陳志樂，王小智，梁萍，康福新，于航，韓魁，劉潤，許慧慧

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和容量負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估ICU感染性休克患者容量反應(yīng)性的意義

陳志樂，王小智，梁萍，康福新，于航，韓魁，劉潤，許慧慧

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

目的 探討被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)和容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)評(píng)估ICU感染性休克患者容量反應(yīng)性的意義。方法選取2010年5月至2015年5月我院ICU收治的感染性休克患者100例作為研究對(duì)象。所有患者依次行PLR和VE。記錄基線、PLR和VE后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、每搏量(SV)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和全心舒張末期容量(GEDV)等數(shù)據(jù)。對(duì)比分析有容量反應(yīng)性患者和無容量反應(yīng)性患者血流動(dòng)力學(xué)變化。采用ROC曲線分析PLR和VE預(yù)測感染性休克患者容量性反應(yīng)的價(jià)值。結(jié)果100例參與試驗(yàn)的患者中有容量反應(yīng)性48例，無容量反應(yīng)性52例。有容量反應(yīng)性組患者在PLR和VE后，CVP和SV均較基線明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV在PLR和VE后的變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，PLR后△SV與VE后△SV存在顯著正相關(guān)性(r=0.460，P=0.001)；PLR后△SV曲線面積為0.880(95%CI：0.786～0.973)，VE后△SV曲線面積為0.859(95%CI：0.760～0.958)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在PLR期間，當(dāng)△SV為14.5%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的靈敏度為77.3%，特異度為85.7%；在VE期間，當(dāng)△SV為13.1%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的靈敏度為72.7%，特異度為75.0%。結(jié)論P(yáng)LR和VE對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值高于CVP、ITBV、GEDV等指標(biāo)，結(jié)合△SV則擁有較高的靈敏度和特異性。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；容量負(fù)荷試驗(yàn)；容量反應(yīng)性；感染性休克

感染性休克是ICU患者死亡的主要原因之一，液體復(fù)蘇是治療感染性休克的主要方法，可增加心臟前負(fù)荷，保證心排量，改善組織灌注和糾正細(xì)胞缺氧狀態(tài)[1]。然而充分的液體復(fù)蘇同時(shí)避免肺水腫是治療感染性休克的難點(diǎn)，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療反而會(huì)增加患者的死亡率，因此液體復(fù)蘇前對(duì)患者容量反應(yīng)性的評(píng)估至關(guān)重要。常用的容量反應(yīng)性評(píng)估指標(biāo)有中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、全心舒張末期容量(GEDV)，但是有學(xué)者對(duì)這些指標(biāo)的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑[2-4]。研究顯示被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)和容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)能夠預(yù)測容量反應(yīng)性，對(duì)指導(dǎo)容量治療有重要的應(yīng)用價(jià)值[5-7]。本研究通過分析試驗(yàn)前和試驗(yàn)后患者血流動(dòng)力學(xué)和每搏量(SV)的變化來探討PLR和VE在評(píng)估ICU感染性休克患者容量反應(yīng)性的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2015年5月我院ICU收治的感染性休克患者100例作為研究對(duì)象。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國胸病醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國危重病學(xué)會(huì)的華盛頓會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)。排除先心病患者，左室射血分?jǐn)?shù)＜40%的心功能不全患者(心力衰竭，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心源性休克和容量過負(fù)荷)，存在股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈穿刺禁忌證患者和雙下肢不能抬高的患者，存在腹內(nèi)高壓的患者，疾病終末期預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡的患者。入選患者男性54例，女性46例，平均(56.3±9.7)歲。

1.2 研究方法 所有患者依次行PLR和VE。①患者仰臥位，記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP、SV、ITBV和GEDV等基線數(shù)據(jù)；②將床頭抬高至45°使患者半臥位維持2 min；③然后將患者改為平臥并將雙下肢抬高至45°維持3 min后記錄心率HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV等PLR后數(shù)據(jù)；④將患者恢復(fù)至半臥位進(jìn)行液體復(fù)蘇，在15 min內(nèi)快速輸注500 mL生理鹽水后記錄HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV等VE后數(shù)據(jù)。在整個(gè)試驗(yàn)過程中呼吸機(jī)支持參數(shù)和血管活性藥物的計(jì)量維持恒定。以VE后 SV的變異(△SV)≥15%定義為容量反應(yīng)性[8]。將有容量反應(yīng)的患者納入反應(yīng)組，將無容量反應(yīng)的患者納入無反應(yīng)組。

1.3 檢測方法 采用飛利浦CX50便攜式彩超無創(chuàng)檢測SV、CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，于呼氣末測量CVP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；PLR和VE預(yù)測感染性休克患者容量性反應(yīng)的價(jià)值采用ROC曲線分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者在PLR和VE前、后血流動(dòng)力學(xué)的變化分析 50例參與試驗(yàn)的患者中有容量反應(yīng)性24例，無容量反應(yīng)性26例。兩組患者HR和MAP在研究期間均無顯著性變化(P＞0.05)。容量反應(yīng)性組患者在PLR后和VE后，CVP和SV均較基線明顯升高(P＜0.05)；無容量反應(yīng)性組患者PLR后和VE后，SV較基線明顯升高(P＜0.05)，但是CVP在VE后升高明顯(P＜0.05)，在PLR升高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)比較，兩組患者HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV在PLR后和VE后的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者在PLR和VE前、后血流動(dòng)力學(xué)的變化分析(±s)

表1 患者在PLR和VE前、后血流動(dòng)力學(xué)的變化分析(±s)

注：與基線比較，aP＜0.05；組內(nèi)比較，PLR后與VE后HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV比較，P均＞0.05。

組別反應(yīng)組無反應(yīng)組時(shí)間基線PLR后VE后F值P值基線PLR后VE后F值P值HR(次/min) 109.6±8.0 106.5±8.7 102.9±8.2 1.213 0.207 108.9±7.9 103.5±8.7 101.4±8.6 1.110 0.303 MAP(mmHg) 65.5±12.7 69.6±11.2 69.8±12.3 0.543 0.601 62.7±10.8 64.6±11.4 65.3±12.0 0.629 0.496 CVP(mmHg) 4.5±2.3 6.0±1.9a 7.2±2.2a 8.114 0.000 7.7±2.0 8.6±2.7 9.5±2.6a1.326 0.084 SV(mL/搏) 46.4±6.4 61.7±8.5a62.6±8.0a5.603 0.007 48.6±7.5 58.9±7.5a60.7±7.6a3.695 0.022 ITBV(mL/m2) 564.4±60.5 602.8±57.9 608.4±56.0 1.425 0.066 551.8±59.7 598.6±62.3 600.5±60.5 0.998 0.381 GEDV(mL/m2) 431.3±88.9 481.6±82.6 488.2±81.5 1.396 0.078 440.2±82.7 479.8±79.9 480.4±84.2 1.032 0.355

2.2 兩組患者PLR后和VE后△SV的相關(guān)性分析 兩組患者PLR后和VE后的SV均較基線值顯著增加，且反應(yīng)組患者△SV顯著高于對(duì)照組患者，將PLR后△SV與VE后△SV做Pearson相關(guān)分析顯示二者存在顯著的正相關(guān)性(r=0.460，P=0.001)，如圖1所示。

2.3 PLR和VE誘導(dǎo)的△SV預(yù)測容量性反應(yīng)的ROC曲線分析 PLR后△SV曲線面積為0.880(95% CI：0.786～0.973)，VE后△SV曲線面積為0.859(95% CI：0.760～0.958)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖2、表2。在PLR期間，當(dāng)△SV為14.5%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的靈敏度為77.3%，特異度為85.7%；在VE期間，當(dāng)△SV為13.1%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的靈敏度為72.7%，特異度為75.0%。

圖1 PLR后和VE后△SV的相關(guān)性分析

圖2 PLR和VE誘導(dǎo)的△SV預(yù)測容量性反應(yīng)的ROC曲線

表2 ROC曲線下面積

3 討 論

嚴(yán)重的感染性休克常是ICU患者死亡的重要原因。感染灶中的感染源進(jìn)入血液循環(huán)，激活細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各組織器官，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，甚至造成多器官功能衰竭[9]。血液動(dòng)力學(xué)的改變是感染性休克患者臨床表現(xiàn)的一大特征。在治療感染性休克時(shí)除了積極控制感染外，針對(duì)休克的病生理給予補(bǔ)充血容量，糾正細(xì)胞缺氧狀態(tài)，維護(hù)重要臟器的功能至關(guān)重要。液體復(fù)蘇是治療感染性休克的重要手段，而液體復(fù)蘇的前提是患者的容量反應(yīng)性良好。若無容量反應(yīng)性，補(bǔ)液不僅不能提高患者的心輸出量，反而會(huì)增加患者心室舒張末壓力，增加肺水腫和組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

隨著容量反應(yīng)性研究的深入，CVP、PAWP、ITBV和GEDV等已經(jīng)被證實(shí)在評(píng)估容量反應(yīng)性方面存在一定不足，例如ITBV和GEDV是容量直接性指標(biāo)，即使知道容量，但是個(gè)體存在心功能差異，根據(jù)Frank-Starling定律，此時(shí)并不能預(yù)測是否需要補(bǔ)液。PLR被認(rèn)為是預(yù)測容量反應(yīng)性的新方法，將雙下肢抬高45°可增加回心血量，相當(dāng)于一種內(nèi)源性的補(bǔ)液試驗(yàn)，半臥位的PLR則相當(dāng)于輸入了250～450 mL生理鹽水。林冰等[11]研究結(jié)果顯示PLR評(píng)估患者的容量反應(yīng)性價(jià)值高于CVP、ITBV、GEDV等指標(biāo)，其結(jié)合SV指標(biāo)預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.881，確定最佳的臨界值為11.2%，預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為80.0%和85.7%。劉云等[12]使用PICCO對(duì)感染性休克患者在PLR期間的△SV進(jìn)行分析，認(rèn)為△SV≥12.5%為臨界點(diǎn)，預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.846，靈敏度和特異度分別為80.0%和93.5%。

本組研究中，PLR和VE后患者的CVP和SV較基線數(shù)據(jù)均明顯升高，有容量反應(yīng)性的患者PLR和VE后SV的升高更為明顯，與Boulain等[5]提出的PLR導(dǎo)致的SV增加只出現(xiàn)在隨后的擴(kuò)容有反應(yīng)的患者略有不同。本研究將PLR后SV的變異程度和VE后SV的變異程度做了相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者之間存在顯著的正相關(guān)，可見PLR與外源性的補(bǔ)液作用相當(dāng)。ROC曲線顯示，PLR后△SV的曲線下面積為0.880，當(dāng)取14.5%為最佳臨界值時(shí)，評(píng)估容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為77.3%和85.7%；VE后△SV的曲線下面積為0.859，當(dāng)取13.1%為最佳臨界值時(shí)，評(píng)估容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為72.7%和75.0%，PLR評(píng)估容量性反應(yīng)的靈敏度和特異度略高于VE，但是二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而此結(jié)果與其他研究學(xué)者的結(jié)果相比，靈敏度和特異度略低。筆者認(rèn)為，存在此種差異可能是因?yàn)榧{入人群的心功能存在差異，而且試驗(yàn)操作者的操作水平也會(huì)對(duì)試驗(yàn)造成一定的誤差。

綜上所述，PLR和VE對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值高于CVP、ITBV、GEDV等指標(biāo)，結(jié)合△SV則擁有較高的靈敏度和特異性。PLR作為一種新的評(píng)估容量反應(yīng)性的方法，簡單無創(chuàng)，安全方便，費(fèi)用低，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可在臨床廣泛推廣使用，尤其是在基礎(chǔ)醫(yī)院和無條件開展PICCO的醫(yī)院。

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Significance of passive leg raising test and volume capacity test in the assessment of volume response of patients with septic shock in ICU.

CHEN Zhi-le,WANG Xiao-zhi,LIANG Ping,KANG Fu-xin,YU Hang,HAN Kui,LIU Run,XU Hui-hui.Intensive Care Unit,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the significance of passive leg raising(PLR)test and volume load(VE) test in the assessment of volume response of septic shock patients in ICU.MethodsA total of 100 patients with septic shock were selected as the research subjects in our hospital from May 2010 to May 2015.All patients were given PLR and VE.The baseline data,heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),stroke volume (SV),intrathoracic thoracic blood volume(ITBV)and global end diastolic volume(GEDV)after PLR and VE were recorded.Comparative analysis of hemodynamic changes was performed in patients with or without volume response.Receiver operating characteristic(ROC)curve was used to predict the value of VE and PLR in the assessment of volume response in patients with septic shock.ResultsAmong 100 patients,there were 48 patients with volume response(volume response group)and 52 patients without volume response(no volume response group).In volume response group, the CVP and SV were significantly higher than baseline after PLR and VE(P＜0.05).There were no significant differences of each index(HR,MAP,CVP,SV,ITBV,GEDV)between the two groups after PLR and VE(P＞0.05).Pearson correlation analysis showed that△SV and△SV after PLR and VE had a significant positive correlation(r=0.460,P=0.001). The area under ROC curve(ROC-AUC)of△SV after PLR was 0.880(95%CI:0.786～0.973)and the ROC-AUC of△SV after VE was 0.859(95%CI:0.760～0.958),with no statistically significant difference(P＞0.05).During the PLR period,when SV was 14.5%,the sensitivity and specificity were 77.3%and 85.7%in the diagnosis of volume response. During the VE period,when SV was 13.1%,the sensitivity and specificity were 72.7%and 75.0%in the diagnosis of volume response.ConclusionPLR and VE have higher value than CVP,ITBV,GEDV in assessing volume response of patients with septic shock,and the combination with the△SV results in higher sensitivity and specificity.

Passive leg raising test;Volume capacity test;Volume response;Septic shock

R631+.4

A

1003—6350（2016）10—1590—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.014

2015-12-11)

王小智。E-mail：1624913822@qq.com