沙莎，許曉泉，蔡春祥，劉興明，吳飛云

(1.興化市人民醫(yī)院放射科，江蘇 興化 225700；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000)

鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞淋巴瘤的CT和MRI診斷價值

沙莎1，許曉泉2，蔡春祥1，劉興明1，吳飛云2

(1.興化市人民醫(yī)院放射科，江蘇 興化 225700；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000)

目的 探討CT和MRI對鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷價值。方法回顧性分析2010年7月至2015年4月間經(jīng)手術(shù)病理證實的20例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的CT和MRI圖像資料。重點觀察病變部位、侵犯范圍、CT密度、骨質(zhì)破壞、MR信號特點、強(qiáng)化程度以及周邊軟組織和淋巴結(jié)的累及情況。結(jié)果20例患者均行CT平掃檢查，表現(xiàn)為均勻等密度腫塊，CT值介于42～69 Hu。8例伴浸潤性骨質(zhì)破壞，未見腫瘤灶內(nèi)鈣化灶形成。16例行鼻竇MRI檢查，T1加權(quán)像均呈等信號，其中13例信號均勻，3例信號不均勻。12例在T2加權(quán)像上呈高信號，4例呈等信號，其中10例信號均勻，6例信號不均勻。12例表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。結(jié)論CT和MRI能清楚地顯示鼻腔鼻竇淋巴瘤的范圍，部分特征性的影像學(xué)表現(xiàn)可幫助術(shù)前診斷。

鼻腔鼻竇淋巴瘤；計算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像；診斷

鼻腔鼻竇淋巴瘤主要類型為非霍奇金淋巴瘤，依據(jù)免疫組化可分為B型、T型及NK/T型，其中NK/T細(xì)胞型最為常見[1]。鼻腔NK/T細(xì)胞型淋巴瘤的發(fā)生與EB病毒感染有關(guān)，常見于亞洲、南中美洲等，易浸潤并破壞血管壁，常引起組織壞死和骨質(zhì)侵蝕，預(yù)后較差[2-3]。本文收集經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實的20例鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞型淋巴瘤，結(jié)合病理結(jié)果分析其CT及MRI特點，探討多種影像技術(shù)在鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞型淋巴瘤中的診斷價值，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實的20例鼻腔鼻竇淋巴瘤患者的影像和臨床資料，其中男性15例，女性5例，年齡17～73歲，平均(50.1±10.6)歲。主要臨床癥狀包括鼻塞、鼻出血、濃涕、鼻腔內(nèi)異味、頭痛、發(fā)熱、眼球突出和鼻面部軟組織腫脹等。主要實驗室檢查包括血沉增快及血紅蛋白降低等。20例患者均行鼻竇CT平掃檢查，其中16例行鼻竇MRI平掃加增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查方法 CT檢查采用16排CT(SOMATOM Emotion,Siemens，Germany)，掃描范圍包括額竇至下頜骨水平，掃描參數(shù)為：130 kV，28 mAs，層厚3 mm。檢查后均常規(guī)行骨窗及軟組織窗冠狀位及矢狀位重建。骨窗CT圖像窗寬為3 200 Hu，窗位為700 Hu。軟組織窗CT圖像窗位為60 Hu，窗寬為250 Hu。MRI掃描采用3.0T MR(Magnetom Trio，Siemens，Germany)，掃描序列包括軸位、冠狀位及矢狀位T2壓脂及T1加權(quán)圖像。T1圖像參數(shù)：TR=750 ms，TE=10 ms，層厚3 mm；T2壓脂圖像參數(shù)：TR=4 000 ms，TE=84 ms，層厚3 mm。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，用量約15 mL，速率2.5 mL/s。病理學(xué)檢查包括常規(guī)HE切片及免疫組化檢查。

1.3 圖像分析 由兩位放射醫(yī)師共同對所有影像圖片進(jìn)行分析，內(nèi)容包括病變部位、侵犯范圍、CT密度特點、CT值、MR信號特點、強(qiáng)化程度、骨質(zhì)破壞、軟組織和淋巴結(jié)受累情況。懷疑病灶累及鼻竇、面部軟組織時，通過CT密度改變、鄰近結(jié)構(gòu)破壞等征象綜合判斷。測量病灶CT值時，感興趣區(qū)置于病灶實質(zhì)部分，同時應(yīng)注意避免鼻腔鼻竇骨質(zhì)及阻塞性炎癥部分。頸部淋巴結(jié)腫大以短徑大于1 cm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。以頸部肌肉信號為參考，判斷病灶在T1和T2加權(quán)圖上的信號特點。同時觀察病灶鏡下病理及免疫組化結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)部位及累及范圍 20例原發(fā)性鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞型淋巴瘤累及鼻腔9例，累及鼻竇2例，同時累及鼻腔和鼻竇9例。雙側(cè)受累15例，單側(cè)受累5例。20例病例中，累及鼻唇溝13例，累及臨近面部軟組織9例。合并頸部腫大淋巴結(jié)5例。

2.2 CT及MRI表現(xiàn) 20例淋巴瘤病例均行CT平掃檢查。在CT平掃圖像上，均表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，CT值為42～70 Hu。其中8例伴骨質(zhì)破壞。本組病灶均未見腫瘤灶內(nèi)鈣化。16例淋巴瘤病例行鼻竇MRI檢查。與鄰近的肌肉組織比較，腫塊在T1加權(quán)像均呈等信號，其中13例信號均勻，3例信號不均勻。12例在T2壓脂圖像上呈高信號，4例呈等信號；其中10例信號均勻，6例信號不均勻。在MR增強(qiáng)圖像中，12例表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化；其中13例強(qiáng)化均勻，3例強(qiáng)化不欠均勻。

2.3 病理特點 HE切片鏡下病理提示病灶主要由未分化細(xì)胞和異形淋巴細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞體積及胞漿偏少，呈彌漫性生長，排列密集。免疫組化結(jié)果提示20例病灶主要表現(xiàn)為CD3+(20/20)、CD56+(16/20)、CD43+(12/20)、和EBER+(13/20)。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，40歲

3 討 論

本組病例中，男女比為3:1，中位年齡為50.1歲，與既往報道中提及的性別比和發(fā)病年齡基本相符[3]。常見臨床癥狀主要包括鼻塞、膿血涕、發(fā)熱、頭痛、面頰部或鼻區(qū)腫脹、視物模糊、眼球突出等。鼻內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為鼻黏膜壞死、潰瘍出血，表面常有干痂或膿痂形成。晚期T/NK細(xì)胞型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬腭廣泛骨質(zhì)破壞，甚至引起顏面部嚴(yán)重變形[1]。至于鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞型淋巴瘤的病因，本組病例中，13例患者出現(xiàn)EBER陽性，符合Kuo等[4]提出的鼻腔鼻竇淋巴瘤可能與EB病毒感染相關(guān)的觀點。

既往，祁良及楊本濤等分析鼻腔鼻竇淋巴瘤的影像學(xué)特點后認(rèn)為該病在CT平掃呈等密度，MRI上T1圖像為低或等信號，T2圖像為等或高信號，增強(qiáng)后以輕度-中度強(qiáng)化為主[1-3]。但祁良等[3]認(rèn)為該病CT密度或MR信號以均勻為主，增強(qiáng)后以均勻強(qiáng)化為主，而楊本濤等[1]認(rèn)為該病密度或信號不均勻為主，增強(qiáng)后以不均勻強(qiáng)化為主。本組病例CT平掃均表現(xiàn)為密度均勻腫塊影，MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈等-稍高信號，增強(qiáng)后以輕到中度強(qiáng)化為主，與既往報道基本相符。而關(guān)于病灶密度或信號的均勻性，本組病例與祁良等[3]報告基本相符，以密度或信號均勻為主。另外，既往有報道提示鼻腔鼻竇淋巴瘤可合并腫瘤內(nèi)鈣化[1]，本組病例及以上兩組病例研究均未見明顯腫瘤內(nèi)鈣化灶形成。而CT與MRI相比較而言，對于病灶彌漫性浸潤周圍組織，具有更高軟組織分辨率的MRI能更準(zhǔn)確顯示病變的范圍，有利于臨床分期。

局限于鼻竇的淋巴瘤較少見，主要與鼻竇鱗狀細(xì)胞癌鑒別。鼻竇鱗狀細(xì)胞癌是鼻腔最常見的惡性腫瘤，以上頜竇最為好發(fā)。影像學(xué)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的、密度或信號欠均勻、伴竇壁骨質(zhì)破壞的軟組織腫塊影。腫塊較大時常伴壞死囊變，增強(qiáng)后腫塊多呈不均勻明顯強(qiáng)化，可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。局限于鼻腔的淋巴瘤需與內(nèi)翻乳頭狀瘤和鼻息肉等鑒別。內(nèi)翻乳頭狀瘤多來源于中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，是鼻腔常見的良性腫瘤；常向上頜竇和篩竇蔓延，可侵蝕鄰近的骨質(zhì)。腫瘤向鼻腔前部及鼻前庭生長少見，很少侵犯鼻翼及鄰近皮膚。卷積腦回征是內(nèi)翻乳頭腫瘤的一個特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可幫助其和淋巴瘤的鑒別診斷[5]。鼻息肉是好發(fā)生于中鼻道、下鼻甲后端的良性病變，平掃病灶密度及信號常不均勻，增強(qiáng)后病灶的典型表現(xiàn)為周邊黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強(qiáng)化，而內(nèi)容物常無明顯強(qiáng)化，同時鼻息肉因其生長方式，易造成篩漏斗和上頜竇自然開口擴(kuò)大，并壓迫周圍骨質(zhì)，但骨質(zhì)破壞少見[1]。

而彌漫性鼻腔鼻竇淋巴瘤通常需要與韋格納肉芽腫和急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎相鑒別。韋格納肉芽腫為一種慢性系統(tǒng)性血管炎，鼻腔是其最常見受累器官，臨床上活動期胞漿型抗嗜中性粒細(xì)胞胞漿自身抗體(c-ANCA)升高有助診斷。影像學(xué)可見中、下鼻甲和鼻中隔破壞，竇壁骨質(zhì)增生、硬化，形成“鞍鼻”，但侵犯硬腭、牙槽骨和面部皮膚少見[6]。急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎常見于免疫功能低下或缺陷的患者，起病急、進(jìn)展快，死亡率較高，臨床診斷困難。病灶短期內(nèi)可蔓延到顱面部廣泛結(jié)構(gòu)，常有鼻腔、鼻竇、眼眶以及顱底廣泛骨質(zhì)破壞，MRI可早期發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)及顱內(nèi)的改變，有助其及時診斷[1]。

綜上所述，本文描述了經(jīng)手術(shù)病理證實的20例鼻腔鼻竇淋巴瘤的CT及MR圖像特點。病灶在CT上常表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊影，局限或浸潤性生長，多伴有骨質(zhì)破壞，瘤內(nèi)鈣化較為少見。MRI上常表現(xiàn)為等T1-稍高T2信號腫塊。密度或信號多均勻，增強(qiáng)后輕-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化多均勻。兩種檢查手段，尤其是MR能準(zhǔn)確地反映病灶的位置及對鄰近結(jié)構(gòu)的累及情況，為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

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Value of CT and MRI in the diagnosis of NK/T cell lymphoma in nasal and paranasal sinus.

SHA Sha1,XU Xiao-quan2,CAI Chun-xiang1,LIU Xing-ming1,WU Fei-yun2.1.Department of Radiology,Xinghua People's Hospital, Xinghua 225700,Jiangsu,CHINA;2.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT and MRI in the NK/T cell lymphoma in nasal and paranasal sinus.MethodsCT and MRI images of twenty patients with surgically confirmed NK/T cell lymphoma, who were enrolled in this study from July 2010 and April 2015,were retrospectively reviewed and analyzed with focusing on the lesion location,invasive range,CT density,MRI signal features,calcification degree and involvement of surrounding parenchyma and lymphonoduli.ResultsAll 20 lesions showed iso-density on CT images with no obvious calcification(CT value range:42～69 Hu).Of these,8 cases of bone destruction without calcification tumor were observed. Among 16 cases undergoing MRI examinations,all the lesions showed homogeneous(n=13)or heterogeneous(n=3) isointensity on T1WI,and hypointensity signal(n=12)or isointensity signal(n=4)on T2WI,with homogeneous(n=10) or heterogeneous(n=6)signal intensity.Moderate enhancement occurred in 12 patients and mild enhancement in 4 patients.ConclusionCT and MRI can accurately demonstrate the lesion location and invasive range of lymphoma in nasal and paranasal sinus,and some imaging features can be helpful for preoperative diagnosis.

Nasal and paranasal sinus lymphoma;Computed tomography;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

R733.4

A

1003—6350（2016）10—1570—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.007

2015-12-17)

沙莎。E-mail：shasha198588@163.com