禹振華，黃忠誠

(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖南 長沙 410005)

慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸56例臨床分析

禹振華，黃忠誠

(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖南 長沙 410005)

目的 探討慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的臨床特征，并總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2007年10月至2015年2月我院收治的56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理診斷將其分為慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸組(甲組，25例)、慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸類緣病組（乙組，22例）和慢傳輸型便秘合并成人特發(fā)性巨結(jié)腸組(丙組，9例)。結(jié)果56例患者中男性29例，女性27例，年齡18～67歲，均符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，以長期便秘和間歇性腹脹為主要癥狀，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)提示慢傳輸結(jié)腸段在升結(jié)腸16例、橫結(jié)腸28例、降結(jié)腸12例。52例患者行鋇灌腸聯(lián)合排糞造影，見結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失，其中31例可見狹窄段（甲組20例，乙組11例，丙組0例），24例可見移行段（甲組18例，乙組6例）；根據(jù)本研究數(shù)據(jù)在99%置信區(qū)間內(nèi)甲、乙兩組患者狹窄段檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，甲組移行段檢出率高于乙組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。56例患者行肛門直腸測壓，直腸肛門抑制反射消失30例（甲組24例，乙組6例，丙組0例），甲組直腸肛門抑制反射陽性率明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床診斷慢傳輸型便秘時(shí)應(yīng)警惕合并不同類型成人巨結(jié)腸，鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓可為慢傳輸型便秘合成人巨結(jié)腸的分類診斷提供重要參考依據(jù)。

慢傳輸型便秘；成人巨結(jié)腸；分類診斷

慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸與功能性慢性便秘均以便秘為主要臨床表現(xiàn)，但前者還常伴有明顯腹脹、腹部包塊和營養(yǎng)不良，是一種特殊類型的慢性頑固性便秘，臨床上少見。由于目前尚不清楚慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的確切發(fā)病機(jī)理，文獻(xiàn)報(bào)道不多，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往容易導(dǎo)致臨床漏診、誤診。本研究回顧性分析2007年10月至2015年2月期間湖南省人民醫(yī)院收治的56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者的臨床資料，探討其臨床特征及診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月至2015年2月期間湖南省人民醫(yī)院收治的慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者56例，男性29例，女性27例，年齡18～67歲，均符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，病程3～41年。通過追溯病史發(fā)現(xiàn)，所有患者均有慢性頑固性便秘伴間歇性腹脹史，病程較長，發(fā)展緩慢，35例(62.5%)自嬰幼兒期起病(其中8例有胎糞排出延遲史)，8例(14.3%)在青少年期起病，13例(23.2%)在成年期起病。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)后病理診斷，將56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者分為三組：慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸組(甲組，25例)、慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸類緣病組(乙組，22例)和慢傳輸型便秘合并成人特發(fā)性巨結(jié)腸組(丙組，9例)，分別對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括：(1)一般資料；(2)臨床癥狀和體征；(3)輔助檢查：結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 甲組：男性18例，女性7例，年齡18～55歲，1例患者40歲首次發(fā)病，另24例發(fā)病年齡0～14歲，平均(4.2±4.6)歲，病程5～41年；乙組：男性8例，女性14例，年齡18～44歲，發(fā)病年齡1～24歲，平均(9.6±6.5)歲，其中3例患者成年后發(fā)病，病程15～35年；丙組：男性3例，女性6例，年齡23～67歲，發(fā)病年齡20～56歲，平均(36.0±13.8)歲，均為成年后發(fā)病，病程3～15年。甲組除外1例遲發(fā)型患者，其平均起病年齡均明顯小于乙組、丙組(P＜0.05)。

2.2 臨床癥狀和體征 56例慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者均以長期便秘和間歇性腹脹為主要臨床表現(xiàn)，大部分患者伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂(46/56，82.1%)及營養(yǎng)不良(43/56，76.8%)等全身癥狀，33例(58.9%)查體時(shí)可觸及腹部活動(dòng)度較好的糞石性包塊，9例(16.1%)有少量便血癥狀，見表1。

表1 臨床癥狀和體征發(fā)生率(%)

2.3 輔助檢查

2.3.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) 所有患者經(jīng)2次或2次以上結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，72 h攝片，50%～80%以上標(biāo)記物滯留在升結(jié)腸16例、橫結(jié)腸28例、降結(jié)腸12例，均提示結(jié)腸慢傳輸，見表2。

表2 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)造影影像學(xué)特征（%）

2.3.2 鋇灌腸聯(lián)合排糞造影 52例患者行鋇灌腸聯(lián)合排糞造影，見結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失，24 h復(fù)查腹部X片均有不同程度鋇劑潴留；其中31例可見狹窄段(甲組20例，乙組11例，丙組0例)，24例可見移行段(甲組18例，乙組6例)；在99%置信區(qū)間內(nèi)，甲、乙兩組狹窄段檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，甲組移行段檢出率高于乙組(P＜0.01)，見表2、表3。甲、乙兩組狹窄段分布見表4。

表3 鋇灌腸聯(lián)合排糞造影影像學(xué)特征（%）

表4 甲、乙兩組狹窄段分布(例)

2.3.3 肛門直腸測壓 所有患者行肛門直腸測壓，直腸肛門抑制反射無法引出30例(甲組24例，乙組6例，丙組0例)，其中12例盆底肌反常收縮；甲組直腸肛門抑制反射陽性率明顯低于乙組(P＜0.05)。

3 討論

便秘是多因素所致的一組臨床癥狀，隨著生活環(huán)境改變和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前有關(guān)便秘的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制仍然知之甚少，主要以結(jié)腸動(dòng)力減弱、直腸排空功能障礙和直腸低敏感性為特征[2]。慢傳輸型便秘以結(jié)腸傳輸緩慢、高振幅推進(jìn)式收縮減少為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、糞便干硬[3-4]。傳輸緩慢可發(fā)生在管徑正常的腸管，也可發(fā)生于慢性的由無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或特發(fā)性引起的巨結(jié)腸[5]，由此，慢傳輸型便秘患者根據(jù)腸管是否擴(kuò)張可分為管徑正常型和腸管擴(kuò)張型(巨結(jié)腸)兩類。目前研究認(rèn)為，慢傳輸型便秘病理生理可能與腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、腸黏膜Cl-通道功能障礙有關(guān)[6-7]，而成人巨結(jié)腸的病因可能與下列因素有關(guān)：(1)癥狀較輕的短段型先天性巨結(jié)腸延續(xù)至成人，腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如[8-9]，稱為成人先天性巨結(jié)腸；(2)藥物、生物活性因子等繼發(fā)性因素使遠(yuǎn)端結(jié)直腸腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或變性[10]，稱為成人先天性巨結(jié)腸類緣??；(3)發(fā)生機(jī)制不明，沒有明確的器質(zhì)性因素，腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞基本正常[9，11]，稱為成人特發(fā)性巨結(jié)腸。

慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者在起病初期，便秘、腹脹癥狀及程度較輕，多經(jīng)保守治療后緩解，未能引起患者重視，病情隨年齡進(jìn)行性加重，需反復(fù)更換瀉藥或灌腸等輔助排便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。患者往往以長期頑固性便秘、間歇性腹脹或腸梗阻癥狀就診，常伴有腹痛、便血、腹部包塊、水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良等全身表現(xiàn)，但慢傳輸型便秘合并不同類型成人巨結(jié)腸患者上述臨床癥狀和體征復(fù)雜而無特異性，部分其他疾病也可出現(xiàn)。因此，除詳細(xì)詢問病史和體格檢查外，還需重視結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、排糞造影、鋇灌腸及肛門直腸測壓等輔助檢查的綜合分析。

結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是一種簡單無創(chuàng)的檢查方法，對(duì)判斷慢傳輸結(jié)腸段及其范圍具有一定的指導(dǎo)意義[12]。正常人結(jié)腸凈推進(jìn)速度約為5 cm/h，全腸道通過時(shí)間約為72 h，臨床上常采用放射方法檢測不透X線標(biāo)記物在腸腔中的通過情況來測定結(jié)腸通過時(shí)間，但由于大多數(shù)慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸患者存在腸梗阻等不穩(wěn)定性因素，可能導(dǎo)致一次的結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，需反復(fù)、多次檢查。值得注意的是，大部分慢傳輸型便秘患者存在直腸排空功能障礙，在進(jìn)行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)前，需行排糞造影等排空試驗(yàn)排除功能性排便障礙型便秘因素(直腸前突、直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊、盆底疝、會(huì)陰下降綜合征、恥骨直腸肌綜合征等[13-14])。肛門直腸測壓顯示直腸肛門抑制反射消失是鑒別診斷先天性巨結(jié)腸與特發(fā)性巨結(jié)腸最重要的方法[9]，在本研究中，直腸肛門抑制反射消失對(duì)鑒別診斷先天性巨結(jié)腸及其并發(fā)病亦具有重要的意義(P＜0.05)，但肛門直腸測壓是一項(xiàng)功能性檢查，對(duì)于直腸及以上腸管的形態(tài)學(xué)改變無預(yù)測價(jià)值。

鋇灌腸能反映腸管的形態(tài)學(xué)變化，聯(lián)合排糞造影可獲得明確、客觀的診斷依據(jù)，還可排除排便障礙型便秘因素，對(duì)術(shù)式選擇和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值[15]。擴(kuò)張段見結(jié)腸袋消失是鋇灌腸聯(lián)合排糞造影診斷巨結(jié)腸最明顯的X線征象，靈敏度高，但該影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，對(duì)進(jìn)一步分類診斷意義不大。狹窄段是先天性巨結(jié)腸及其部分類緣病常見的X線征象，主要由腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或減少及變性導(dǎo)致腸管攣縮形成，對(duì)鑒別診斷先天性巨結(jié)腸及其類緣病具有一定的意義(P＜0.05)。Vorobyov等[16]研究發(fā)現(xiàn)93.3%的成人先天性巨結(jié)腸患者狹窄段局限于直乙交界及以下直腸，本研究中甲組23例患者接受鋇灌腸聯(lián)合排糞造影檢查，其中20例可見狹窄段，另3例未發(fā)現(xiàn)狹窄段腸管的患者術(shù)后病檢均證實(shí)為超短段型，該結(jié)果與上述研究相符。因此，鋇灌腸聯(lián)合排糞造影未發(fā)現(xiàn)狹窄段時(shí)，應(yīng)警惕超短段型成人先天性巨結(jié)腸的存在。移行段位于狹窄段的近端，先天性巨結(jié)腸患者移行段通常呈漏斗狀，Granero Cendon等[17]研究發(fā)現(xiàn)90%的成人先天性巨結(jié)腸患者鋇灌腸X線攝片可發(fā)現(xiàn)移行段。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，在99%置信區(qū)間內(nèi)比較甲、乙兩組患者鋇灌腸聯(lián)合排糞造影的狹窄段檢出率時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而移行段檢出率差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。因此可以認(rèn)為，移行段是鋇灌腸聯(lián)合排糞造影診斷慢傳輸型便秘合并成人先天性巨結(jié)腸特異性最高的X線征象。需要指出的是，超短段型和部分短段型先天性巨結(jié)腸患者X線下很難看到移行段的存在，主要表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張的同時(shí)結(jié)腸袋消失，需結(jié)合肛門直腸測壓、術(shù)中所見及快速冰凍活檢結(jié)果綜合判斷[18]。

綜上所述，臨床診斷慢傳輸型便秘時(shí)應(yīng)警惕合并不同類型成人巨結(jié)腸，鋇灌腸聯(lián)合排糞造影、肛門直腸測壓可為慢傳輸型便秘合成人巨結(jié)腸的分類診斷提供重要參考依據(jù)。但由于目前大部分導(dǎo)致便秘的因素所涉及的機(jī)制尚不清楚，本研究樣本量有限，慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸的臨床特征還有待大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。

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1003—6350（2016）10—1678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.044

2015-12-23)

湖南省科技廳科技項(xiàng)目（編號(hào)：2013SK3192）

黃忠誠。E-mail：huangzhongcheng369@163.com