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        胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎誤診二例臨床分析

        2016-03-06 10:04:42陳萬邵麗華陳剛祁旺
        海南醫(yī)學(xué) 2016年10期
        關(guān)鍵詞:間質(zhì)性癌性淋巴管

        陳萬,邵麗華,陳剛,祁旺

        (南京鼓樓醫(yī)院普通外科,江蘇 南京 210008)

        胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎誤診二例臨床分析

        陳萬,邵麗華,陳剛,祁旺

        (南京鼓樓醫(yī)院普通外科,江蘇 南京 210008)

        胃癌;肺轉(zhuǎn)移;癌性淋巴管炎;誤診

        胃癌(Gastric cancer)是源自胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,占胃惡性腫瘤的95%。晚期胃癌的轉(zhuǎn)移主要包括腹腔轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。其中肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肝轉(zhuǎn)移,約為10%[1]。肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎(Pulmonary lymphangitic carcinomatosis,PLC)是胃癌肺轉(zhuǎn)移的一種特殊類型,占肺轉(zhuǎn)移的4%~11%,常被誤診為其他肺間質(zhì)性病變[2]。本文報道2例胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎誤診患者,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以提高對該病的認(rèn)識,減少誤診。

        1 一般資料

        病例一:女性患者,38歲。2015年9月因“干咳伴活動后氣喘2個月”被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收治?;颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,干咳為主。后逐漸出現(xiàn)活動后氣喘,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無咳粉紅色泡沫痰,無胸痛咯血。查胸部CT示兩肺炎癥,雙側(cè)胸腔少量積液。診斷:肺部感染。予頭孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦抗感染治療10 d后效果不佳,遂來我院就診。復(fù)查胸、腹部CT示:(1)兩肺間質(zhì)性改變,請結(jié)合臨床;(2)左側(cè)頸根部及縱隔多發(fā)淋巴結(jié),部分稍大;(3)雙側(cè)胸腔少量積液;(4)胃壁增厚,腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),建議進(jìn)一步檢查。消化道六項(xiàng)示:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)正常,糖類抗原-724 (CA-724):116.1 U/mL,糖類抗原-125(CA125):177.3 U/mL。婦科彩超示左側(cè)附件囊性包塊,盆腔積液;胃鏡示:胃體后壁可見一巨大不規(guī)則性潰瘍,活檢病理報告為胃體后、胃角低粘附性腺癌。我院以“胃體癌,間質(zhì)性肺炎”收治入院。入院后查血常規(guī)、生化全套等未見明顯異常,全身骨顯像(ECT)示:全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。入院后予抗炎、化痰等對癥處理,患者咳嗽癥狀無改善,請呼吸科會診,結(jié)合患者病史、癥狀、檢查結(jié)果和典型CT影像學(xué)表現(xiàn),考慮患者為胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性淋巴管炎。因患者已失去手術(shù)時機(jī),遂轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。

        病例二:男性患者,45歲。患者因“上腹部隱痛伴消瘦2個月余”于2015年9月入院?;颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛伴消瘦,腹痛為陣發(fā)性,與飲食無關(guān),無惡心嘔吐、無反酸噯氣,無黑便。外院胃鏡示:“慢性淺表性胃炎伴糜爛,胃體下部胃癌?”,病理報告示:“胃體低分化腺癌”。病程中,患者伴有咳嗽、氣喘,無咳痰,無畏寒發(fā)熱,無胸悶氣短,無腹瀉。體質(zhì)量較發(fā)病前下降5 kg。患者3個月前因“咳嗽、氣喘”被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“咳嗽變異性哮喘”,予以“沙美特羅替卡松粉”治療,效果不佳,為進(jìn)一步診治收住我院。入院診斷:(1)胃癌;(2)咳嗽變異型哮喘。入院后查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):7.4×109/L;中性粒細(xì)胞百分率(GRA%):79.3%↑;血紅蛋白(HGB):131 g/L,胸片示:雙肺間質(zhì)性改變伴炎癥。胸部CT提示:(1)胃體部僵硬,伴胃壁增厚;(2)兩肺條索狀陰影,兩肺胸膜下少量滲出;(3)縱隔淋巴結(jié)腫大;(4)雙側(cè)胸膜增厚;(5)左側(cè)肩部皮下結(jié)節(jié),淋巴結(jié)可能。予以支氣管擴(kuò)張劑及激素治療,患者咳嗽、氣喘癥狀稍有緩解,但不明顯,請呼吸科會診,結(jié)合患者病史、癥狀、檢查結(jié)果和典型CT影像學(xué)表現(xiàn),考慮患者為胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎。因肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎對全麻耐受性差,手術(shù)風(fēng)險極大,加之患者經(jīng)濟(jì)方面原因,與患者及家屬溝通后,患者自動出院,回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

        2 結(jié) 果

        兩例患者均較為年輕,病程較短,均有咳嗽、氣喘及呼吸困難的表現(xiàn)。病例1誤診為間質(zhì)性肺炎,病例2誤診為咳嗽變異型哮喘,胃鏡及病理結(jié)果明確原發(fā)腫瘤均為胃癌,最終診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及影像學(xué)表現(xiàn),在排除肺部感染、哮喘、間質(zhì)性肺炎等疾病后均考慮為胃癌伴肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎,因患者對于肺穿刺等有創(chuàng)檢查有所顧慮,所以均缺少最后的病理支持。其中病例一同時出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。兩例患者入院前后均完善了胸部CT檢查,見圖1、圖2。

        圖1 例1患者符合PLC表現(xiàn)的胸部CT改變

        圖2 例2患者符合PLC表現(xiàn)的胸部CT改變

        3 討論

        3.1 疾病概述 胃癌是源自胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,占胃惡性腫瘤的95%。晚期胃癌的轉(zhuǎn)移主要包括腹腔轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。其中肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肝轉(zhuǎn)移,約10%。肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎(PLC)是惡性腫瘤在肺內(nèi)以淋巴道轉(zhuǎn)移為主要形式的肺轉(zhuǎn)移癌,主要累及肺間質(zhì)。常見的原發(fā)性腫瘤為肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤及卵巢癌、腎癌等,預(yù)后極差[2-3]。病理學(xué)表現(xiàn)為惡性腫瘤細(xì)胞沿淋巴管道播散并彌漫性生長,引起淋巴管擴(kuò)張,常伴有淋巴管周圍間質(zhì)水腫及纖維炎性細(xì)胞浸潤等。

        3.2 臨床表現(xiàn) 本病呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣促、痙攣性進(jìn)行性加重的呼吸困難、解痙及抗炎治療無效、病情進(jìn)展迅速等為特點(diǎn)。本文報道的兩例患者,均表現(xiàn)為劇烈咳嗽,強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥物療效亦不明顯,均有進(jìn)行性的呼吸困難。據(jù)文獻(xiàn)報道,患者呼吸道癥狀可先于影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn),早期依賴影像學(xué)難以與其他疾病鑒別[4-5]。

        3.3 影像學(xué)特征 肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎(PLC)的影像學(xué)診斷主要依賴胸部CT。胸部CT的特征性表現(xiàn)為:(1)以單側(cè)肺病變?yōu)橹?,右肺癌較左肺癌更易引起PLC,轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的PLC也以右肺為主;(2)肺紋理非對稱性增多,伴不均勻增粗,彌漫性改變以串珠狀、條索狀為主,局限性改變以網(wǎng)狀或放射狀為主;(3)支氣管放射狀影,多為結(jié)節(jié)樣或串珠樣;肺門至肺野呈放射狀、條索狀不均質(zhì)陰影及小結(jié)節(jié),部分分支末梢直達(dá)胸膜等;(4)胸膜不規(guī)則增厚;(5)肺門、縱隔淋巴結(jié)增大;(6)胸腔積液。

        3.3.1 肺紋理增多、不均勻增粗 由于淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞增殖引起的肺間質(zhì)水腫,支氣管血管回流障礙,CT下可見彌漫性或局限性肺紋理不均勻增粗,HRCT下表現(xiàn)為小葉間隔結(jié)節(jié)性不均一增厚。這是由于腫瘤細(xì)胞沿支氣管血管、氣管壁擴(kuò)散的結(jié)果。

        3.3.2 支氣管放射狀影 以結(jié)節(jié)狀、條索狀為主,是腫瘤細(xì)胞沿淋巴管浸潤生長,引起的淋巴管狹窄、淋巴管水腫所致,腫瘤細(xì)胞在淋巴管、血管內(nèi)形成癌栓后,CT可見條索狀影。HRCT下可見自肺野至肺門放射狀不均質(zhì)陰影及結(jié)節(jié),部分可見不規(guī)則的網(wǎng)狀影。

        3.3.3 胸膜不規(guī)則增厚 并不單獨(dú)出現(xiàn),與達(dá)到胸膜的支氣管放射狀影同時存在,HRCT下見胸膜下間質(zhì)增厚,可見小結(jié)節(jié)影,可能與臟層胸膜下淋巴管及小葉間淋巴管的阻塞、回流障礙有關(guān)。

        3.3.4 肺門、縱隔淋巴結(jié)增大 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大較為多見,臨床報道約50%發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,其中可見部分淋巴結(jié)融合壞死。

        3.3.5 胸腔積液 部分患者可出現(xiàn)胸腔積液,積液中可發(fā)現(xiàn)有脫落的腫瘤細(xì)胞,可能與肺靜脈回流障礙有關(guān)。

        3.4 鑒別診斷 典型的肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎,根據(jù)惡性腫瘤病史、劇烈咳嗽、氣促、痙攣性進(jìn)行性加重的呼吸困難、病情進(jìn)展迅速、解痙及抗炎治療均無效等臨床表現(xiàn),臨床診斷并不困難。本病確診以肺穿刺或支氣管鏡活檢病理學(xué)檢查為準(zhǔn),根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)考慮本病的,原則上需要病理學(xué)檢查證實(shí)。但因支氣管鏡活檢陽性率低、患者對有創(chuàng)檢查接受度低等原因,目前臨床應(yīng)用并不普遍。對于高度懷疑本病的,多次痰脫落培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)尋找癌細(xì)胞等有助于本病的診斷。若為陰性,并不能排除本病。目前本病的診斷主要還是依賴典型的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)。本病應(yīng)與肺結(jié)節(jié)病及常見的肺間質(zhì)性疾病相鑒別。肺結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)非干酪樣肉芽腫疾病,臨床表現(xiàn)以呼吸困難、咳嗽為主,其CT表現(xiàn)與PLC部分類似,但小葉間隔增厚較為少見,以結(jié)節(jié)多見,小葉結(jié)構(gòu)紊亂,常有雙側(cè)淋巴結(jié)對稱性腫大,但無融合壞死,可與PLC相鑒別。常見的肺間質(zhì)性疾病有支氣管感染、間質(zhì)性肺炎、霉菌性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎等,支氣管感染臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主,血常規(guī)常有血象升高,間質(zhì)性肺炎的病因很多,臨床上以職業(yè)接觸及免疫系統(tǒng)疾病為主,根據(jù)職業(yè)史及相關(guān)病史鑒別不難,霉菌性肺炎常有大量使用抗生素或體弱患者及幼兒,放射性肺炎常有放療史,根據(jù)病史可鑒別。從影像學(xué)上講,支氣管感染、間質(zhì)性肺炎、霉菌性肺炎CT主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫,肺紋理增多。肺間質(zhì)纖維化可見肺間質(zhì)組織產(chǎn)生多發(fā)條索影或網(wǎng)狀影,但無淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚表現(xiàn),可與PLC相鑒別。

        3.5 治療原則 目前肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎的治療主要采用標(biāo)準(zhǔn)化療及對癥支持治療,以緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。本病預(yù)后極差,50%~85%的患者生存期為3~6個月[3,6],本文中例1患者由于經(jīng)濟(jì)原因后自行出院,例2患者行規(guī)范化療后,咳嗽及呼吸困難癥狀均有所緩解。

        3.6 誤診原因 肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎多為突然發(fā)病,主要癥狀為氣短及呼吸困難,臨床表現(xiàn)并沒有明顯的特異性。呼吸困難剛開始可能不明顯,一旦出現(xiàn),表現(xiàn)為痙攣性、進(jìn)行性加重,酷似哮喘。此外可有咳嗽、咯痰等,有時痰中帶血、體溫升高,與肺炎、肺癌等鑒別困難。呼吸困難常出現(xiàn)在胸片發(fā)現(xiàn)異常之前。至肺部有影像學(xué)異常發(fā)現(xiàn)時,癥狀往往已經(jīng)相當(dāng)明顯。肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎臨床少見,影像科醫(yī)生及臨床醫(yī)生對此疾病的認(rèn)識均不足。從影像學(xué)講,肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎與其他肺間質(zhì)疾病差異不明顯,影像科醫(yī)生閱片經(jīng)驗(yàn)不足也是導(dǎo)致誤診的重要原因[7-8]。

        3.7 防治誤診措施 臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本疾病的認(rèn)識。惡性腫瘤患者出現(xiàn)咳嗽、氣促、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀,常規(guī)的抗感染、對癥治療效果不佳時,即應(yīng)高度懷疑此病。及時行胸部CT檢查,加強(qiáng)與影像科醫(yī)生溝通,并請呼吸??频尼t(yī)生會診,可有效地避免誤診的發(fā)生。

        綜上所述,晚期胃癌常有肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生,肺轉(zhuǎn)移性癌性淋巴管炎是肺轉(zhuǎn)移的重要表現(xiàn)形式,臨床少見,常與其他肺間質(zhì)性疾病難以鑒別,臨床醫(yī)生需要提高警惕,加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識,避免誤診。

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        R735.2

        B

        1003—6350(2016)10—1664—03

        10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.039

        2016-01-14)

        國家臨床重點(diǎn)??祈?xiàng)目(編號:衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號)

        邵麗華。E-mail:digua0024@126.com

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