張龍，申海龍，張磊

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院骨科，河北宣化075100)

微創(chuàng)股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析

張龍，申海龍，張磊

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院骨科，河北宣化075100)

目的比較微創(chuàng)股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選擇2012年8月至2014年12月本院收治的老年股骨粗隆間骨折患者152例，采用隨機數字表法分為PFNA組和DHS組各76例，PFNA組采用微創(chuàng)PFNA治療，DHS組采用DHS治療，觀察比較兩組術中術后一般情況、Harris評分及并發(fā)癥等指標。結果PFNA組患者的手術時間、術中失血量、引流量、臨床愈合時間、住院時間均短于或者少于DHS組，組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；經過手術治療，兩組患者的Harris評分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，PFNA組在術后1個月Harris評分明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在術后6個月隨訪時，兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；PFNA組A3型患者的治療總優(yōu)良率為95.45%，高于DHS組的54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%，明顯高于PFNA組的11.84%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論PFNA治療老年股骨粗隆間骨折出血量少，能夠降低術后并發(fā)癥，骨折固定牢固，對于其遠期療效還有待觀察。

微創(chuàng)股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；老年股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric Fracture，ITF)是老年人常見骨折，其發(fā)生率占髖部骨折的58.7%[1]，臨床中女性患者多于男性，而跌倒是引起骨折的最常見原因。對于股骨粗隆間血運良好的患者骨折容易愈合，故可以采用保守治療，但是術后易出現髖內翻、下肢縮短畸形等后遺癥。此外，由于老年人多合并內科基礎疾病，保守治療會大大增加治療時間及骨愈合時間，同時骨折后因需長期臥床，因而會增加深靜脈血栓、壓迫性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究指出，保守治療的死亡率在35%以上，而手術治療的死亡率在0.83%～0.9%[2]，可見手術治療能夠明顯降低死亡率。在患者機體允許的條件下，早期內固定手術治療可以降低長期臥床導致的并發(fā)癥，有利于早期功能鍛煉和身體恢復。動力髖螺釘(DHS)是髓外釘板系統(tǒng)經典治療方案，曾是治療ITF的金標準。但髓內固定系統(tǒng)的生物力學特性優(yōu)于髓外系統(tǒng)，適用于各種類型的ITF，微創(chuàng)股骨近端防旋髓內釘(PFNA)就是其中的優(yōu)秀代表。本研究將對兩種治療效果進行比較分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年8月至2014年12月經本院明確診斷并治療的老年股骨粗隆間骨折患者152例，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合股骨粗隆間骨折診斷標準，且經X線或CT檢查證實股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③單側股骨粗隆間骨折患者；④符合股骨近端髓內釘內固定術和DHS手術適應證；⑤患髖有明確的外傷史；⑥美國麻醉師協會評分(ASA)為1～3分。排除標準：①年齡＜60歲；②骨質疏松嚴重者；③先天性髓關節(jié)畸形患者；④不能耐受手術者；⑤陳舊性或病理性骨折；⑥伴有神經系統(tǒng)疾病，影響功能評分者。152例患者采用隨機數字表法分為PFNA組和DHS組各76例。PFNA組中男性32例，女性44例；年齡61～86歲，平均(70.3±5.6)歲；根據AO[3]分型，A1型19例，A2型35例，A3型22例；損傷原因中交通傷8例，摔傷54例，墜落傷14例；受傷至手術時間(3.23±1.04)d。DHS組中男性28例，女性48例；年齡60～89歲，平均(71.2±6.3)歲；A1型22例，A2型32例，A3型22例；摔傷50例，交通傷8例，墜落傷18例；受傷至手術時間(3.62±1.58)d。兩組患者在年齡、性別、合并癥、病情嚴重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法(1)PFNA組：采用硬腰聯合麻醉或者全麻?；颊呷⊙雠P位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾?；贾潭ㄓ诠强茽恳苌铣掷m(xù)牽引，患肢內收內旋，健肢處于外展屈膝位。C型臂透視至復位滿意后，于平髂前近端做4 cm外側切口，逐層切開皮下組織，鈍性分離臀中肌，暴露大轉子，在大轉子頂部中外側1/3作為進針點，置入導針，通過C型臂透視下將導針調整至合適位置。然后充分擴髓，旋入PFNA主釘，利用螺旋刀片調整主釘深度滿意后，經套筒插入股骨頸內導針，導針位于股骨頸中央略偏下，至關節(jié)面下5～10 mm，打開骨皮質，旋轉刀片沿導致插入螺旋刀，到達標記好的深度后經C型臂透視下確認位置良好后鎖釘，透視骨折位置，擰入尾帽。放置皮片，逐層縫合切口，放置引流管，切口處覆蓋無菌紗布。(2)DHS組：在C型臂下骨骼復位滿意后取患髖外側切口，剝離股外側肌至股骨及大粗隆頂端，切開骨膜暴露股骨外側皮質，顯露股骨轉子以及近端，在大轉子下方2 cm處打孔，置入導針并擴孔至測量深度，將股骨頸螺紋釘擰入，于螺紋釘尾端安放鋼板和遠端的股骨干部位擰入皮質骨螺釘固定鋼板，骨缺損及骨折粉碎嚴重進行一期植骨處理。骨折獲得滿意復位和固定后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口并止血，留置引流管，逐層關閉。

1.3 觀察指標①兩組患者的手術時間、術中失血量、住院時間、引流量；②兩組術后隨訪6個月，采用Harris評估兩組術后髖關節(jié)功能恢復情況，分值越高，髖關節(jié)恢復越好；③隨訪術后并發(fā)癥及骨折臨床愈合[4]情況。

1.4 療效標準根據髖關節(jié)功能Harris評分[5]判定療效，髖關節(jié)功能包括疼痛、步態(tài)、活動、畸形、活動度等，每一項評分越高，患者髖關節(jié)功能越好。療效標準：臨床痊愈，末次隨訪分數＞90分；顯效，70分＜末次隨訪分數≤90分，或Harris髖關節(jié)功能評分增加≥20分；有效，末次隨訪分數≥70分，或10分≤Harris髖關節(jié)功能評分增加＜20分；無效，Harris髖關節(jié)功能評分增加＜10分。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數據均錄入SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較PFNA組患者的手術時間、術中失血量、引流量、臨床愈合時間、住院時間均短于或者少于DHS組，組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別PFNA組(n=76) DHS組(n=76) t值P值手術時間(min) 91.03±7.82 152.36±5.03 57.50＜0.01術中失血量(ml) 245.75±11.68 347.81±21.39 36.51＜0.01引流量(ml) 72.36±12.64 164.82±16.71 38.47＜0.01骨折臨床愈合時間(周) 12.49±1.51 16.23±2.07 12.73＜0.01住院時間(d) 17.24±1.35 19.43±2.15 7.52＜0.01

2.2 兩組患者術前和術后Harris評分比較經過手術治療，兩組Harris評分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，PFNA組在術后1個月Harris評分明顯高于DHS組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而在術后6個月隨訪時，兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前和術后Harris評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術前和術后Harris評分比較(±s，分)

組別術前術后1個月術后6個月PFNA組(n=76) DHS組(n=76) t值P值32.15±2.68 32.71±3.47 1.11＞0.05 63.59±5.37 53.75±4.62 12.11＜0.01 88.63±4.38 87.47±6.03 1.36＞0.05

2.3 兩組不同類型骨折患者術后Harris評分比較PFNA組A3型總優(yōu)良率為95.45%，高于DHS組的54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組不同類型骨折患者術后Harris評分比較[優(yōu)良/總例數（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(20/76)，其中髖內翻8例，延遲愈合1例，股骨頭切割3例，股骨頸縮短6例，股骨干骨折2例；PNFA組并發(fā)癥發(fā)生率為11.84%(9/76)，其中髖內翻3例，股骨干骨折2例，延遲愈合1例，股骨頸縮短3例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.26，P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆是連接股骨頸及股骨干的部分，承受巨大的壓力，當股骨粗隆間受到過度外展、內收位著地或大轉子直接撞擊時，即可引發(fā)粗隆間骨折，而跌倒是其主要發(fā)生因素。老年人由于肌肉收縮力量減弱，協調能力降低，骨質抗沖擊能力下降，更易發(fā)生跌倒事件。據報道，跌倒導致老年人的髖部骨折可高達90%[6]。臨床中股骨粗隆間骨折盡早行內固定治療可獲得穩(wěn)定復位，改善患者的患肢功能。但是老年人的身體機能普遍下降，各組織器官存在衰退現象，且多數老年患者合并各類內科基礎疾病，手術耐受能力差，會大大增加手術風險，因而手術操作盡量簡單，以縮短手術時間，減少術中出血量，內固定治療在這方面確實有效。目前臨床治療股骨粗隆間骨折主要有DHS和PFNA兩種治療方法。DHS采用加壓螺釘將骨折近端固定，在尾部套入一側方鋼板將骨折遠端固定，這是股骨粗隆間骨折常用的標準固定方案。其套筒式可滑動加壓設計有利于骨折的愈合，且骨內固定系統(tǒng)具有良好的穩(wěn)定性[7]。而PFNA是在PFN的基礎上改良設計的防旋股骨近端髓內釘，設計更符合生物力學原則，技術方面優(yōu)勢更加明顯[8]，主要體現在：(1)PFNA術中不需要顯露骨折部，對局部血運損傷??；(2)螺旋刀片直接打入髓腔，術中無松質骨丟失，減少了術中出血量；(3)主釘頂端的外翻弧度符合股骨頭生物解剖的特點，使骨髓腔內的血運破壞減少，降低術中失血量[9]；(4)PFNA固定時，在打入主釘后只需要植入1枚螺旋刀片和1枚鎖釘，減少了手術時間。而相對PFNA來講，DHS手術創(chuàng)傷較大，需要剝離軟組織和鼓膜才能進行內固定，破壞了骨折的血運，導致術中出血量增加，同時DHS依靠外側壁的阻擋作用將骨折端進行提拉加壓，延長手術時間。

本組研究顯示，PFNA組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間均短于或者少于DHS組(P＜0.01)，表明了PFNA治療能夠明顯改善老年ITF患者術中、術后的一般指標，減少術中出血量，縮短手術時間，這對降低手術風險、提高患者預后具有非常重要的意義。本研究結果還顯示，PFNA組骨折愈合時間明顯短于DHS組(P＜0.01)。說明PFNA手術能夠明顯提高骨折臨床愈合效率。這可能與PFNA在手術過程中對骨折處肌肉、周圍軟組織及骨膜破壞程度較輕有關，起到了保護軟組織的效果，對術后骨折的愈合有促進作用。此外，PFNA在固定時壓緊了松質骨，不僅能提高螺旋刀片的穩(wěn)定性，而且防止旋轉、塌陷，有利于骨折的愈合[10]。此外，患者在術后可盡早進行功能鍛煉，降低深靜脈血栓的發(fā)生，有利于關節(jié)功能盡早恢復。

Harris評分是評價術后髖關節(jié)功能恢復的常用指標。本組患者術后隨訪中，兩組Harris評分均較治療前均有明顯提高(P＜0.05)，PFNA組術后1個月的Harris評分明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，表明PFNA組髖關節(jié)功能近期恢復效果優(yōu)于DHS組，考慮是PFNA固定更為牢固，有利于術后的康復訓練，相應的功能恢復較快；在術后6個月隨訪時，兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明了兩組在術后半年的功能恢復水平相當。在兩組不同類型骨折術后Harris評分優(yōu)良率方面比較，PFNA組A3型總優(yōu)良率為87.50%，DHS組A3型總優(yōu)良率為54.54%，兩組A3型優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組在A1型、A2型治療優(yōu)良率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，顯示出PFNA在改善A3型股骨粗隆間骨折功能方面優(yōu)于DHS。A3型為反粗隆間線骨折，這種骨折的骨折線方向與股骨頭頸部負載傳導方向平行，DHS難以控制股骨頭頸部在負載情況下向外移動，容易導致骨折遠端的內移，降低關節(jié)活動能力，這是DHS組A3型治療優(yōu)良率低于PFNA的主要原因。此外，PFNA可縮短患者住院時間，可早日進行功能鍛煉，也是PFNA術后關節(jié)功能恢復優(yōu)于DHS的重要因素。

在術后并發(fā)癥方面，本研究結果顯示，DHS組并發(fā)癥總發(fā)生率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥主要為髖內翻、股骨頭切割、股骨干骨折、股骨頸縮短等。筆者認為，發(fā)生上述并發(fā)癥的因素主要與術中切開復位、內固定的方式和手術操作技術等相關。本組DHS組中髖內翻例數、股骨頸縮短程度和股骨頭切割等均多于PFNA組，考慮主要與以下因素有關：(1)DHS雖然在術中已經很完善股骨距附近骨皮質的完整性和穩(wěn)定性的恢復，但是骨折端存在潛在的旋轉性，而且DHS的形變能力差，老年患者的骨質強度低，導致釘板-骨界面接觸結合欠穩(wěn)定，從而致使骨折遠端內移，鋼板螺釘松脫，形成髖內翻[11]。而PFNA防旋螺釘的設計，近端有2枚加壓螺釘，防止股骨頭旋轉，對疏松骨質把持力更強，降低了該并發(fā)癥的發(fā)生。(2)股骨頭切割的發(fā)生主要與患者骨質疏松和髖螺釘位置偏前相關。有研究顯示，當正側位X線片上螺釘尖端到股骨頭頂點的距離的總和＞25 mm時，拉力螺釘切出股骨頭的風險明顯增加。因此，在術中應密切關注髖螺釘位置，以降低股骨頭切割發(fā)生率。

綜上所述，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較DHS治療，出血量少，能夠降低術后并發(fā)癥，骨折固定牢固，髖關節(jié)功能恢復近期效果好，但對于其遠期療效還有待觀察。

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R683.42

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1003—6350（2016）02—0299—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.044

2015-07-09)

張龍。E-mail：zhanglongxh14@163.com