李仕卓，鄭仲賢，詹傳偉，趙永耀

(恩平市人民醫(yī)院腦外科，廣東 恩平 529400)

腦干反射對(duì)重型顱腦損傷長期意識(shí)障礙的清醒預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估

李仕卓，鄭仲賢，詹傳偉，趙永耀

(恩平市人民醫(yī)院腦外科，廣東 恩平 529400)

目的探討腦干發(fā)射(BSR)對(duì)重型顱腦損傷長期意識(shí)障礙患者的清醒及預(yù)后評(píng)估中的作用。方法選擇2013年8月至2015年8月期間120例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)BSR分級(jí)、GCS分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒率的關(guān)系及相關(guān)性、重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分的關(guān)系、BSR分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系及相關(guān)性。結(jié)果BSR不同分級(jí)間患者清醒率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；GCS分級(jí)中無Ⅰ級(jí)患者，GCS不同分級(jí)間患者清醒率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；BSR分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.672，P= 0.005)，GCS分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關(guān)性(r=-0.135，P=0.298)；BSR分級(jí)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷清醒的敏感性和特異性分別為80.6%和87.5%，準(zhǔn)確率達(dá)83.3%。由于GCS分級(jí)無Ⅰ級(jí)，其與重型顱腦損傷患者清醒情況無相關(guān)性，因此無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預(yù)測(cè)；重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；重型顱腦損傷患者BSR不同分級(jí)之間患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者預(yù)后明顯好于BSR分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；BSR分級(jí)與重型顱腦損傷預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.636，P= 0.000)。結(jié)論BSR分級(jí)可用于重型顱腦損傷長期意識(shí)障礙患者清醒狀況和預(yù)后的預(yù)測(cè)；BSR分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒及預(yù)后關(guān)系密切，BSR分級(jí)越高，重型顱腦損傷患者清醒的概率越低，預(yù)后越差。

顱腦損傷；意識(shí)障礙；腦干發(fā)射；清醒；預(yù)后；預(yù)測(cè)

隨著重癥急救監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，重型顱腦損傷患者的病死率較前明顯降低，但其致殘率依然居高不下，且重型顱腦外傷預(yù)后較差[1]。研究顯示，每年因墜落、車禍、襲擊等原因造成的顱腦損傷高達(dá)700萬例，其中長期昏迷甚至持續(xù)植物狀態(tài)生存的患者給家庭和整個(gè)社會(huì)都帶來承重負(fù)擔(dān)[2-5]。重型顱腦損傷后患者意識(shí)的恢復(fù)是臨床十分關(guān)心的問題，長期意識(shí)障礙患者清醒與否及預(yù)后好壞是目前神經(jīng)外科研究熱點(diǎn)之一[6-8]。

本研究旨在探討重型顱腦損傷長期意識(shí)障礙患者腦干反射(Brainstem reflex,BSR)的表現(xiàn)與患者清醒和預(yù)后的關(guān)系及臨床意義，對(duì)BSR對(duì)重度腦挫傷患者清醒和預(yù)后的判定進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者清醒與否及預(yù)后提供科學(xué)化、實(shí)用化的檢測(cè)方法，切實(shí)為重型顱腦損傷患者的防治提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2015年8月期間被我院神經(jīng)外科收治的120例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。患者均符合重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有長期意識(shí)障礙[1]。患者年齡18～70歲，中位年齡為37歲，其中男性68例，女性52例。120例重型顱腦損傷中，車禍傷88例，高處墜落傷10例，跌倒摔傷12例，外物擊傷10例。以受傷后6個(gè)月內(nèi)是否清醒為判斷標(biāo)準(zhǔn)，并將患者分為清醒組(72例)與未清醒組(48例)，所有入選患者采用BSR對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究遵守《赫爾辛基宣言》[1]，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究均獲患者及家屬知情并簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]符合相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；重度腦挫傷后意識(shí)障礙超過2周者；GCS≤8分；無耳科病史；無原發(fā)性腦卒中病史；無嚴(yán)重肝腎疾病；無其他嚴(yán)重腦部器質(zhì)性病變；患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[1]有嚴(yán)重精神疾病者；有腦外傷史者；心肺復(fù)蘇史者；未完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 BSR 采用BSR對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)價(jià)：BSR包括病理反射和生理反射，病理反射包括掌頜反射和角膜下頜反射；生理反射包括睫狀脊髓反射、額眼輪匝肌反射、瞳孔對(duì)光反射、嚼肌反射、角膜反射、水平性眼前庭反射、眼心反射。病理反射出現(xiàn)或者生理反射消失可以判定為異常。患者受傷后每個(gè)月進(jìn)行一次BSR檢查。

1.3.2 BSR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：未出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)情況者；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔對(duì)光反射消失、單側(cè)睫狀脊髓反射消失、單側(cè)垂直性眼前庭反射消失；Ⅲ級(jí)：雙側(cè)睫狀脊髓反射消失、雙側(cè)垂直性眼前庭反射消失；Ⅳ級(jí)：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失、眼心反射消失。

1.4 清醒和預(yù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)清醒評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①無論對(duì)錯(cuò)，能用手勢(shì)或語言活動(dòng)表示“是/否"；②能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；③在特定條件下發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射活動(dòng)引起；④語言表達(dá)可被理解；符合以上一種或幾種條件，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)。(2)預(yù)后評(píng)價(jià)：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)1～3分表示機(jī)體預(yù)后不良，4～5分表示機(jī)體預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)BSR分級(jí)、GCS分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒率的關(guān)系及相關(guān)性，重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分的關(guān)系，BSR分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系及相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BSR分級(jí)與清醒的關(guān)系 BSR不同分級(jí)間患者的清醒率比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H= 72.000，P=0.000)，見表1。

表1 BSR分級(jí)與清醒的關(guān)系[例(%)]

2.2 GCS分級(jí)與清醒的關(guān)系 GCS分級(jí)中無Ⅰ級(jí)患者，GCS不同分級(jí)間患者的清醒率比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=36.000，P=0.000)，見表2。

表2 GCS分級(jí)與清醒的關(guān)系[例(%)]

2.3 BSR分級(jí)、GCS分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒率的相關(guān)性 應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)對(duì)BSR分級(jí)、GCS分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒率的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BSR分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.672，P=0.005)，GCS分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關(guān)性(r=-0.135，P=0.298)。

2.4 BSR分級(jí)和GCS分級(jí)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者清醒的敏感性和特異性 將BSR分級(jí)Ⅰ、Ⅱ分級(jí)作為清醒容易的指標(biāo)，將Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)作為清醒困難的指標(biāo)，BSR分級(jí)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷清醒的敏感性和特異性分別為80.6%、87.5%，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)83.3%。由于GCS分級(jí)無Ⅰ級(jí)，其與重型顱腦損傷患者清醒情況無相關(guān)性，因此無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預(yù)測(cè)。

2.5 重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分的關(guān)系 采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=21.141，P=0.000)，見表3。

表3 重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與GOS評(píng)分的關(guān)系(例)

2.6 重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系 對(duì)重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者BSR不同分級(jí)之間患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=20.578，P=0.000)。重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者預(yù)后明顯優(yōu)于BSR分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，見表4。

表4 重型顱腦損傷患者BSR分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系[例(%)]

2.7 BSR分級(jí)與重型顱腦損傷預(yù)后的相關(guān)性 使用Spearman檢驗(yàn)對(duì)BSR分級(jí)與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BSR分級(jí)與重型顱腦損傷預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.636，P=0.000)。

3 討 論

BSR可直觀、敏感地反映腦干的損傷，能客觀敏銳地反映腦干不同水平的功能狀態(tài)[9-12]。本研究采用BSR分級(jí)對(duì)重度顱腦損傷且伴長期意識(shí)障礙者清醒狀況和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，旨在為預(yù)測(cè)重型顱腦損傷清醒情況和預(yù)后提供符合臨床實(shí)際、可操作性強(qiáng)的方法。

Ying等[1]采用BSR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)顱腦損傷嚴(yán)重者清醒狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)，其研究結(jié)果顯示，BSR分級(jí)預(yù)測(cè)清醒的效果較佳。本研究中采用BSR分級(jí)對(duì)重型顱腦損傷且伴有長期意識(shí)障礙的患者清醒狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究顯示，BSR分級(jí)對(duì)重型顱腦損傷清醒情況的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于GCS分級(jí)。相關(guān)性分析結(jié)果亦顯示，BSR分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率顯著負(fù)相關(guān)，即BSR級(jí)別越低，重型顱腦損傷清醒的概率越高，反之，則重型顱腦損傷機(jī)體清醒的概率越低；本研究亦顯示，GCS分級(jí)與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關(guān)性。與Ying等[1]的研究基本相符。提示BSR分級(jí)可用于重型顱腦損傷且伴有意識(shí)障礙患者清醒的預(yù)測(cè)。Zhang等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，BSR分級(jí)用于顱腦損傷清醒的預(yù)測(cè)，具有較高的敏感性和特異性。本研究顯示，BSR分級(jí)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷機(jī)體清醒的敏感性、特異性均在80%以上，且準(zhǔn)確率達(dá)83.3%；而GCS分級(jí)無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預(yù)測(cè)。亦進(jìn)一步證實(shí)了BSR分級(jí)用于重型顱腦損傷患者清醒的預(yù)測(cè)綜合效能更高。

Kim等[6]的臨床研究中采用BSR分級(jí)對(duì)顱腦損傷嚴(yán)重者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，其研究顯示，BSR分級(jí)預(yù)測(cè)顱腦損傷者預(yù)后的效能較高。本研究中采用BSR分級(jí)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究顯示，重型顱腦損傷患者BSR不同分級(jí)之間預(yù)后不良率存在明顯差異，BSR分級(jí)對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的預(yù)測(cè)效果較佳。相關(guān)性分析結(jié)果亦顯示，BSR分級(jí)與重型顱腦損傷預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)，即BSR級(jí)別越低，重型顱腦損傷患者預(yù)后越佳，反之，重型顱腦損傷者預(yù)后越差。與Kim等[6]的研究基本相符。表明BSR分級(jí)可用于重型顱腦損傷且伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。

本研究中BSR分級(jí)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷清醒情況和預(yù)后時(shí)亦存在一定的假陰性病例，推測(cè)可能原因?yàn)椋翰糠只颊吣簧蠐p傷致昏迷，其腦干功能尚保存，但由于病情較重，最終因幕上損傷而導(dǎo)致昏迷或預(yù)后差。因此建議能夠與其他神經(jīng)電生理檢測(cè)手段或影像學(xué)方法結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，BSR分級(jí)可用于重型顱腦損傷長期意識(shí)障礙患者清醒狀況和預(yù)后的預(yù)測(cè)。BSR分級(jí)與重型顱腦損傷患者清醒及預(yù)后關(guān)系密切，BSR分級(jí)越高，重型顱腦損傷患者清醒的概率越低，預(yù)后越差。

[1]Ying T,Thirumala P,Chang Y,et al.Emprical factors associated with brainstem auditory evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm and its correlation to hearing loss[J].Acta Neurochir(Wien),2014,156(3):571-575.

[2]包赟,王向宇,徐偉偉,等.腦創(chuàng)傷長期意識(shí)障礙患者腦干反射表現(xiàn)與清醒結(jié)果的關(guān)系[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(11):1162-1165.

[3]Thirumala PD,Ilangovan P,Habeych M,et al.Analysis of interpeak latencies of brainstem auditory evoked potential waveforms during microvascular decompression of cranial nerve vii for hemifacial spasm[J].Neurosurg Focus,2013,34(3):E6.

[4]胡棟,畢學(xué)志,黃富,等.重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測(cè)模型[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(3):296-300.

[5]Zhang DP,Zhang SL,Zhang HT,et al.Vertebral artery dominance, brainstem auditory evoked potential,and vertigo of vascular origin [J].Neurol Res,2012,34(5):498-503.

[6]Kim HJ,Park YS,Ryu JS,et al.Intraoperative facial electromyography and brainstem auditory evoked potential findings in microvascular decompression for hemifacial spasm:Correlation with postoperative delayed facial palsy[J].Stereotact Funct Neurosurg,2012,90 (4):260-265.

[7]Yu AY,Xu QH,Hu SL,et al.Characteristics of a rat model of an open brain injury at simulated high altitude[J].Neuroreport,2014,25 (16):1272-1280.

[8]Kohli S,Yadav N,Singh GP,et al.Permissive hypotension in traumatic brain injury with blunt aortic injury:How low can we go?[J].JAnaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(3):406-408.

[9]Malomo AO,Uche EO,Shokunbi MT,et al.Head injury:correlation of brain morphology on cranial CT with head injury severity using a new(computed tomography-head injury severity assessment)grading scale—a pilot study[J].Niger J Med,2014,23(3):230-239.

[10]Cotte J,Esnault P,Prunet B.Traumatic intracranial hypertension[J]. N Engl J Med,2014,371(10):971.

[11]Twist-Rowlinson K.Top considerations for providing effective head protection[J].Occup Health Saf,2014,83(7):26-27.

[12]Kim SW,Kim DW,Yim YJ,et al.Cortical magnetic resonance imaging findings in patients with posttraumatic olfactory dysfunction: comparison according to the interval between trauma and evaluation [J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2014,7(3):188-192.

Clinical effect of brainstem reflex on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.

LI Shi-zhuo,ZHENG Zhong-xian,ZHAN Chuan-wei,ZHAO Yong-yao.Department of Cerebral Surgery,the People's Hospital of Enping City,Enping 529400, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of brainstem reflex(BSR)on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury(TBI).MethodsDuring the period of August 2013 to August 2015,120 patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury were selected as the research objects.The relationship of statistical BSR grade,Glasgow Coma Scale(GCS)grade with the awake rate of patients with severe TBI and the relationship of BSR classification in patients with severe TBI with Glasgow Outcome Scale(GOS)score and prognosis were analyzed.ResultsThere were significant differences between various BSR grades patients in the awake rate(P＜0.01);Patients with GCS grading have no BSRⅠ grade,and there were significantly differences between different GCS grade patients in awake rate(P＜0.01). BSR grade had a negative correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.672,P=0.005),while GCS grade had no significant correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.135,P=0.298).The sensitivity and specificity of BSR classification on prediction of outcome of awakening were respectively 80.6%and 87.5%,and the accuracy rate was up to 83.3%.Because patients with GCS grading have no BSR I grade,which had no correlation with the awakening in patients with severe TBI,it cannot be used for prediction of the outcome of awakening.There was a significant difference between BSR grade and GOS score in patients with severe TBI(P＜0.01).There was a significant difference between BSR grades and prognosis in patients with severe TBI(P＜0.01).The prognosis of BSR classⅠ～Ⅱpatients with severe TBI was better than that of BSR classⅢ～Ⅳ,and BSR grading had a negative correlation with the prognosis of severe TBI(r=-0.636,P=0.000).ConclusionBSR classification can be employed to the prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.BSR classification has a close relationship with awakening and prognoses in patients with severe TBI.The higher the BSR grade,the lower the awakening probability of severe TBI patients,and the worse the prognosis.

Brain injury;Unconsciousness;Brainstem reflex;Awake;Prognosis;Prediction

R651.1+5

A

1003—6350（2016）10—1611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.021

2015-10-22)

李仕卓。E-mail：jmsrmyyl@sina.com