周海華，袁帥，石勝利，沈潔，徐建平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 中山 528415)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道巨大息肉臨床觀察

周海華，袁帥，石勝利，沈潔，徐建平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 中山 528415)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道巨大息肉的有效性及安全性。方法選擇2012年6月至2015年10月在我院診治的消化道巨大息肉患者60例，按隨機(jī)數(shù)表法分為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)組和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)組，每組30例。比較兩組的整塊切除率、復(fù)發(fā)率、出血率和穿孔率。結(jié)果ESD組整塊切除率為90.0%(27/30)，復(fù)發(fā)率為0(0/30)，出血率為76.7%(23/30)，穿孔率為3.3%(1/30)；EMR組整塊切除率為13.3%(4/30)，復(fù)發(fā)率為36.7%(11/30)，出血率為33.3%(10/30)，穿孔率為6.7%(2/30)；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，ESD組的整塊切除率和出血率高于EMR組，復(fù)發(fā)率低于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而穿孔率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論ESD在治療消化道巨大息肉方面有效性及安全性較高，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；息肉；療效

消化道息肉是消化系統(tǒng)疾病的一種常見病。腫瘤性息肉為癌前疾病，息肉直徑越大，癌變的可能性越大。早期消化道息肉切除可降低消化道惡性腫瘤的發(fā)生率，而內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是其首選的治療方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來被推廣的一項(xiàng)新技術(shù)。它是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，主要用于胃腸道黏膜層及黏膜下層較大病變的一次性大塊或完整切除。ESD治療消化道巨大息肉的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本組采用ESD的方法治療消化道巨大息肉，觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2015年10月在我院住院診治的消化道巨大息肉患者60例，其中男性34例，女性26例；年齡20～67歲，平均(43.8±1.1)歲。排除嚴(yán)重心肺腎等疾病及組織病理為癌變者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為ESD組和EMR組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前告知患者治療方案并簽署內(nèi)鏡治療知情同意書及麻醉同意書；術(shù)前完善凝血時(shí)間、肝腎功、心電圖等常規(guī)檢查，術(shù)前一周停用抗血小板藥物、抗凝劑。胃息肉患者手術(shù)前晚起禁食禁水8 h，術(shù)前5 min口服2%利多卡因膠漿10 mL。腸息肉患者手術(shù)前晚6時(shí)進(jìn)食流質(zhì)并口服復(fù)方聚乙二醇1盒，手術(shù)當(dāng)天禁食并于術(shù)前6 h再次口服復(fù)方聚乙二醇2盒。術(shù)中左側(cè)臥位。全身靜脈麻醉、治療期間維持靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)EMR組：①標(biāo)記：內(nèi)鏡下確定病變范圍后，沿病灶外緣周圍5 mm處予針形刀電凝標(biāo)記；②黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射靛胭脂-腎上腺素-生理鹽水溶液，每點(diǎn)2～3 mL，使病變黏膜充分隆起；③切除病灶：在透明帽輔助下將病灶吸入透明帽后行內(nèi)鏡下圈套電切及電凝止血術(shù)，據(jù)病灶大小行一次或分次切除；④創(chuàng)面處理：如有病變組織殘留或創(chuàng)面出血，應(yīng)用高頻電凝治療或止血鉗止血；⑤標(biāo)本組織送病理檢查。(2)ESD組：①標(biāo)記同EMR組；②黏膜下注射同EMR組；③環(huán)形切開病變：應(yīng)用Dunal-knife沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣環(huán)形切開病變周圍正常黏膜；④剝離病變：應(yīng)用IT刀或Hook刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中多次黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，若操作過程中出現(xiàn)穿孔，則予內(nèi)鏡吻合器夾閉破口；⑤創(chuàng)面處理同EMR組；⑥標(biāo)本組織送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食水3～5 d，觀察有無嘔血、黑便、胸悶、氣促、皮下氣腫等情況，若異常則延長(zhǎng)禁食水時(shí)間，常規(guī)制酸、補(bǔ)液、止血和預(yù)防使用抗生素等處理。全流質(zhì)飲食1周，逐漸過渡為半流、軟食。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡或腸鏡，在原病灶部位再次發(fā)現(xiàn)同病理類型息肉者，視為有復(fù)發(fā)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組的整塊切除率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(包括出血率和穿孔率)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 60例消化道巨大息肉患者的主要臨床表現(xiàn)為便血、腹部脹悶等，其中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變47例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變13例。所有患者均內(nèi)科住院治療后好轉(zhuǎn)出院，無需外科手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病灶直徑、類型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 ESD組與EMR組一般情況比較(±s)

表1 ESD組與EMR組一般情況比較(±s)

組別 性別[例(%)]類型(例)男女 腸ESD(n=30) EMR(n=30)檢驗(yàn)值P值18（60.0）16（53.3）12(40.0) 14(46.7)胃4 3 26 27 0.27 0.60年齡(歲) 43.7±1.2 42.6±0.9 1.96 0.06病灶直徑(cm) 3.41±1.3 3.37±1.5 1.30 0.20 0.00 1.00

2.2 兩組患者的手術(shù)效果比較 ESD組患者的整塊切除率和出血率高于EMR組，復(fù)發(fā)率低于EMR組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；穿孔率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 ESD組與EMR組患者的手術(shù)效果比較[例（%）]

3 討 論

消化道息肉是消化道黏膜上皮向消化腔內(nèi)突出的局限隆起性病變，為常見病。息肉大小不等，臨床上一般把直徑≥2.0 cm的息肉稱為巨大息肉。其病理組織學(xué)類型需內(nèi)鏡活檢明確。根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)不同將消化道息肉分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。腫瘤性息肉即腺瘤包括腺管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛腺管狀腺瘤，這些息肉最易發(fā)生癌變。癌變率與直徑呈正相關(guān)，直徑大于2 cm腺瘤癌變率為15%～50%[1]，直徑大于3 cm腺瘤癌變率為90.5%[2]。2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)腫瘤分期均將高級(jí)別異型增生(上皮內(nèi)瘤變)納入原位癌范疇[3]。

消化道息肉早期切除可預(yù)防消化道惡性腫瘤的發(fā)生。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是治療消化道息肉最常用、最有效的方法。同外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，更容易被廣大患者接受。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，EMR和ESD目前正逐漸被更多學(xué)者接受，并成為標(biāo)準(zhǔn)治療早期黏膜癌及高級(jí)別異型增生的方法之一[4]。ESD對(duì)直徑大于2 cm病變可一次性完整切除，避免分塊切除導(dǎo)致的病變復(fù)發(fā)[5]。EMR對(duì)直徑大于2 cm病變幾乎不能一次性完全切除，且切除往往不徹底[6]。2011年P(guān)ark等[7]發(fā)表的EMR、ESD治療早期胃癌的Meta分析結(jié)果顯示無論直徑大于1.0 cm及小于1.0 cm的病灶ESD的整塊切除率均大于EMR。Tanaka等[8]綜合分析13個(gè)治療中心2 719例結(jié)直腸癌患者ESD的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ESD的整塊切除率為82.8%。本組研究顯示ESD組整塊切除率(90.0%)亦高于EMR組(13.3%)。Takahashi等[9]在研究EMR、ESD治療300例早期食管癌的結(jié)果顯示ESD治療組的復(fù)發(fā)率(0.9%)明顯低于EMR(9.8%)治療組。本研究組也證實(shí)ESD組復(fù)發(fā)率(0.0%)遠(yuǎn)低于EMR組(36.7%)。原因可能與ESD組操作過程中反復(fù)行黏膜下注射，致黏膜層與固有肌層充分分離，使病灶易被辨識(shí)并能完全剝離相關(guān)；而EMR組因息肉直徑大，致圈套器無法一次性完全套扎，且切除深度難以控制，從而導(dǎo)致部分病灶遺留。內(nèi)鏡下息肉切除主要并發(fā)癥為穿孔和出血。Cao等[10]發(fā)表的EMR、ESD治療消化道腫瘤的Meta分析顯示ESD組穿孔率和出血率分別為EMR的4.09倍、2.2倍。本組資料顯示兩組在穿孔率上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與操作者水平較高、操作過程中多次行黏膜下注射相關(guān)；但出血率ESD組(76.7%)高于EMR組(33.3%)，原因可能與其切除部位較深、操作技術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及器械多等相關(guān)。

總之，ESD治療消化道巨大息肉療效較確切，整塊切除率高、復(fù)發(fā)率低，穿孔發(fā)生率不高，即使出現(xiàn)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥也可在內(nèi)鏡下及時(shí)處理，避免外科開刀手術(shù)，故是一種有效的治療手段，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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R656

B

1003—6350（2016）10—1662—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.038

2015-12-23)

2013年廣東省中山市衛(wèi)生局立項(xiàng)課題（編號(hào)：2013A020215）；

周海華。E-mail：374103346@qq.com