禹振華,黃忠誠
(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,湖南 長沙 410005)
慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸56例臨床分析
禹振華,黃忠誠
(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,湖南 長沙 410005)
目的 探討慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的臨床特征,并總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2007年10月至2015年2月我院收治的56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)后病理診斷將其分為慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸組(甲組,25例)、慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸類緣病組(乙組,22例)和慢傳輸型便秘合并成人特發(fā)性巨結(jié)腸組(丙組,9例)。結(jié)果56例患者中男性29例,女性27例,年齡18~67歲,均符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),以長期便秘和間歇性腹脹為主要癥狀,結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)提示慢傳輸結(jié)腸段在升結(jié)腸16例、橫結(jié)腸28例、降結(jié)腸12例。52例患者行鋇灌腸聯(lián)合排糞造影,見結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失,其中31例可見狹窄段(甲組20例,乙組11例,丙組0例),24例可見移行段(甲組18例,乙組6例);根據(jù)本研究數(shù)據(jù)在99%置信區(qū)間內(nèi)甲、乙兩組患者狹窄段檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),甲組移行段檢出率高于乙組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。56例患者行肛門直腸測壓,直腸肛門抑制反射消失30例(甲組24例,乙組6例,丙組0例),甲組直腸肛門抑制反射陽性率明顯低于乙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床診斷慢傳輸型便秘時(shí)應(yīng)警惕合并不同類型成人巨結(jié)腸,鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓可為慢傳輸型便秘合成人巨結(jié)腸的分類診斷提供重要參考依據(jù)。
慢傳輸型便秘;成人巨結(jié)腸;分類診斷
慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸與功能性慢性便秘均以便秘為主要臨床表現(xiàn),但前者還常伴有明顯腹脹、腹部包塊和營養(yǎng)不良,是一種特殊類型的慢性頑固性便秘,臨床上少見。由于目前尚不清楚慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的確切發(fā)病機(jī)理,文獻(xiàn)報(bào)道不多,多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí),往往容易導(dǎo)致臨床漏診、誤診。本研究回顧性分析2007年10月至2015年2月期間湖南省人民醫(yī)院收治的56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者的臨床資料,探討其臨床特征及診斷要點(diǎn),以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。
1.1 一般資料 選取2007年10月至2015年2月期間湖南省人民醫(yī)院收治的慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者56例,男性29例,女性27例,年齡18~67歲,均符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],病程3~41年。通過追溯病史發(fā)現(xiàn),所有患者均有慢性頑固性便秘伴間歇性腹脹史,病程較長,發(fā)展緩慢,35例(62.5%)自嬰幼兒期起病(其中8例有胎糞排出延遲史),8例(14.3%)在青少年期起病,13例(23.2%)在成年期起病。
1.2 方法 根據(jù)術(shù)后病理診斷,將56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者分為三組:慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸組(甲組,25例)、慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸類緣病組(乙組,22例)和慢傳輸型便秘合并成人特發(fā)性巨結(jié)腸組(丙組,9例),分別對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,包括:(1)一般資料;(2)臨床癥狀和體征;(3)輔助檢查:結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,采用Fisher確切概率法檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般資料 甲組:男性18例,女性7例,年齡18~55歲,1例患者40歲首次發(fā)病,另24例發(fā)病年齡0~14歲,平均(4.2±4.6)歲,病程5~41年;乙組:男性8例,女性14例,年齡18~44歲,發(fā)病年齡1~24歲,平均(9.6±6.5)歲,其中3例患者成年后發(fā)病,病程15~35年;丙組:男性3例,女性6例,年齡23~67歲,發(fā)病年齡20~56歲,平均(36.0±13.8)歲,均為成年后發(fā)病,病程3~15年。甲組除外1例遲發(fā)型患者,其平均起病年齡均明顯小于乙組、丙組(P<0.05)。
2.2 臨床癥狀和體征 56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者均以長期便秘和間歇性腹脹為主要臨床表現(xiàn),大部分患者伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂(46/56,82.1%)及營養(yǎng)不良(43/56,76.8%)等全身癥狀,33例(58.9%)查體時(shí)可觸及腹部活動(dòng)度較好的糞石性包塊,9例(16.1%)有少量便血癥狀,見表1。
表1 臨床癥狀和體征發(fā)生率(%)
2.3 輔助檢查
2.3.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) 所有患者經(jīng)2次或2次以上結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn),72 h攝片,50%~80%以上標(biāo)記物滯留在升結(jié)腸16例、橫結(jié)腸28例、降結(jié)腸12例,均提示結(jié)腸慢傳輸,見表2。
表2 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)造影影像學(xué)特征(%)
2.3.2 鋇灌腸聯(lián)合排糞造影 52例患者行鋇灌腸聯(lián)合排糞造影,見結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失,24 h復(fù)查腹部X片均有不同程度鋇劑潴留;其中31例可見狹窄段(甲組20例,乙組11例,丙組0例),24例可見移行段(甲組18例,乙組6例);在99%置信區(qū)間內(nèi),甲、乙兩組狹窄段檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),甲組移行段檢出率高于乙組(P<0.01),見表2、表3。甲、乙兩組狹窄段分布見表4。
表3 鋇灌腸聯(lián)合排糞造影影像學(xué)特征(%)
表4 甲、乙兩組狹窄段分布(例)
2.3.3 肛門直腸測壓 所有患者行肛門直腸測壓,直腸肛門抑制反射無法引出30例(甲組24例,乙組6例,丙組0例),其中12例盆底肌反常收縮;甲組直腸肛門抑制反射陽性率明顯低于乙組(P<0.05)。
便秘是多因素所致的一組臨床癥狀,隨著生活環(huán)境改變和社會(huì)心理因素影響,慢性便秘患病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前有關(guān)便秘的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制仍然知之甚少,主要以結(jié)腸動(dòng)力減弱、直腸排空功能障礙和直腸低敏感性為特征[2]。慢傳輸型便秘以結(jié)腸傳輸緩慢、高振幅推進(jìn)式收縮減少為特點(diǎn),主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、糞便干硬[3-4]。傳輸緩慢可發(fā)生在管徑正常的腸管,也可發(fā)生于慢性的由無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或特發(fā)性引起的巨結(jié)腸[5],由此,慢傳輸型便秘患者根據(jù)腸管是否擴(kuò)張可分為管徑正常型和腸管擴(kuò)張型(巨結(jié)腸)兩類。目前研究認(rèn)為,慢傳輸型便秘病理生理可能與腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、腸黏膜Cl-通道功能障礙有關(guān)[6-7],而成人巨結(jié)腸的病因可能與下列因素有關(guān):(1)癥狀較輕的短段型先天性巨結(jié)腸延續(xù)至成人,腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如[8-9],稱為成人先天性巨結(jié)腸;(2)藥物、生物活性因子等繼發(fā)性因素使遠(yuǎn)端結(jié)直腸腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或變性[10],稱為成人先天性巨結(jié)腸類緣??;(3)發(fā)生機(jī)制不明,沒有明確的器質(zhì)性因素,腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞基本正常[9,11],稱為成人特發(fā)性巨結(jié)腸。
慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者在起病初期,便秘、腹脹癥狀及程度較輕,多經(jīng)保守治療后緩解,未能引起患者重視,病情隨年齡進(jìn)行性加重,需反復(fù)更換瀉藥或灌腸等輔助排便,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。患者往往以長期頑固性便秘、間歇性腹脹或腸梗阻癥狀就診,常伴有腹痛、便血、腹部包塊、水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良等全身表現(xiàn),但慢傳輸型便秘合并不同類型成人巨結(jié)腸患者上述臨床癥狀和體征復(fù)雜而無特異性,部分其他疾病也可出現(xiàn)。因此,除詳細(xì)詢問病史和體格檢查外,還需重視結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、排糞造影、鋇灌腸及肛門直腸測壓等輔助檢查的綜合分析。
結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是一種簡單無創(chuàng)的檢查方法,對(duì)判斷慢傳輸結(jié)腸段及其范圍具有一定的指導(dǎo)意義[12]。正常人結(jié)腸凈推進(jìn)速度約為5 cm/h,全腸道通過時(shí)間約為72 h,臨床上常采用放射方法檢測不透X線標(biāo)記物在腸腔中的通過情況來測定結(jié)腸通過時(shí)間,但由于大多數(shù)慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者存在腸梗阻等不穩(wěn)定性因素,可能導(dǎo)致一次的結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確,需反復(fù)、多次檢查。值得注意的是,大部分慢傳輸型便秘患者存在直腸排空功能障礙,在進(jìn)行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)前,需行排糞造影等排空試驗(yàn)排除功能性排便障礙型便秘因素(直腸前突、直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊、盆底疝、會(huì)陰下降綜合征、恥骨直腸肌綜合征等[13-14])。肛門直腸測壓顯示直腸肛門抑制反射消失是鑒別診斷先天性巨結(jié)腸與特發(fā)性巨結(jié)腸最重要的方法[9],在本研究中,直腸肛門抑制反射消失對(duì)鑒別診斷先天性巨結(jié)腸及其并發(fā)病亦具有重要的意義(P<0.05),但肛門直腸測壓是一項(xiàng)功能性檢查,對(duì)于直腸及以上腸管的形態(tài)學(xué)改變無預(yù)測價(jià)值。
鋇灌腸能反映腸管的形態(tài)學(xué)變化,聯(lián)合排糞造影可獲得明確、客觀的診斷依據(jù),還可排除排便障礙型便秘因素,對(duì)術(shù)式選擇和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值[15]。擴(kuò)張段見結(jié)腸袋消失是鋇灌腸聯(lián)合排糞造影診斷巨結(jié)腸最明顯的X線征象,靈敏度高,但該影像學(xué)表現(xiàn)特異性差,對(duì)進(jìn)一步分類診斷意義不大。狹窄段是先天性巨結(jié)腸及其部分類緣病常見的X線征象,主要由腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或減少及變性導(dǎo)致腸管攣縮形成,對(duì)鑒別診斷先天性巨結(jié)腸及其類緣病具有一定的意義(P<0.05)。Vorobyov等[16]研究發(fā)現(xiàn)93.3%的成人先天性巨結(jié)腸患者狹窄段局限于直乙交界及以下直腸,本研究中甲組23例患者接受鋇灌腸聯(lián)合排糞造影檢查,其中20例可見狹窄段,另3例未發(fā)現(xiàn)狹窄段腸管的患者術(shù)后病檢均證實(shí)為超短段型,該結(jié)果與上述研究相符。因此,鋇灌腸聯(lián)合排糞造影未發(fā)現(xiàn)狹窄段時(shí),應(yīng)警惕超短段型成人先天性巨結(jié)腸的存在。移行段位于狹窄段的近端,先天性巨結(jié)腸患者移行段通常呈漏斗狀,Granero Cendon等[17]研究發(fā)現(xiàn)90%的成人先天性巨結(jié)腸患者鋇灌腸X線攝片可發(fā)現(xiàn)移行段。根據(jù)本研究數(shù)據(jù),在99%置信區(qū)間內(nèi)比較甲、乙兩組患者鋇灌腸聯(lián)合排糞造影的狹窄段檢出率時(shí),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而移行段檢出率差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此可以認(rèn)為,移行段是鋇灌腸聯(lián)合排糞造影診斷慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸特異性最高的X線征象。需要指出的是,超短段型和部分短段型先天性巨結(jié)腸患者X線下很難看到移行段的存在,主要表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張的同時(shí)結(jié)腸袋消失,需結(jié)合肛門直腸測壓、術(shù)中所見及快速冰凍活檢結(jié)果綜合判斷[18]。
綜上所述,臨床診斷慢傳輸型便秘時(shí)應(yīng)警惕合并不同類型成人巨結(jié)腸,鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓可為慢傳輸型便秘合成人巨結(jié)腸的分類診斷提供重要參考依據(jù)。但由于目前大部分導(dǎo)致便秘的因素所涉及的機(jī)制尚不清楚,本研究樣本量有限,慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的臨床特征還有待大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。
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2015-12-23)
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黃忠誠。E-mail:huangzhongcheng369@163.com