陸捷潔，吳偉偉，凌俊，張明，王愛(ài)民，劉巧

(海南省皮膚病醫(yī)院皮膚性病科，海南 ?？?570206)

火針聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療多發(fā)性扁平疣臨床觀察

陸捷潔，吳偉偉，凌俊，張明，王愛(ài)民，劉巧

(海南省皮膚病醫(yī)院皮膚性病科，海南 ?？?570206)

目的 觀察火針聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療多發(fā)性扁平疣的臨床療效和安全性。方法采用隨機(jī)數(shù)表法將2014年1月至2015年6月在我院門診就診的80例多發(fā)性扁平疣患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組患者采用火針聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏進(jìn)行治療，對(duì)照組患者則僅采用火針治療，療程12周。觀察兩組患者治療后的臨床療效、局部復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組40例患者因咪喹莫特不良反應(yīng)退出2例，最終完成治療和觀察的38例患者中痊愈22例(57.9%)，顯效10例(26.3%)，總有效率為84.2%，對(duì)照組40例患者失訪1例，最終完成治療和觀察的39例患者中痊愈14例(35.9%)，顯效10例(25.6%)，總有效率為61.5%。兩組患者的總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪3個(gè)月，觀察組22例患者中3例復(fù)發(fā)，對(duì)照組14例患者中8例復(fù)發(fā)。結(jié)論火針聯(lián)合咪喹莫特乳膏治療扁平疣具有簡(jiǎn)便易行、去除疣體快和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)輕微，值得臨床應(yīng)用。

扁平疣；多發(fā)性；火針；咪喹莫特；療效

扁平疣系人類乳頭瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染所致的常見(jiàn)多發(fā)皮膚病，皮損泛發(fā)者影響患者容貌及心理。多發(fā)性扁平疣目前多以激光、電灼、冷凍等物理治療手段去除疣體，但常因局部復(fù)發(fā)而影響治療效果。自2014年1月至2015年6月筆者采用火針聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏外用治療40例患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合扁平疣臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，男女不限，疣體數(shù)目小于20個(gè)，年齡18～40歲，自愿參加本次治療與觀察。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前1個(gè)月進(jìn)行過(guò)物理方法或抗病毒類、免疫調(diào)節(jié)類、維甲酸類等藥物治療者；②近期擬懷孕者或處于妊娠及哺乳期者；③罹患血液系統(tǒng)疾病、重要臟器器質(zhì)性疾病或免疫缺陷者；④精神疾患及意識(shí)障礙者；⑤對(duì)擬用藥物或基質(zhì)有過(guò)敏史及皮膚急性炎癥者。

1.2 分組 將符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的80例多發(fā)性扁平疣患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，其中觀察組男性23例，女性17例；年齡18～32歲，平均20.6歲；病程2個(gè)月至6年，平均6.5個(gè)月；皮損數(shù)量4～18個(gè)；皮損部位為面部、手臂、手背。對(duì)照組中男性19例，女性21例；年齡19～36歲，平均22.4歲；病程2個(gè)月～5年，平均7.3個(gè)月；皮損數(shù)量3～19個(gè)；皮損部位為面部、手臂、手背。兩組患者的皮損數(shù)量與分布、病程、年齡、性別等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，對(duì)皮損進(jìn)行常規(guī)消毒，右手拇、食、中指(呈握毛筆式)持盤龍細(xì)火針(直徑0.5 mm)針柄，置于酒精燈火焰外焰處燒針，直至針尖處白熾發(fā)亮，隨后持針快速垂直輕刺皮損，速進(jìn)速出，以疣體脫落露出濕潤(rùn)面為度。棉棒簽蘸干滲液，再以碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，囑患者3 d內(nèi)保持創(chuàng)面局部干燥。待創(chuàng)面痂殼自行脫落后開(kāi)始外搽5%咪喹莫特乳膏(商品名愛(ài)達(dá)樂(lè)，3M Health Care Limited)，每周3次，4周為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程。使用方法：臨睡前清洗皮損處后使用1次，皮損較小者使用牙簽蘸取適量藥物涂抹于患處，并輕輕按摩從而促進(jìn)藥物吸收，次日晨起再予以清洗，盡量避免藥物涂抹至皮損周圍正常皮膚。對(duì)照組僅使用火針治療，具體方法同觀察組。治療及隨訪期間囑患者避免日光曝曬。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：疣體全部消退；顯效：疣體消退數(shù)目＞70%；有效：疣體消退數(shù)目30%～70%；無(wú)效：疣體消退數(shù)目＜30%或加重。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪 患者治療期間每2周進(jìn)行1次復(fù)查，12周后隨訪期間每月進(jìn)行1次復(fù)查，對(duì)患者療效和不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察并記錄。治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，以觀察患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為原皮損消退部位出現(xiàn)新發(fā)扁平疣體，無(wú)新扁平疣體出現(xiàn)為未復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 所有患者火針治療后，創(chuàng)面于次日成痂，3～7 d可自行脫痂。治療結(jié)束時(shí)，觀察組2例患者因咪喹莫特乳膏局部刺激癥狀難以耐受退出觀察，對(duì)照組1例患者最終失訪未能完成觀察。觀察組患者的總有效率為84.2%，明顯高于對(duì)照組的61.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.99，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的復(fù)發(fā)情況比較 兩組痊愈患者繼續(xù)隨訪3個(gè)月，觀察組22例患者中3例復(fù)發(fā)，對(duì)照組14例患者中8例復(fù)發(fā)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 火針點(diǎn)刺治療后，患者會(huì)感到點(diǎn)刺部位輕微的灼熱及腫脹不適，經(jīng)過(guò)休息或局部冷敷處理，上述癥狀多于半小時(shí)左右消退，未見(jiàn)患者形成繼發(fā)感染及疤痕。少數(shù)患者出現(xiàn)色素沉著斑，囑患者注意防曬，隨訪3個(gè)月結(jié)束時(shí)色素沉著斑基本消退。觀察組16例患者使用咪喹莫特乳膏過(guò)程中出現(xiàn)局部紅斑，伴不同程度瘙癢及燒灼感，其中2例患者因咪喹莫特乳膏局部刺激癥狀難以耐受退出觀察，余患者未予特殊處理，未影響治療。

3 討 論

扁平疣系人類乳頭瘤病毒(HPV)感染表皮角質(zhì)形成細(xì)胞所致增生性病變，HPV感染發(fā)病與否與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。HPV免疫逃逸涉及多種機(jī)制：HPV感染表皮角質(zhì)形成細(xì)胞，難以接觸免疫細(xì)胞，此外，HPV可下調(diào)組織相容性抗原(MHC)Ⅰ類分子和Toll樣受體，降低抗原提呈細(xì)胞(APC)攝取與提呈抗原的能力；HPV感染者機(jī)體免疫還存一定程度的Th1和Th2免疫失衡，主要發(fā)揮抗病毒作用的Th1細(xì)胞免疫反應(yīng)存在下調(diào)。上述因素共同作用可導(dǎo)致HPV在感染局部發(fā)生免疫逃逸[3-5]。

扁平疣中醫(yī)稱之為“千日瘡”、“扁瘊”，多為氣血失和，外感風(fēng)熱濕毒蘊(yùn)于肌膚，聚而不散所致?；疳槸煼ㄗ鳛閭鹘y(tǒng)中醫(yī)外治法之一，是將特殊質(zhì)料所制的針體在火上燒至通紅后，迅速刺入人體特定部位或穴位的治療方法?；疳槸煼婢哚樅途牡碾p重效果，既可通過(guò)火針的高溫效應(yīng)直接破壞清除疣體，亦可通過(guò)腧穴將火熱導(dǎo)人人體，激發(fā)經(jīng)氣，鼓舞血?dú)膺\(yùn)行、溫壯臟腑陽(yáng)氣[6]。單純火針治療扁平疣具有確切療效并得到部分臨床研究證實(shí)[7-8]。但單純疣體脫落后大多易于復(fù)發(fā)，影響治療效果。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)告系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)劑或疣體埋植等方法激發(fā)自體免疫可降低扁平疣復(fù)發(fā)[9-10]。咪喹莫特是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新型免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，主要通過(guò)激發(fā)機(jī)體天然免疫和適應(yīng)性免疫途徑發(fā)揮潛在的抗病毒和抗腫瘤效果。研究證實(shí)咪喹莫特通過(guò)刺激局部外周血單個(gè)核細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞合成與分泌腫瘤壞死因子、α干擾素、白細(xì)胞介素1，6和8等細(xì)胞因子，進(jìn)而激活局部免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對(duì)HPV的細(xì)胞毒性效應(yīng)，同時(shí)避免了其他治療方法容易導(dǎo)致組織損傷破壞的缺點(diǎn)[11-12]。其中α干擾素上調(diào)MHCⅠ類分子表達(dá)增強(qiáng)HPV抗原遞呈效應(yīng)，并誘導(dǎo)白細(xì)胞介素12表達(dá)，從而共同促進(jìn)Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)。白細(xì)胞介素1，6和8及腫瘤壞死因子可將T細(xì)胞募集至皮損表皮處，增強(qiáng)NK細(xì)胞毒性作用，同時(shí)刺激B細(xì)胞增殖，從而促使疣體消退[13-14]。目前主要用于肛周和外生殖器疣的治療，臨床研究也證實(shí)對(duì)扁平疣治療具有良好效果[15-17]，但咪喹莫特不足之處在于，起效相對(duì)較慢，從而在一定程度上影響患者對(duì)治療的依從性。文獻(xiàn)曾報(bào)道采用咪喹莫特乳膏與冷凍、激光、光動(dòng)力、系統(tǒng)或外用藥物聯(lián)合的方式治療扁平疣[18-21]。目前尚無(wú)火針與咪喹莫特乳膏聯(lián)合治療扁平疣的文獻(xiàn)報(bào)道。

筆者聯(lián)合火針及5%咪喹莫特乳膏治療多發(fā)性扁平疣，火針可快速清除可見(jiàn)疣體，而咪喹莫特則可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)HPV的自體免疫反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。兩者聯(lián)合既可達(dá)到快速清除疣體的目的，亦可顯著降低單純物理清除疣體后易于復(fù)發(fā)的難題。本臨床觀察結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組總有效率分別為84.2%和61.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.99，P＜0.05)。

5%咪喹莫特乳膏在扁平疣治療中的用法文獻(xiàn)報(bào)道有單純外搽或者采用封包的方法，用藥的頻次有每天一次或者每周三次[22]。我們采用的是晚睡前單純外搽的方法，該方法雖然用藥部位發(fā)生紅斑的不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)40%，但絕大多數(shù)患者能夠耐受。

筆者認(rèn)為使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的火針聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫調(diào)節(jié)劑咪喹莫特乳膏治療多發(fā)性扁平疣療效肯定，簡(jiǎn)便易行，不良反應(yīng)少，值得臨床推薦使用。

[1]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009: 416.

[2]王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2010:1245-1246．

[3]Xu Y,Zhu KJ,Zhu N,et al.Expression of Foxp3+CD4+CD25+regulatory T cells and Th1/Th2,Tc1/Tc2 profiles in the peripheral blood of patients with condyloma acuminatum[J].Clin Exp Dermatol,2009, 34(2):229-235.

[4]Rosales R,Rosales C.Immune therapy for human papillomaviruses-related cancers[J].World J Clin Oncol,2014,5(5):1002-1019.

[5]曾文軍,王柳均,蔡康榮,等.自體疣埋植治療扁平疣及相關(guān)細(xì)胞免疫功能的研究[J].海南醫(yī)學(xué),2006,1(3):31-32.

[6]劉保延.火針[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1994:17,34.

[7]李艷玲,王娟,李進(jìn)龍.火針治療扁平疣38例療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,2(14):1202-1203.

[8]馮立霞,劉雪.火針療法治療扁平疣57例療效觀察與護(hù)理體會(huì)[J].中醫(yī)外治雜志,2010,19(4):42.

[9]陳海誼.卡介菌多糖核酸聯(lián)合重組人干擾素α-2b治療扁平疣38例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(17):2613-2614.

[10]吳偉偉,黃瑞葉,吳瓊鸞,等.自體疣埋植術(shù)聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療多發(fā)性扁平疣臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(18):67-68.

[11]Salasche S,Shumack S.A review of imiquimod 5%cream for the treatment of various dermatological conditions[J].Clin Exp Dermatol,2003,28(Suppl 1):1-3.

[12]Edwards L,Ferenczy A,Eron L,et al.Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts[J].Arch Dermatol, 1998,134:25-30.

[13]Slade HB,Owens ML,Tomai MA,et al.Imiquimod 5%cream(Aldarae)[J].Exp Opin Invest Drugs,1998,7(3):437-349.

[14]Imbertson LM,Beaurline JM,Couture AM,et al.Cytokine induction in hairless mouse and rat skin after topical application of the immune response modifiers imiquimod and S-28463[J].J Invest Dermatol, 1998,110(5):734-9.

[15]Khan Durani B,Jappe U.Successful treatment of facial plane warts with imiquimod[J].Br J Dermatol,2002,147(5):1018.

[16]Kim MB,Ko HC,Jang HS,et al.Treatment of flat warts with 5%imiquimod cream[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20(10): 1349-1350.

[17]Niiyama S,Amoh Y,Katsuoka K.Successful treatment of verrucae planae with imiquimod 5%cream[J].Acta Dermatovenerol Croat, 2011,19(4):273-274.

[18]鄒循輝,劉軍麟,黃克,等.異維A酸膠丸聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療扁平疣的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(5):553-554.

[19]陶國(guó)平.5%咪喹莫特乳膏聯(lián)合液氮冷凍治療扁平疣68例[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(7):82.

[20]項(xiàng)向清,施群芬,朱春肖,等.Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光聯(lián)合咪喹莫特治療扁平疣的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2015, 14(2):113-114.

[21]唐彪,常小麗,何彩鳳,等.艾拉光動(dòng)力聯(lián)合咪喹莫特治療扁平疣的療效[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(8):940-942.

[22]Ahn CS,Huang WW.Imiquimod in the treatment of cutaneous warts: An evidence-based review[J].Am J Clin Dermatol,2014,15(5): 387-399.

R752.5+2

B

1003—6350（2016）10—1689—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.049

2015-11-19)

陸捷潔。E-mail：lujiejie677@163.com