雷滋華，阮富炎，王金康，倪漢章，梁建生，顧覺(jué)煒，安宏建.福建省建甌市立醫(yī)院外科，建甌 35300；.福建省建甌市立醫(yī)院外科，建甌 35300

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

雷滋華1，阮富炎1，王金康1，倪漢章1，梁建生1，顧覺(jué)煒2，安宏建2
1.福建省建甌市立醫(yī)院外1科，建甌 353100；2.福建省建甌市立醫(yī)院外2科，建甌 353100

目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（early enteral nutrition support，EEN）在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）治療中的應(yīng)用。方法回顧性分析2014年1月—2016年6月76例AP患者應(yīng)用EEN的臨床資料，記錄EEN開(kāi)始時(shí)機(jī)、建立途徑及耐受情況，統(tǒng)計(jì)EN相關(guān)吸入性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間和預(yù)后。結(jié)果本組輕、中和重度AP分別為5、24和47例。EEN在入院后48 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用25例、48～72 h內(nèi)51例。EEN經(jīng)鼻空腸管途徑46例（NJ組）、經(jīng)鼻胃管途徑30例（NG組）。10例出現(xiàn)不耐受情況，2例發(fā)生吸入性肺炎。住院時(shí)間為14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。NJ組和NG組在耐受性、吸入性肺炎、住院時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論中、重度急性胰腺炎患者實(shí)施EEN有助于改善預(yù)后；應(yīng)綜合考慮開(kāi)始時(shí)間、患者胃腸道功能等因素以選擇經(jīng)鼻空腸管或經(jīng)鼻胃管途徑建立EEN。

急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；鼻胃/空腸管

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥，大多數(shù)病情呈自限性，但約1/3患者病情兇險(xiǎn)，總體病死率5%～10%[1]。近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition support，EN）被證實(shí)是AP尤其是中、重度AP綜合治療的重要環(huán)節(jié)之一[2]。對(duì)于中、重度AP，在入院后48～72 h內(nèi)盡早實(shí)施EN，可有效降低并發(fā)癥、縮短ICU住院時(shí)間、減少死亡率[3]。然而，關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（early enteral nutrition support，EEN）建立途徑的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。早年為經(jīng)鼻胃管（nasogastric tube，NG）途徑喂養(yǎng)與“胰腺休息療法”相悖，不利于胰腺外分泌功能“減少或靜止”，同時(shí)增加腹脹、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。近來(lái)有研究表明，NG途徑與經(jīng)鼻空腸管（nasojejunal tube，NJ）途徑喂養(yǎng)可能具有相似的耐受性和安全性，且NG途徑操作難度小，成為歐美國(guó)家推薦的首選方式[4-5]。本研究旨在評(píng)價(jià)NG和NJ途徑建立EEN的臨床體會(huì)，并對(duì)比兩者的耐受性、并發(fā)癥和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年6月福建省建甌市立醫(yī)院給予EN的AP患者76例，所有患者符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男性44例，女性32例，年齡24～65歲，平均（48.7±15.6）歲；病因?qū)倌懺葱?8例、高脂血癥性23例、酒精性12例、暴飲暴食10例、特發(fā)性3例。按2012年亞特蘭大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，屬輕、中和重度AP分別為5、24和47例。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分6～18分，平均（13.6±5.8）分。

1.2 治療與EN應(yīng)用時(shí)機(jī)及途徑

按診治指南在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行保守治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、早期液體復(fù)蘇、抑制胰腺外分泌、應(yīng)用胰酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸、預(yù)防性使用抗生素、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、對(duì)癥支持及中醫(yī)中藥等治療[1]。

EN時(shí)機(jī)及途徑：患者一般狀況不平穩(wěn)時(shí)先予腸外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)初步復(fù)蘇，待血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且排除腸梗阻、消化道出血、腸瘺和腸麻痹等并發(fā)癥后，根據(jù)患者胃腸功能狀況決定是否行EN。對(duì)于胃腸功能部分恢復(fù)或恢復(fù)較好者在入院48～72 h內(nèi)實(shí)施EN，如胃腸功能較好首選NG途徑，胃腸動(dòng)力部分恢復(fù)選擇NJ途徑。NJ途徑經(jīng)盲視下或X線(xiàn)輔助下放置鼻空腸管（復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，荷蘭希惠公司）。NJ組（n=46）和NG組（n=30）在性別、年齡、病因、AP嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分和EN開(kāi)始時(shí)機(jī)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)注意的是，EN通道建立后要先給予5%葡萄糖生理鹽水注射液500 mL緩慢輸注，如無(wú)不適則第2天開(kāi)始更換短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，以10 mL/h輸注速度逐漸過(guò)渡至100 mL/h，每天逐漸增加劑量和速度。約1周時(shí)，如患者耐受良好并達(dá)到2 000 mL/d全量，則逐漸更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。輸注過(guò)程中注意適當(dāng)加溫，嚴(yán)格遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加濃度”的原則。

1.3 EN耐受性評(píng)估及觀察指標(biāo)

EN喂養(yǎng)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀、腹部體征，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和誤吸等不良反應(yīng)；定期抽吸胃腸減壓管，了解有無(wú)胃潴留和反流。如EN過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等癥狀，不論EN是否能繼續(xù)均判定為不耐受。當(dāng)出現(xiàn)腸道出血、機(jī)械性腸梗阻和腹痛腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化、膀胱壓＞2.7 kPa等情況時(shí)，立即中止EN并予以相應(yīng)處理。

觀察指標(biāo)包括EEN開(kāi)始時(shí)機(jī)、喂養(yǎng)途徑、耐受性、EN相關(guān)并發(fā)癥、住院時(shí)間和預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

患者入院后48 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用EEN 25例、48～72 h應(yīng)用EEN 51例。10例出現(xiàn)不耐受情況，2例發(fā)生吸入性肺炎。住院時(shí)間14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。

NJ組和NG組不耐受分別為13.0%（6/46）和13.3%（4/30），發(fā)生吸入性肺炎分別為2.2%（1/46）和3.3%（1/30），住院時(shí)間分別為（29.2±7.6）d和（27.6± 6.8）d，治愈率分別為93.5%（43/46）和93.3%（28/30），病死率分別為6.5%（3/46）和6.7%（2/30）。2組在耐受性、吸入性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間、治愈率和病死率分別方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

3 討論

包括EN和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的營(yíng)養(yǎng)支持能為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良、維持機(jī)體免疫和生理功能，還能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的耐受力，有助于患者快速康復(fù)，在AP治療中起重要作用。AP時(shí)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。輕癥AP，短期禁食后即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，通常不需EN或PN；中、重度AP通常先實(shí)施PN，待胃腸道功能恢復(fù)后盡早過(guò)渡到EN[6]。本組接受EN的AP患者中，輕、中和重度AP分別占6.6%、31.6%和61.8%，中重度占93.4%，營(yíng)養(yǎng)支持EN以中重度AP患者為主。

關(guān)于AP實(shí)施EN時(shí)機(jī)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在機(jī)體可耐受且不增加并發(fā)癥的情況下，宜盡可能早地開(kāi)始。如有學(xué)者建議在AP患者入院后24 h或48 h內(nèi)開(kāi)始EEN，以縮短全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間，減少急性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和腸源性感染發(fā)生率。但有報(bào)道顯示，入院后72 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施EEN對(duì)降低并發(fā)癥、縮短ICU住院時(shí)間和減少死亡率具有同樣的治療價(jià)值[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為，重度AP應(yīng)在入院3～7 d或10 d內(nèi)開(kāi)始EEN相對(duì)合適。目前最為普遍觀點(diǎn)是，相對(duì)合適的開(kāi)始時(shí)機(jī)為入院后72 h內(nèi)。本組經(jīng)初步復(fù)蘇治療使生命體征基本平穩(wěn)和胃腸功能部分恢復(fù)，適合入院后48 h內(nèi)實(shí)施EEN的患者僅占32.9%，約67.1%在入院48～72 h開(kāi)始EEN。筆者認(rèn)為，不應(yīng)過(guò)分限制和強(qiáng)調(diào)EEN開(kāi)始時(shí)間，而重點(diǎn)考慮患者的耐受性；應(yīng)在患者經(jīng)初步復(fù)蘇，臨床癥狀穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境平衡和胃腸功能有所恢復(fù)之后考慮開(kāi)始EEN為宜。如過(guò)于注重時(shí)間而忽視胃腸道功能情況，勢(shì)必加重胃腸道負(fù)擔(dān)，增加不耐受EN的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持NJ組和NG組療效比較Tab.1 Comparison of clinical effects between NJ group and NG group

臨床上EN可經(jīng)NG或NJ途徑實(shí)施。NJ的優(yōu)點(diǎn)是可將喂養(yǎng)管送至Tritz韌帶以遠(yuǎn)20 cm的近端空腸，理論上發(fā)生反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)小，且對(duì)胰腺外分泌的刺激小，與“胰腺休息療法”理論相符；不足之處在于盲視下放置成功率低或放置不到位，需借助內(nèi)鏡或X線(xiàn)引導(dǎo)操作。NG的優(yōu)點(diǎn)是易放置、操作簡(jiǎn)便；不足之處在于與“胰腺休息療法”理論相悖，有加重刺激胰腺外分泌功能的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能較高。但近年國(guó)外不少研究表明，NG并未增加AP患者的不耐受，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也未增高[9-10]。本組NJ和NG在耐受性、吸入性肺炎、住院時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者具有相似的耐受性和安全性。筆者認(rèn)為，影響EN耐受性的因素較多，除喂養(yǎng)途徑，還包括EN開(kāi)始時(shí)機(jī)、制劑種類(lèi)、濃度、溫度和輸注速度，甚至還包括輸注時(shí)患者的體位。臨床上，我們更多是通過(guò)綜合評(píng)估患者胃腸功能狀況來(lái)選擇NJ或NG，對(duì)胃腸功能恢復(fù)較好者首選NG，而胃腸功能雖有部分恢復(fù)但發(fā)生反流、胃潴留風(fēng)險(xiǎn)較高者則選擇NJ。不管選擇NG還是NJ，喂養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加濃度”的營(yíng)養(yǎng)液輸注原則和如下注意事項(xiàng)，即輸注過(guò)程中適當(dāng)加溫，患者床頭抬高30°～45°，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)無(wú)胃潴留和反流現(xiàn)象。對(duì)可能存在消化道出血、機(jī)械性腸梗阻和腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)中止EN，并采取相應(yīng)干預(yù)措施。

可見(jiàn)，中重度急性胰腺炎患者實(shí)施EEN有助于改善預(yù)后，臨床上選擇NG或NJ途徑實(shí)施EN，應(yīng)綜合考慮開(kāi)始時(shí)間、患者胃腸道功能狀況等因素來(lái)決定。

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Application of early enteral nutrition support in treatment of acute pancreatitis

LEI Zihua1，RUAN Fuyan1，WANG Jinkang1，NI Hanzhang1，LIANG Jiansheng1，GU Juewei2，AN Hongjian2
1.Department of Surgery Ward 1，F(xiàn)ujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China；2.Department of Surgery Ward 2，F(xiàn)ujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China

ObjectiveTo investigate the application of early enteral nutrition support（EEN）in the treatment of acute pancreatitis（AP）.MethodsThe clinical data of 76 patients with AP undergoing EEN between January 2014 and June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The timing of EEN commencement，the feeding way and the tolerance status were recorded.The incidence of EEN-related inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis were observed.ResultsThere were 5 cases of mild AP，24 cases of moderate AP and 47 cases of severe AP. EEN commenced within 48 h after admission in 25 patients，and 48 to 72 h after admission in 51 patients.EEN was done through nasojejunal tube in 46 patients（NJ group），and through nasogastric tube in 30 patients（NG group）.Intolerance to EEN occurred in 10 patients.Inhalation pneumonia took place in 2 patients.The length of hospital stay was 14 to 35 d，with an average of（28.5±7.5）d.Seventy-one patients were cured，while 5 died.There was no significant difference in tolerance，inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis between NJ group and NG group（P＞0.05）.ConclusionEEN is helpful to improve the prognosis of patients with moderate and severe acute pancreatitis.Clinical factors such as timing of feeding commencement and gastrointestinal function should be considered for EEN feeding through nasojejunal or nasogastric tube.

Acute pancreatitis；Early enteral nutrition support；Nasogastric/nasojejunal tube

R657.5+1

A

2095-378X（2016）04-0245-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.006

2016-08-10）

雷滋華（1972—），男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，從事普通外科；電子信箱：jolzh2015@sina.com