李曉，高偉芳，桑榮霞，張紀(jì)元，胡靜，劉潤(rùn)，韓占波

(石家莊市第一醫(yī)院消化二科，河北 石家莊 050011)

動(dòng)靜脈血?dú)夥治鲈谥匕Y胰腺炎患者早期預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值

李曉，高偉芳，桑榮霞，張紀(jì)元，胡靜，劉潤(rùn)，韓占波

(石家莊市第一醫(yī)院消化二科，河北 石家莊 050011)

目的 研究動(dòng)靜脈血?dú)夥治鲈谥匕Y胰腺炎(SAP)患者早期預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值。方法選取2012年9月至2014年9月收入我院ICU的SAP患者64例，以患者ICU住院10 d為終點(diǎn)事件，根據(jù)預(yù)后情況將所有患者分為存活組(好轉(zhuǎn)或病情未惡化)及死亡組(患者死亡)，其中，存活組36例，死亡組28例。所有患者進(jìn)行常規(guī)ICU治療，發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查，并與APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較。結(jié)果發(fā)病48 h內(nèi)血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果表明，存活組和死亡組的動(dòng)脈血pH-靜脈血pH(A-VpH)[(0.022±0.09)vs(0.031±0.015)]、動(dòng)脈血CO2分壓-靜脈血CO2分壓(A-VPCO2)[(8.68±1.35)vs(11.48±4.56)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，動(dòng)靜脈血pH[(7.35±0.06)vs (7.36±0.05)]及血PO2水平[(95.3±8.9)mmHg vs(95.9±9.1)mmHg]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與存活組比較，死亡組血?jiǎng)屿o脈PCO2[動(dòng)脈：(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg、靜脈：(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg]、血HCO3-[動(dòng)脈：(23.8±1.2)mmol/L vs(20.2±1.9)mmol/L、靜脈：(17.5±1.0)mmol/L vs(19.3±1.2)mmol/L]、血Lac水平[動(dòng)脈：(2.7±0.9)mmol/Lvs(4.1±1.7)mmol/L、靜脈：(1.7±0.6)mmol/Lvs(1.8±0.4)mmol/L]、血BE水平[動(dòng)脈：(-1.7±1.2)mmol/Lvs (-4.3±1.6)mmol/L、靜脈：(1.9±1.2)mmol/L vs(2.1±0.9)mmol/L]比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。發(fā)病48 h內(nèi)電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果表明，存活組和死亡組的K+[(3.71±0.69)mmol/L vs(3.79±0.70)mmol/L]、Na+[(135.60±7.88)mmol/L vs (134.32±7.94)mmol/L]、Cl-[(100.85±20.73)mmol/L vs(98.49±24.3)mmol/L]水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組Ca2+水平均減少，與死亡組比較，存活組Ca2+顯著降低[(1.47±0.50)mmol/L vs(1.22±0.38)mmol/L]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。為進(jìn)一步明確PCO2、血HCO3-、血BE對(duì)SAP患者預(yù)后的判斷價(jià)值，ROC曲線統(tǒng)計(jì)PCO2、血HCO3-、血BE對(duì)SAP的預(yù)后的診斷正確率，得血BE及APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線面積最大，表明其診斷正確率最高。結(jié)論早期進(jìn)行SAP患者的血?dú)夥治鰴z測(cè)有利于及早判斷預(yù)后，進(jìn)行合理治療。年齡越大，血BE結(jié)果負(fù)值越大的患者，其預(yù)后可能也差。

血?dú)夥治?；重癥胰腺炎；早期預(yù)后；判斷

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)為多種致病因素引起的疾病，其重要特征為胰酶激活、胰腺局部炎癥，常伴發(fā)其他器官功能異常[1]。重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)為具備急性胰腺炎的臨床及生化變化，且存在以下條件之一者：(1)存在胰腺膿腫、胰腺壞死、假性囊腫等局部并發(fā)癥[2]；(2)器官衰竭：Ranson評(píng)分不低于3；APACHEⅡ評(píng)分不低于8；CT分級(jí)為D、E級(jí)[3]。雖然SAP發(fā)病率較低，但其具有起病急、病情兇、并發(fā)癥嚴(yán)重、治療難度大等特點(diǎn)，可迅速引起免疫功能障礙，酸堿平衡紊亂，多臟器功能障礙，盡管現(xiàn)階段器官功能支持治療取得了顯著發(fā)展，但SAP的死亡率仍為20%～30%[4]。因此盡早預(yù)測(cè)SAP預(yù)后有利于醫(yī)療工作者快速判斷病情，并使用正確合理的治療手段，改善病情，降低死亡率。但是SAP的臨床特征具有個(gè)體差異，臨床變化快，因此難于正確及時(shí)的評(píng)估患者預(yù)后，因此如何確定快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的評(píng)估方式評(píng)估SAP患者的預(yù)后是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。本文旨在探討重癥胰腺炎患者的各種血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平及其對(duì)SAP患者預(yù)后的影響，以提高患者治愈率及生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月收入我院ICU的重癥胰腺炎患者64例，所有患者均滿足重癥胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男性29例，女性35例，年齡21～82歲，平均年齡(55.32±8.54)歲。發(fā)病時(shí)間3 h～5 d，平均發(fā)病時(shí)間(2.11±1.32)d。發(fā)病原因：14例膽道疾病，19例暴飲暴食，7例高脂血癥，24例原因不明。研究符合中國(guó)臨床試驗(yàn)研究法規(guī)及赫爾辛基宣言，且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。組內(nèi)所有患者于入選前簽署知情同意書，知情同意書的獲取的過(guò)程符合相關(guān)要求。按ICU住院10 d為終點(diǎn)事件，根據(jù)預(yù)后情況將所有患者分為存活組及死亡組。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在上腹痛病史；(3)血、尿常規(guī)表明淀粉酶升高；(4)超聲、CT檢查表明患者胰腺異常；(5)簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在原發(fā)型慢性臟器功能不全；(2)存在糖尿病、冠心病、肺功能不全等；(3)不符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)資料不全，非病情原因出院者；(5)未簽署知情同意書，不同意參與本次研究。

1.3 治療方法 患者進(jìn)行常規(guī)ICU治療，主要方法為：(1)禁食，控制胰腺分泌；(2)腸道營(yíng)養(yǎng)支持；(3)胃管注入質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；(4)改善微循環(huán)；(5)控制感染；(6)機(jī)械通氣；(7)局部外敷芒硝減輕組織水腫。若患者經(jīng)治療后，病情仍繼續(xù)惡化，超聲、CT結(jié)果表明胰外浸潤(rùn)范圍增大，或存在胰周殘余感染或膿腫，行手術(shù)治療。若患者腎臟功能不全，行持續(xù)性床旁血液濾過(guò)凈化治療。

1.4 檢查方法 患者取右股動(dòng)脈、股靜脈血，使用IRMB血?dú)馍瘷z測(cè)儀及CC測(cè)試盒于床邊測(cè)定患者的血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)結(jié)果并記錄。血?dú)夥治霭ǎ貉猵H值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸鹽(HCO3-)、乳酸(Lac)、堿剩余(BE)、動(dòng)脈血pH-靜脈血pH(A-VpH)、動(dòng)脈血CO2分壓-靜脈血CO2分壓(A-VPCO2)。

1.5 APACHEⅡ評(píng)分 即急性生理和慢性健康狀況評(píng)分[6]，主要分為急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分。急性生理學(xué)評(píng)分主要記錄患者急性生理指標(biāo)，年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分主要記錄抵御疾病的能力。三者評(píng)分之和為最終結(jié)果。本研究中，患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均不低于8分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件進(jìn)行雙人輸入及核實(shí)，并采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，使用ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)SAP預(yù)后的診斷效果，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分組情況 以患者ICU住院10 d為終點(diǎn)事件，根據(jù)預(yù)后情況將所有患者分為存活組(好轉(zhuǎn)或病情未惡化)及死亡組(患者死亡)。其中，存活組36例(56.25%)，男性19例，女性17例，年齡23～83歲，平均(53.15±7.27)歲。發(fā)病時(shí)間5 h～5 d，平均發(fā)病時(shí)間(2.43±1.62)d。發(fā)病原因：9例膽道疾病，8例暴飲暴食，5例高脂血癥，14例原因不明。死亡組共28例(43.75%)，男性15例，女性13例，年齡19～81歲，平均(55.76±8.98)歲。發(fā)病時(shí)間2 h～4 d，平均發(fā)病時(shí)間(2.03±1.10)d。發(fā)病原因：7例膽道疾病，11例暴飲暴食，4例高脂血癥，6例原因不明。兩組在治療前的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果比較 兩組組的A-VpH，A-VPCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，動(dòng)靜脈血pH及血PO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組血?jiǎng)屿o脈PCO2、血HCO3-、血BE水平均顯著減少，血Lac水平顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者A-VpH，A-VPCO2測(cè)定結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者A-VpH，A-VPCO2測(cè)定結(jié)果比較(±s)

組別存活組(n=36)死亡組(n=28) t值P值A(chǔ)-VPH 0.022±0.09 0.031±0.015 4.558＜0.05 A-VPO28.68±1.35 11.48±4.56 5.473＜0.05

2.3 兩組動(dòng)脈電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果比較 電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果表明，存活組和死亡組的K+、Na+、Cl-水平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組Ca2+水平均有所減少，與死亡組比較，存活組Ca2+顯著降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.297，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者血?jiǎng)屿o脈血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者血?jiǎng)屿o脈血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果比較(±s)

組別 動(dòng)脈靜脈血pH 血pH存活組(n=36)死亡組(n=28) t值P值7.35±0.06 7.36±0.05 0.136＞0.05血PO2(mmHg) 95.3±8.9 95.9±9.1 0.629＞0.05血PCO2(mmHg) 35.3±3.0 29.9±3.0 4.806＜0.05 HCO3-(mmol/L) 23.8±1.2 20.2±1.9 4.782＜0.05血Lac (mmol/L) 2.7±0.9 4.1±1.7 8.185＜0.05血BE (mmol/L) -1.7±1.2 -4.3±1.6 18.293＜0.05 7.36±0.04 7.34±0.03 0.272＞0.05血PO2(mmHg) 55.6±10.9 62.1±5.4 1.098＞0.05血PCO2(mmHg) 42.8±12.7 52.5±8.8 5.381＜0.05 HCO3-(mmol/L) 17.5±1.0 19.3±1.2 4.04＜0.05血Lac (mmol/L) 1.7±0.6 1.8±0.4 3.588＜0.05血BE (mmol/L) 1.9±1.2 2.1±0.9 4.052＜0.05

表3 兩組患者電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

組別存活組死亡組t值P值例數(shù)36 28 K+(mmol/L) 3.71±0.69 3.79±0.70 1.213＞0.05 Na+(mmol/L) 135.60±7.88 134.32±7.94 0.974＞0.05 Cl-(mmol/L) 100.85±20.73 98.49±24.3 1.497＞0.05 Ca2+(mmol/L) 1.47±0.50 1.22±0.38 3.297＜0.05

2.4 血?dú)夥治鼋Y(jié)果與APACHEⅡ評(píng)分比較 為進(jìn)一步明確PCO2、血HCO3-、血BE對(duì)SAP患者預(yù)后的判斷價(jià)值，使用ROC曲線計(jì)算三者在SAP的預(yù)后診斷正確率，得血BE及APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線面積最大，表明其診斷正確率最高，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線

3 討論

重癥胰腺炎為常見(jiàn)的臨床急腹癥，通常會(huì)引起多器官病變，患者預(yù)后差，死亡率高。重癥胰腺炎患者存在兩個(gè)高危死亡期：(1)發(fā)病后7～14 d，主要死因?yàn)槿硇匝装Y反應(yīng)引起的多臟器障礙綜合征(MODS)；(2)發(fā)病14～21 d，主要死因?yàn)槔^發(fā)性胰腺感染(SPI)。重癥胰腺炎并發(fā)MODS患者肺部受影響最大。SAP的肺損傷機(jī)制可能為[7]：(1)肺組織大量集聚中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生促炎因子。浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞可釋放出氧化劑和各種蛋白酶，破壞肺組織，產(chǎn)生肺部損害；(2)細(xì)胞因子參與了患者肺損傷的整個(gè)過(guò)程?；颊咭认傧讣せ?，引起自身消化，實(shí)質(zhì)性損害胰腺，釋放氧化劑、蛋白酶等，損傷肺等器官；(3)腹水及其內(nèi)的激素等引起循環(huán)衰竭，出現(xiàn)肺灌注不足等。低氧血癥會(huì)引起鈣離子大量?jī)?nèi)流，激活磷脂細(xì)胞系統(tǒng)，破壞溶酶體膜，釋放酶，進(jìn)一步破壞重要組織器官，加重臟器損害。研究表明，重癥胰腺炎患者經(jīng)常伴有異常的呼吸血?dú)饨Y(jié)果，血?dú)夥治龈髦笜?biāo)改變可能成為反映SAP患者預(yù)后的因素。

本研究結(jié)果表明，BE為SAP患者死亡的最主要危險(xiǎn)因素，PCO2和血HCO3-也為影響重癥胰腺炎預(yù)后主要指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[8]。Dellinger等[9]發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎常伴發(fā)急性肺損傷，從而引起血?dú)飧淖儯獨(dú)飧淖兂潭瓤赡芘c預(yù)后有關(guān)。Yi等[10]發(fā)現(xiàn)AP變化會(huì)影響全身組織器官功能，而不僅僅影響消化系統(tǒng)。Banks等[11]研究結(jié)果也表明SAP引發(fā)的炎癥反應(yīng)可影響幾乎所有系統(tǒng)。目前，血?dú)夥治隹煞磻?yīng)呼吸、循環(huán)、泌尿以及內(nèi)分泌系統(tǒng)在內(nèi)的組織器官的重要指標(biāo)。因此，血?dú)夥治隹煞磻?yīng)SAP患者的綜合情況，有利于尋找有效的反應(yīng)SAP患者預(yù)后指標(biāo)[12]。本研究分析了BE、PCO2和HCO3-對(duì)SAP患者的預(yù)后價(jià)值，并與APACHEⅡ評(píng)分比較，結(jié)果表明，表明BE及APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線面積最大，證明兩者在判斷SAP預(yù)后正確率最高。目前，APACHEⅡ評(píng)分在反應(yīng)SAP的預(yù)測(cè)指標(biāo)中敏感性最強(qiáng)，雖然BE在判斷SAP預(yù)后上不及APACH EⅡ評(píng)分，但APACHEⅡ評(píng)分較為復(fù)雜，因此BE可作為臨床上判斷SAP預(yù)后的更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的指標(biāo)。

綜上所述，SAP患者應(yīng)及早進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，幫助及早判斷預(yù)后，進(jìn)行合理治療。

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Clinical value of blood gas analysis in the early prognosis of severe acute pancreatitis.

LI Xiao,GAO Wei-fang, SANG Rong-xia,ZHANG Ji-yuan,HU jing,LIU Run,HAN Zhan-bo.The Second Department of Gastroenterology,the First Hospital of Shijiazhuang City,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA

Objective To investigate the clinical value of blood gas analysis in the early stage of severe acute pancreatitis(SAP).MethodsAtotal of 64 patients with SAP,who admitted to ICU of our hospital from September 2012 to September 2014,were enrolled in the study.With ICU stay of 10 d as the primary endpoint,the patients were divided into survival group(36 cases,with remission or with no deterioration)and death group(28 cases,death).All patients were treated by routine treatment in ICU.Blood gas analysis and electrolyte examination were carried out within 48 h,which were compared with the results of APACHEⅡ.ResultsBlood gas test results within 48 h showed that there were significant differences in arterial-venous blood pH(A-VpH)[(0.022±0.09)vs(0.031±0.015)]and arterial-venous blood CO2levels(A-VPCO2)[(8.68±1.35)vs(11.48±4.56)]between survival group and death group(P＜0.05),with no significant differences in blood pH[(7.35±0.06)vs(7.36±0.05)]and blood PO2levels[(95.3±8.9)mmHg vs(95.9±9.1)mmHg],P＞0.05. The two groups showed statistically significant differences in PCO2[arterial:(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg; venous:(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg],blood HCO3-[arterial:(23.8±1.2)mmol/L vs(20.2±1.9)mmol/L; venous:(17.5±1.0)mmol/L vs(19.3±1.2)mmol/L],blood Lac[arterial:(2.7±0.9)mmol/L vs(4.1±1.7)mmol/L; venous:(1.7±0.6)mmol/L vs(1.8±0.4)mmol/L mmol/L],blood BE[arterial:(-1.7±1.2)mmol/L vs(-4.3±1.6)mmol/L; arterial:(1.9±1.2)mmol/L vs(2.1±0.9)mmol/L mmol/L](P＜0.05).There were no significantdifferencesbetweenthesurvival group and the death group in the levels of K+[(3.71±0.69)mmol/L vs(3.79±0.70)mmol/L],Na+[(135.60±7.88)mmol/L vs (134.32±7.94)mmol/L],Cl-[(100.85±20.73)mmol/L vs(98.49±24.3)mmol/L]within 48 h(P＞0.05).The Ca2+levels in the two groups were both decreased,and the level in the survival group was significantly lower than that in death group [(1.47±0.50)mmol/L vs(1.22±0.38)mmol/L，P＜0.05].In order to determine the value of PCO2,HCO3-and BE in the prognosis of patients with SAP,the ROC curves were used to calculate the accuracy rate of prognosis of patients with SAP.The area under the ROC curve of BE and APACHEⅡscore was the largest,which indicated the highest diagnostic accuracy.ConclusionThe early detection of blood gas analysis in patients with SAP is more conducive to the judgment of prognosis.The prognosis of patients with bigger negative BE score and older age may be poor.

Blood gas analysis;Severe acute pancreatitis(SAP);Early prognosis;Judgment

R657.5+1

A

1003—6350（2016）10—1582—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.011

2015-11-07)

2015年河北省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(編號(hào)：20150907)

李曉。E-mail：lisenyang0904@sina.com