骨頭內(nèi)位置不合理，達(dá)不到加壓固定目的；有的病人是術(shù)后骨折尚未愈合過早負(fù)重行走，螺釘在股骨頭內(nèi)松動(dòng)退出或切割股骨頭、疲勞斷裂；另外有的是內(nèi)固定取出后逐漸出現(xiàn)頭壞死。由于患者心理因素和經(jīng)濟(jì)原因，從發(fā)生股骨頭壞死至行二期關(guān)節(jié)置換時(shí)間各不相同，只有髖部疼痛嚴(yán)重、不能行走才來就診。因此術(shù)前的Harris評分均較低，平均（35±4.0）分。而施行髖關(guān)節(jié)置換后患者Harris評分平均提高到（89±5.0）分，優(yōu)良率達(dá) 95.4%。因此，對于股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的患者行THA，能夠有效解除疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后行THA術(shù)同初次關(guān)節(jié)置換術(shù)相似，但難度較初次THA大，主要是因?yàn)榫植坑惺中g(shù)史和存在內(nèi)固定物，部分還斷釘，肢體縮短，骨缺損，骨折處的骨痂等。使得術(shù)中需要擴(kuò)大創(chuàng)口取出內(nèi)固定物，切除骨痂、瘢痕組織，松解攣縮的軟組織，本組有1例螺釘脫出長期磨擦刺激，局部形成滑囊炎，取出螺釘后，對釘?shù)兰爸車鷱氐浊宄逑春蟛疟┞蛾P(guān)節(jié)。因此手術(shù)時(shí)間明顯延長，出血多，同時(shí)長期廢用導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松，髖臼磨損造成髖臼側(cè)骨缺損，在準(zhǔn)備髖臼和股骨髓腔時(shí)容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，文獻(xiàn)報(bào)道挽救性THA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在11.8%，主要是假體周圍骨折和脫位[7]。為了使假體得到即刻穩(wěn)定性，術(shù)中應(yīng)按正確位置安放假體，必要時(shí)髖臼要植骨加蓋，選擇大直徑球頭，外旋肌群要縫合重建。本組有1例術(shù)中股骨柄遠(yuǎn)端劈裂，即作另一切口用三道鋼絲捆扎固定，透視見骨折對位好，假體穩(wěn)定，有1例年輕患者，髖臼外上方被裸露釘磨缺損，術(shù)時(shí)考慮臼杯覆蓋不足，將取下的頭頸修整后用2枚松釘固定，術(shù)后復(fù)查愈合良好。由于術(shù)中廣泛暴露，操作時(shí)間延長、術(shù)中、術(shù)后出血顯著增加，預(yù)防置換后感染也相當(dāng)重要。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率和 C-反應(yīng)蛋白要在正常水平，圍手術(shù)期使用抗菌素，術(shù)中對原釘?shù)酪獜氐浊鍎?chuàng)、沖洗。術(shù)中要仔細(xì)止血，有效引流，考慮到隱性出血，術(shù)后輸血和營養(yǎng)支持也有利病情恢復(fù)。因本組病例數(shù)較少，術(shù)后未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

THA現(xiàn)大多采用生物型固定假體。股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的患者行THA髖臼假體選用生物型固定能夠也取得滿意的效果[9]。股骨頸骨折病人髖臼骨量相對一般髖關(guān)節(jié)疾病的病人要好，髖臼包容好，骨長入快。本組病例全部選用生物型固定假體，臼杯以螺釘加強(qiáng)固定，術(shù)后隨訪均滿意。但是對于股骨側(cè)假體的選擇仍存爭議。有人認(rèn)為年齡偏大，病史較長，術(shù)前股骨近端骨質(zhì)疏松，選用骨水泥的股骨假體柄較安全。也有人為了預(yù)防感染采用帶抗生素骨水泥股骨假體。本組患者采用非骨水泥假體股骨柄，是考慮到空心螺釘固定取出后僅在粗隆部皮質(zhì)留有空腔，股骨近端皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨完好，青壯年骨質(zhì)條件能為非骨水泥柄提供穩(wěn)定，也便于以后翻修，本組有近端固定的，也有髓腔解剖匹配，術(shù)后都能獲得了滿意的療效。對于術(shù)前存在肢體短縮的患者，要做到雙下肢平衡術(shù)時(shí)要按標(biāo)準(zhǔn)截骨、再根據(jù)髖臼磨銼深度、短縮長短，調(diào)整假體頸長度，必要時(shí)行軟組織松解，而術(shù)中X線透視則是必需的。術(shù)者體會(huì)青壯年病人要力求雙下肢等長，病人可接受的不均衡一般相差在10mm以內(nèi)，差異部分術(shù)后可墊高鞋墊調(diào)整糾正，增加患者滿意度[10]，只要髖關(guān)節(jié)功能重建，疼痛解除，仍然能取得良好效果。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.20

swgk2015-06-00123

鄭季南（1964-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-06-20)

解放軍第180醫(yī)院骨科，福建泉州362000