雷滋華，阮富炎，王金康，倪漢章，梁建生，顧覺煒，安宏建.福建省建甌市立醫(yī)院外科，建甌 35300；.福建省建甌市立醫(yī)院外科，建甌 35300

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的應用

雷滋華1，阮富炎1，王金康1，倪漢章1，梁建生1，顧覺煒2，安宏建2
1.福建省建甌市立醫(yī)院外1科，建甌 353100；2.福建省建甌市立醫(yī)院外2科，建甌 353100

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（early enteral nutrition support，EEN）在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）治療中的應用。方法回顧性分析2014年1月—2016年6月76例AP患者應用EEN的臨床資料，記錄EEN開始時機、建立途徑及耐受情況，統(tǒng)計EN相關(guān)吸入性肺炎發(fā)生率、住院時間和預后。結(jié)果本組輕、中和重度AP分別為5、24和47例。EEN在入院后48 h內(nèi)開始應用25例、48～72 h內(nèi)51例。EEN經(jīng)鼻空腸管途徑46例（NJ組）、經(jīng)鼻胃管途徑30例（NG組）。10例出現(xiàn)不耐受情況，2例發(fā)生吸入性肺炎。住院時間為14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。NJ組和NG組在耐受性、吸入性肺炎、住院時間和預后指標方面，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。結(jié)論中、重度急性胰腺炎患者實施EEN有助于改善預后；應綜合考慮開始時間、患者胃腸道功能等因素以選擇經(jīng)鼻空腸管或經(jīng)鼻胃管途徑建立EEN。

急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；鼻胃/空腸管

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，大多數(shù)病情呈自限性，但約1/3患者病情兇險，總體病死率5%～10%[1]。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition support，EN）被證實是AP尤其是中、重度AP綜合治療的重要環(huán)節(jié)之一[2]。對于中、重度AP，在入院后48～72 h內(nèi)盡早實施EN，可有效降低并發(fā)癥、縮短ICU住院時間、減少死亡率[3]。然而，關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（early enteral nutrition support，EEN）建立途徑的選擇仍存在一定爭議。早年為經(jīng)鼻胃管（nasogastric tube，NG）途徑喂養(yǎng)與“胰腺休息療法”相悖，不利于胰腺外分泌功能“減少或靜止”，同時增加腹脹、誤吸風險。近來有研究表明，NG途徑與經(jīng)鼻空腸管（nasojejunal tube，NJ）途徑喂養(yǎng)可能具有相似的耐受性和安全性，且NG途徑操作難度小，成為歐美國家推薦的首選方式[4-5]。本研究旨在評價NG和NJ途徑建立EEN的臨床體會，并對比兩者的耐受性、并發(fā)癥和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年6月福建省建甌市立醫(yī)院給予EN的AP患者76例，所有患者符合AP診斷標準[1]。其中，男性44例，女性32例，年齡24～65歲，平均（48.7±15.6）歲；病因?qū)倌懺葱?8例、高脂血癥性23例、酒精性12例、暴飲暴食10例、特發(fā)性3例。按2012年亞特蘭大分級標準，屬輕、中和重度AP分別為5、24和47例。入院時APACHEⅡ評分6～18分，平均（13.6±5.8）分。

1.2 治療與EN應用時機及途徑

按診治指南在嚴密監(jiān)測下行保守治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、早期液體復蘇、抑制胰腺外分泌、應用胰酶抑制劑、營養(yǎng)支持、抑酸、預防性使用抗生素、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、對癥支持及中醫(yī)中藥等治療[1]。

EN時機及途徑：患者一般狀況不平穩(wěn)時先予腸外營養(yǎng)。經(jīng)初步復蘇，待血流動力學和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且排除腸梗阻、消化道出血、腸瘺和腸麻痹等并發(fā)癥后，根據(jù)患者胃腸功能狀況決定是否行EN。對于胃腸功能部分恢復或恢復較好者在入院48～72 h內(nèi)實施EN，如胃腸功能較好首選NG途徑，胃腸動力部分恢復選擇NJ途徑。NJ途徑經(jīng)盲視下或X線輔助下放置鼻空腸管（復爾凱螺旋型鼻腸管，荷蘭?；莨荆?。NJ組（n=46）和NG組（n=30）在性別、年齡、病因、AP嚴重程度、APACHEⅡ評分和EN開始時機方面差異無統(tǒng)計學意義。

應注意的是，EN通道建立后要先給予5%葡萄糖生理鹽水注射液500 mL緩慢輸注，如無不適則第2天開始更換短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以10 mL/h輸注速度逐漸過渡至100 mL/h，每天逐漸增加劑量和速度。約1周時，如患者耐受良好并達到2 000 mL/d全量，則逐漸更換腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。輸注過程中注意適當加溫，嚴格遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加濃度”的原則。

1.3 EN耐受性評估及觀察指標

EN喂養(yǎng)過程中，密切監(jiān)測患者臨床癥狀、腹部體征，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和誤吸等不良反應；定期抽吸胃腸減壓管，了解有無胃潴留和反流。如EN過程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等癥狀，不論EN是否能繼續(xù)均判定為不耐受。當出現(xiàn)腸道出血、機械性腸梗阻和腹痛腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化、膀胱壓＞2.7 kPa等情況時，立即中止EN并予以相應處理。

觀察指標包括EEN開始時機、喂養(yǎng)途徑、耐受性、EN相關(guān)并發(fā)癥、住院時間和預后。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

患者入院后48 h內(nèi)開始應用EEN 25例、48～72 h應用EEN 51例。10例出現(xiàn)不耐受情況，2例發(fā)生吸入性肺炎。住院時間14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。

NJ組和NG組不耐受分別為13.0%（6/46）和13.3%（4/30），發(fā)生吸入性肺炎分別為2.2%（1/46）和3.3%（1/30），住院時間分別為（29.2±7.6）d和（27.6± 6.8）d，治愈率分別為93.5%（43/46）和93.3%（28/30），病死率分別為6.5%（3/46）和6.7%（2/30）。2組在耐受性、吸入性肺炎發(fā)生率、住院時間、治愈率和病死率分別方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

3 討論

包括EN和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的營養(yǎng)支持能為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，既預防或糾正營養(yǎng)不良、維持機體免疫和生理功能，還能增強機體對各種應激的耐受力，有助于患者快速康復，在AP治療中起重要作用。AP時，機體處于高代謝狀態(tài)。輕癥AP，短期禁食后即可恢復經(jīng)口進食，通常不需EN或PN；中、重度AP通常先實施PN，待胃腸道功能恢復后盡早過渡到EN[6]。本組接受EN的AP患者中，輕、中和重度AP分別占6.6%、31.6%和61.8%，中重度占93.4%，營養(yǎng)支持EN以中重度AP患者為主。

關(guān)于AP實施EN時機，大多數(shù)學者認為在機體可耐受且不增加并發(fā)癥的情況下，宜盡可能早地開始。如有學者建議在AP患者入院后24 h或48 h內(nèi)開始EEN，以縮短全胃腸外營養(yǎng)支持的時間，減少急性炎癥反應綜合征（SIRS）和腸源性感染發(fā)生率。但有報道顯示，入院后72 h內(nèi)開始實施EEN對降低并發(fā)癥、縮短ICU住院時間和減少死亡率具有同樣的治療價值[7-8]。有學者認為，重度AP應在入院3～7 d或10 d內(nèi)開始EEN相對合適。目前最為普遍觀點是，相對合適的開始時機為入院后72 h內(nèi)。本組經(jīng)初步復蘇治療使生命體征基本平穩(wěn)和胃腸功能部分恢復，適合入院后48 h內(nèi)實施EEN的患者僅占32.9%，約67.1%在入院48～72 h開始EEN。筆者認為，不應過分限制和強調(diào)EEN開始時間，而重點考慮患者的耐受性；應在患者經(jīng)初步復蘇，臨床癥狀穩(wěn)定、血流動力學平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境平衡和胃腸功能有所恢復之后考慮開始EEN為宜。如過于注重時間而忽視胃腸道功能情況，勢必加重胃腸道負擔，增加不耐受EN的風險。

表1 急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持NJ組和NG組療效比較Tab.1 Comparison of clinical effects between NJ group and NG group

臨床上EN可經(jīng)NG或NJ途徑實施。NJ的優(yōu)點是可將喂養(yǎng)管送至Tritz韌帶以遠20 cm的近端空腸，理論上發(fā)生反流和誤吸的風險小，且對胰腺外分泌的刺激小，與“胰腺休息療法”理論相符；不足之處在于盲視下放置成功率低或放置不到位，需借助內(nèi)鏡或X線引導操作。NG的優(yōu)點是易放置、操作簡便；不足之處在于與“胰腺休息療法”理論相悖，有加重刺激胰腺外分泌功能的風險，發(fā)生反流、誤吸的風險可能較高。但近年國外不少研究表明，NG并未增加AP患者的不耐受，發(fā)生并發(fā)癥風險也未增高[9-10]。本組NJ和NG在耐受性、吸入性肺炎、住院時間和預后指標方面差異無統(tǒng)計學意義，提示兩者具有相似的耐受性和安全性。筆者認為，影響EN耐受性的因素較多，除喂養(yǎng)途徑，還包括EN開始時機、制劑種類、濃度、溫度和輸注速度，甚至還包括輸注時患者的體位。臨床上，我們更多是通過綜合評估患者胃腸功能狀況來選擇NJ或NG，對胃腸功能恢復較好者首選NG，而胃腸功能雖有部分恢復但發(fā)生反流、胃潴留風險較高者則選擇NJ。不管選擇NG還是NJ，喂養(yǎng)過程中應嚴格遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加濃度”的營養(yǎng)液輸注原則和如下注意事項，即輸注過程中適當加溫，患者床頭抬高30°～45°，嚴密監(jiān)測無胃潴留和反流現(xiàn)象。對可能存在消化道出血、機械性腸梗阻和腸壞死等嚴重并發(fā)癥者，應及時中止EN，并采取相應干預措施。

可見，中重度急性胰腺炎患者實施EEN有助于改善預后，臨床上選擇NG或NJ途徑實施EN，應綜合考慮開始時間、患者胃腸道功能狀況等因素來決定。

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Application of early enteral nutrition support in treatment of acute pancreatitis

LEI Zihua1，RUAN Fuyan1，WANG Jinkang1，NI Hanzhang1，LIANG Jiansheng1，GU Juewei2，AN Hongjian2
1.Department of Surgery Ward 1，F(xiàn)ujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China；2.Department of Surgery Ward 2，F(xiàn)ujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China

ObjectiveTo investigate the application of early enteral nutrition support（EEN）in the treatment of acute pancreatitis（AP）.MethodsThe clinical data of 76 patients with AP undergoing EEN between January 2014 and June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The timing of EEN commencement，the feeding way and the tolerance status were recorded.The incidence of EEN-related inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis were observed.ResultsThere were 5 cases of mild AP，24 cases of moderate AP and 47 cases of severe AP. EEN commenced within 48 h after admission in 25 patients，and 48 to 72 h after admission in 51 patients.EEN was done through nasojejunal tube in 46 patients（NJ group），and through nasogastric tube in 30 patients（NG group）.Intolerance to EEN occurred in 10 patients.Inhalation pneumonia took place in 2 patients.The length of hospital stay was 14 to 35 d，with an average of（28.5±7.5）d.Seventy-one patients were cured，while 5 died.There was no significant difference in tolerance，inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis between NJ group and NG group（P＞0.05）.ConclusionEEN is helpful to improve the prognosis of patients with moderate and severe acute pancreatitis.Clinical factors such as timing of feeding commencement and gastrointestinal function should be considered for EEN feeding through nasojejunal or nasogastric tube.

Acute pancreatitis；Early enteral nutrition support；Nasogastric/nasojejunal tube

R657.5+1

A

2095-378X（2016）04-0245-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.006

2016-08-10）

雷滋華（1972—），男，大學本科，副主任醫(yī)師，從事普通外科；電子信箱：jolzh2015@sina.com