陳望，劉愛勝，魏玉娥，謝統(tǒng)明，謝齊群

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、手外科2、急診科3，廣東 深圳 518109)

社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

陳望1，劉愛勝1，魏玉娥1，謝統(tǒng)明2，謝齊群3

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、手外科2、急診科3，廣東 深圳 518109)

目的 了解深圳龍華社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌分布及其耐藥現(xiàn)狀，為臨床診斷和抗生素合理使用提供參考依據(jù)。方法參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的繼發(fā)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷和治療指南》和下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》，選取2013年6月至2015年11月在龍華社區(qū)確診為繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸感染患者216例，對(duì)痰標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果從216例社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者中共分離出251株病原菌，其中革蘭氏陰性桿菌占52.6%(132/251)，真菌占26.7%(67/251)，革蘭氏陽(yáng)性球菌占20.7%(52/215)；革蘭氏陰性桿菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及流感嗜血桿菌，分別占22.3%(56/251)，15.5%(39/251)及10.4%(26/251)；真菌感染主要病原體為白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，分別占21.1%(53/251)和3.2%(8/251)；革蘭氏陽(yáng)性球菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，分別占7.6%(19/251)，5.2%(13/251)及2.8%(7/251)；分離出的病原菌多為耐藥菌，對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥性。結(jié)論龍華社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌和真菌感染多見，最常見為肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌及銅綠假單胞菌，對(duì)常用抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥性。

社區(qū)；繼發(fā)性肺結(jié)核；下呼吸道；病原菌；分布；耐藥性

近年來，社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核感染率和耐藥率均呈上升趨勢(shì)。繼發(fā)性肺結(jié)核因療程長(zhǎng)，導(dǎo)致患者免疫力低下，易破壞體內(nèi)正常菌群，使微生態(tài)失衡而易導(dǎo)致病原菌定殖與感染[1]。了解社區(qū)繼發(fā)性結(jié)核合并下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀，對(duì)其治療和控制社區(qū)感染傳播有重要意義。本研究就深圳龍華社區(qū)確診為繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者分離的251株病原菌分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的繼發(fā)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[2]和下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》[3]，選取2013年6月至2015年11月在龍華社區(qū)確診為繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸感染患者216例，其中男性129例，女性87例，年齡18～73歲，平均(38.9±17.4)歲。

1.2 標(biāo)本采集 采集標(biāo)本前囑患者清晨清水漱口后，深咳肺部痰液，使用一次性痰液收集器，留取標(biāo)本后立即送檢，對(duì)合格的痰標(biāo)本立即進(jìn)病原菌分離鑒定與藥敏試驗(yàn)。

1.3 方法

1.3.1 病原菌分離鑒定與藥敏試驗(yàn) 依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版[4]進(jìn)行：(1)標(biāo)本檢查：涂片鏡檢白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP為合格標(biāo)本，否則重取。(2)分離培養(yǎng)：黏液少或不含的合格標(biāo)本，可直接接種；對(duì)含有大量黏液的合格標(biāo)本應(yīng)加入等量pH 7.6的10 g/L胰酶液于35℃下等完全液化后接種，分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙保弱氏平板內(nèi)，于35℃溫箱或CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育24～48 h后進(jìn)行病原菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)。使用ATB和VITEK-2 Compact鑒定及藥敏分析儀對(duì)臨床分離菌株進(jìn)行鑒定與抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，所有操作均按儀器的使用說明書進(jìn)行，藥敏結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2010)進(jìn)行判讀。

1.3.2 儀器與試劑 ATB和VITEK-2 Compact分析系統(tǒng)其配套的鑒定和藥敏條均由法國(guó)生物梅里埃公司提供；血平板、巧克力平板、麥康凱平板、沙保弱氏平板及M.H瓊脂平板由廣州迪景微生物科技公司提供。

1.3.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27859、金黃色葡萄球菌ATCC25933均由衛(wèi)生部生物制品鑒定所提供，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在NCCLS規(guī)定范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用微生物WHONET5.4軟件對(duì)抗生素耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 從216例社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者中共分離出251株病原菌，其中革蘭氏陰性桿菌占52.6%(132/251)，真菌占26.7%(67/ 251)，革蘭氏陽(yáng)性球菌占20.7%(52/215)；革蘭氏陰性桿菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及流感嗜血桿菌，分別占22.3%、15.5%及10.4%；真菌感染主要病原體為白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，分別占21.1%和3.2%；革蘭氏陽(yáng)性球菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，分別占7.6%、5.2%及2.8%，見表1。

表1 251株肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌的分布及構(gòu)成比（%）

2.2 耐藥率 分離出251株病原菌中主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南及氨曲南等藥物有較高的敏感性，而對(duì)氨芐西林、頭孢他啶、頭孢曲松及頭孢唑林等抗生素有很高的耐藥性；主要真菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感性很高，可達(dá)94.3%以上；主要的革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)利奈唑安、萬古霉素、替考拉寧雖然敏感性很高，達(dá)到89.4%以上，但已出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，結(jié)果見表2、表3和表4。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率（%）

表3 主要真菌對(duì)常用抗真菌藥的耐藥率(%)

表4 主要革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

3 討 論

繼發(fā)性肺結(jié)核患者因肺部感染結(jié)核桿菌，肺部因滲出、增殖、纖維化及空洞等組織結(jié)構(gòu)變化易導(dǎo)致痰液引流不暢，同時(shí)因結(jié)核桿菌能抑制體內(nèi)免疫功能而導(dǎo)致結(jié)核病患者免疫力進(jìn)一步低下、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期使用抗生素等諸多因素影響，易引起下呼吸道醫(yī)院感染[5]。

本研究結(jié)果顯示，216例社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者痰標(biāo)本共分離出251株致病菌，其中革蘭氏陰性桿菌占52.6%(132/251)，高于同地區(qū)2012年陳建波等[6]報(bào)道的，而與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道[7-8]的相一致，位居第2位的是真菌占26.7%(67/251)，明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，這可能除了與患者來源不同和菌種變異等因素有關(guān)外，還可能與不同地區(qū)醫(yī)院在疾病預(yù)防、診斷、治療及抗生素應(yīng)用等方面存在很大差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，分離出132株革蘭氏陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及流感嗜血桿菌分離率最高。132株革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林幾乎100%耐藥，其次為頭孢他啶、頭孢曲松及頭孢唑林等頭孢類抗菌藥物，而對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南及氨曲南等藥物雖有較高的敏感性，但對(duì)美羅培南、亞胺培南及氨曲南出現(xiàn)了不同程度的耐藥性，值得臨床注意。

本研究結(jié)果顯示，真菌感染在社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者中位居第二，主要病原體以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主，其對(duì)益康唑和酮康唑的耐藥率最高，達(dá)到26.7%以上，與陳建飛等[6]的報(bào)道相近，而對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感性最高，可達(dá)94.3%以上，這可能與其可通過有效抑制真菌膽固醇的合成，使細(xì)胞膜的通透性改變而達(dá)到殺菌等原因有關(guān)。

革蘭氏陽(yáng)性球菌感染在社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者中位居第三，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌感染率最高，其對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素等均有很高的耐藥性(52.6%～100.0%)，與胡靜等[9]的報(bào)道一致，而對(duì)利奈唑安、萬古霉素和替考拉寧敏感性雖很高，可達(dá)到89.4%以上，與王良平[10]的報(bào)道一致，但已出現(xiàn)少量耐藥菌株。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果使用抗生素，預(yù)防與控制這類耐藥菌株產(chǎn)生。

綜上所述，了解社區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者病原菌分布特征及其耐藥情況，可為臨床治療提供參考依據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)抗生素使用管理，只有依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，才能有效控制感染，避免耐藥菌株的不斷產(chǎn)生，提高臨床治愈率，更好地為繼發(fā)性肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者的治療提供幫助。

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Distribution and drug resistance of pathogens causing community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection.

CHEN Wang1,LIU Ai-sheng1,WEI Yu-e1,XIE Tong-ming2,Xie Qi-qun3. Department of Clinical Laboratory1,Department of Hand Surgery2,Department of Emergency3,the People's Hospital of Longhua New District of Shenzhen,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Shenzhen Longhua New District community,and provide a reference for clinical diagnosis and rational use of antibiotics.MethodsBased on secondary pulmonary tuberculosis diagnostic criteria in Guidelines for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis and lower respiratory infection diagnostic criteria in Clinical Guidelines for Respiratory Medicine,which both approved by Chinese Society for Tuberculosis,Chinese Medical Association in 2001,a total of 216 cases of patients with secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Longhua community were confirmed from June 2013 to November 2015,and the bacterial culture results of sputum specimens and drug susceptibility were retrospectively analyzed.ResultsA total of 251 strains of pathogenic bacteria were isolated from 216 cases of community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection,with Gram-negative bacilli accounting for 52.6% (132/251),fungi for 26.7%(67/251),Gram-positive cocci for 20.7%(52/215).Gram-negative bacillus mainly consisted of Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa and Hemophilus influenza,which respectively accounted for 22.3% (56/251),15.5%(39/251)and 10.4%(26/251).Fungal infection major pathogens were Candida albicans and Candida glabrata,which respectively accounted for 21.1%(53/251)and 3.2%(8/251).Gram-positive cocci mainly consisted of Staphylococcus aureus,Epidermis staphylococcus and Hemolytic staphylococci,which respectively accounted for 7.6% (19/251),5.2%(13/251)and 2.8%(7/251).The most isolated pathogenic bacteria were drug-resistant bacteria,which had the different degrees of resistance to commonly used antimicrobial agents.ConclusionGram-negative bacteria and fungi are the most common pathogens in patients with community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Shenzhen Longhua New District community,and Pneumonia klebsiella,Candida albicans and Pseudomonas aeruginosa are the most common pathogens,which have the different levels of resistance to commonly used antimicrobial agents.

Community;Secondary pulmonary tuberculosis;Lower respiratory tract;Pathogenic bacteria;Distribution;Drug resistance

R521

A

1003—6350（2016）10—1637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.030

2016-01-14)

廣東省深圳市科技局項(xiàng)目（編號(hào)：JCYJ20150325103202291）

陳望。E-mail：195269566@qq.com