左文思，冷曉玲，馬富成

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊830011)

超聲造影對乳腺BI-RADS4B級腫塊的診斷價值

左文思，冷曉玲，馬富成

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊830011)

目的評價超聲造影對乳腺BI-RADS4B級腫塊的鑒別診斷價值。方法對常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級的60例女性患者(共65個腫塊，其中惡性44個，良性21個)進行超聲造影檢查，術后均行病理證實，比較良惡性腫塊的超聲造影顯像特征及其不同區(qū)域的血流灌注參數(shù)特征。結果良性組和惡性組在增強順序、造影模式、造影后范圍有無顯著增大方面比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但在內(nèi)部造影劑分布、周邊穿入或扭曲血管、充盈缺損方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；惡性組邊緣帶的峰值強度明顯高于良性組，惡性組邊緣的峰值強度、曲線下面積、消除斜率高于其癌旁正常組織，而平均渡越時間、達峰時間低于其癌旁正常組織，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；惡性組邊緣帶的峰值強度、曲線下面積、消除斜率高于其內(nèi)部，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而平均渡越時間、達峰時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；良性組邊緣帶峰值強度、曲線下面積、消除斜率、平均渡越時間、達峰時間與其內(nèi)部及其癌旁正常組織相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。超聲造影對BI-RADS4B級惡、良性腫塊診斷正確率分別為93.18%(41/44)和76.19%(16/21)。結論使用超聲造影對BI-RADS4B級腫塊可以進一步良惡性鑒別，可以提高BI-RADS4B級腫塊診斷準確率。

乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；乳腺腫瘤；超聲造影；良性；惡性

乳腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[1]，早期診斷、早期治療對乳腺癌的預后有著重要的意義。乳腺BI-RADS4B級腫塊考慮為中度可疑惡性腫塊，其惡性可能性為30%～60%，其超聲圖像特征不典型，在常規(guī)超聲上屬良惡性較難鑒別的一類腫塊。超聲造影作為一種純血池顯像技術，可以提供瘤體微血管灌注及血流動力學信息，逐漸應用于乳腺疾病的診斷。本研究對乳腺BI-RADS4B級腫塊的超聲造影增強模式和時間-強度曲線定量參數(shù)進行分析，評價超聲造影對常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級腫塊的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年8月至2014年8月在新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院行乳腺常規(guī)超聲檢查后診斷為BI-RADS4B級的60例女性患者(共65個腫塊)。所有腫塊均在術前進行了超聲造影檢查，患者平均年齡(48.25±11.07)歲，腫塊平均直徑為(2.24±0.82)mm。所有腫塊均經(jīng)手術病理證實，其中惡性腫塊44個，良性21個。

1.2 儀器與方法超聲造影檢查使用Philips iu22超聲診斷儀，造影探頭頻率4～8 MHz，機械指數(shù)(MI)0.08～0.11，造影劑為Bracco公司的聲諾維(Sono Vue)。造影前行二維彩超對腫塊進行檢查，找出腫塊最豐富的切面作為造影切面，并測量病灶大小為造影前病灶大小，然后將儀器切換為造影模式，經(jīng)患者肘靜脈團注2.4 ml SonoVue后快速團注5 ml生理鹽水，同時啟動計時器，固定探頭位置保持觀察切面不變，對圖像進行實時動態(tài)觀察，重點觀察腫塊的形態(tài)學特征：增強順序(向心性或非向心性)、造影劑分布(均勻或不均勻)、增強模式(快進型、其他)、病灶內(nèi)充盈缺損(有或無)、周邊穿入血管(有或無)、增強后腫塊增大(有或無)。造影結束后用Iu22儀器所帶的Qlab軟件進行分析，在腫瘤邊緣區(qū)、中央?yún)^(qū)及癌旁正常組織進行取樣，獲得時間-強度曲線，并進行曲線擬合，得到乳腺不同區(qū)域血流灌注參數(shù)，包括峰值強度、平均渡越時間、達峰時間、消除斜率、曲線下面積。以病理診斷為金標準，對良惡性腫塊的數(shù)據(jù)進行對照研究。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組腫塊造影形態(tài)學特征比較采用χ2檢驗，定量資料符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果65例BI-RADS4B級腫塊，病理證實乳腺惡性腫塊44個，其中浸潤性導管癌32個癌灶，浸潤性小葉癌5個，導管原位癌4個，髓樣癌2個，浸潤性導管癌部分小葉癌1個；良性腫塊21個，其中乳腺纖維瘤10個，導管內(nèi)乳頭狀瘤6個，炎癥3個，乳腺病2個。

2.2 乳腺BI-RADS4B級腫塊超聲造影顯像特征本組44個惡性腫塊和21個良性腫塊的超聲造影增強順序、造影模式和造影后范圍比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但造影劑分布、內(nèi)部充盈缺損及周邊穿入血管方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見圖1、圖2和表1。其中惡性組腫塊79.55%增強后范圍大于二維范圍，75.00%表現(xiàn)為快進型增強，68.18%出現(xiàn)向心性增強。以增強后范圍大于二維范圍，向心性增強，快進型增強診斷乳腺BI-RADS4B級腫塊良惡性，其準確性分別為81.54%、72.31%、70.77%，見表2。

圖1 浸潤性導管癌

圖2 纖維腺瘤

2.3 乳腺BI-RADS4B級腫塊超聲造影時間-強度曲線定量參數(shù)兩組超聲造影定量參數(shù)分析顯示，惡性組的峰值強度高于良性組峰值強度，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。而兩組的曲線下面積、上升時間段、平均渡越時間、消除斜率、達峰時間，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。將惡性組邊緣帶與其癌旁正常組織血流灌注參數(shù)進行比較，結果顯示兩者的峰值強度、曲線下面積、消除斜率、平均渡越時間、達峰時間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。將惡性組邊緣帶與其中心區(qū)域比較，結果顯示兩者的峰值強度、曲線下面積、消除斜率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而平均渡越時間、達峰時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。良性組邊緣帶與內(nèi)部及癌旁正常組織相比，峰值強度、曲線下面積、平均渡越時間、消除斜率、達峰時間，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

2.4 超聲造影對乳腺BI-RADS4B級腫塊的診斷價值超聲造影診斷惡性41個(93.18%，41/44)，2個髓樣癌誤診為良性病變，漏診1個(導管原位癌)。診斷良性16個(76.19%，16/21)，把4個纖維腺瘤和1個炎癥誤診為惡性。超聲造影診斷BI-RADS4B級腫塊的靈敏度為93.18%，特異度為76.19%，準確率為87.69%。

表1 乳腺BI-RADS4B級腫塊良惡性組超聲造影顯像特征比較[例(%)]

表2 超聲造影顯像特征對乳腺BI-RADS4B腫塊的診斷價值(%)

表3 乳腺BI-RADS4B級腫塊良惡性組的時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表3 乳腺BI-RADS4B級腫塊良惡性組的時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

組別惡性組(n=44)良性組(n=21）t值P值峰值強度(dB) 17.11±4.27 12.97±5.09 2.568 0.013曲線下面積(dB·s) 396.78±326.42 333.34±245.08 0.576 0.567平均渡越時間(s) 34.37±21.45 38.35±30.39 0.486 0.629消除斜率(dB/s) 1.73±0.99 1.22±0.78 1.460 0.151達峰時間(s) 19.02±5.52 24.40±18.44 0.913 0.384

表4 惡性組邊緣帶與中心區(qū)域及周圍正常組織時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表4 惡性組邊緣帶與中心區(qū)域及周圍正常組織時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

惡性組腫瘤邊緣a腫瘤中心區(qū)域b癌旁正常組織ct值a與b比較a與c比較P值a與b比較a與c比較峰值強度(dB) 17.11±4.27 7.83±4.17 6.76±4.47曲線下面積(dB·s) 396.78±326.42 166.17±147.25 102.79±145.69平均渡越時間(s) 34.37±21.45 43.11±23.70 49.29±28.39消除斜率(dB/s) 1.73±0.99 1.17±0.98 0.79±0.75達峰時間(s) 19.02±5.52 25.61±22.15 29.50±30.13 10.211 10.976 4.223 5.393 -1.793 -2.749 2.641 4.975 -1.895 -2.246 0.000 0.000 0.000 0.000 0.077 0.007 0.010 0.000 0.064 0.030

表5 良性組邊緣帶與中心區(qū)域及周圍正常組織時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表5 良性組邊緣帶與中心區(qū)域及周圍正常組織時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

良性組腫瘤邊緣a腫瘤中央b癌旁正常組織ct值a與b比較a與c比較P值a與b比較a與c比較峰值強度(dB) 12.97±5.09 9.05±5.16 8.62±4.03曲線下面積(dB·s) 333.33±245.08 316.13±434.10 211.76±276.18平均渡越時間(s) 38.35±30.39 42.31±21.44 46.07±24.19消除斜率(dB/s) 1.22±0.78 0.74±0.44 0.91±0.47達峰時間(s) 24.40±18.44 19.79±10.12 32.97±29.60 1.622 0.124 0.109 1.041 -0.337 -0.628 1.583 1.017 0.693 -0.777 0.134 0.061 0.914 0.312 0.740 0.538 0.133 0.324 0.497 0.447

3 討論

隨著超聲造影技術的廣泛應用，乳腺腫瘤的診斷不能僅僅從形態(tài)學上診斷，如何利用腫瘤血流分布、微循環(huán)灌注的特點來提高乳腺腫瘤的準確率，已成為近來研究的熱點[2]。國內(nèi)外相關研究[3-4]都肯定了超聲造影對乳腺良、惡性腫瘤具有一定的鑒別診斷價值，尤其在增強模式、造影后形態(tài)學表現(xiàn)及造影后腫瘤范圍增大等方面。本研究對象為乳腺BI-RADS4B級腫塊，因為它只具有1～2個惡性征象，此類病變的良惡性鑒別是乳腺癌診斷的難點。不同醫(yī)院報道的乳腺BI-RADS4B級腫塊診斷正確率差異很大(17%～89%)，本研究中通過超聲造影后診斷準確率達87.69%，因此，超聲造影能有效對乳腺BI-RADS4B級腫塊進一步的良、惡性鑒別診斷，可以減少患者不必要的穿刺活檢，具有一定的臨床價值。

錢小霞等[5]研究結果顯示乳腺癌多為造影劑不均勻分布、局部可見灌注缺損，周邊可見放射狀增強血管，但本研究中惡性組造影劑不均勻、造影后有充盈缺損及放射狀增強比例雖多于良性組，但良惡性比較差異無統(tǒng)計學意義。這與Liu等[6]以及Sorelli等[7]研究提示良惡性腫瘤灌注均勻性之間不相符。本研究中良性組4例(40%)纖維腺瘤呈整體不均勻增強，周邊可見穿入血管而誤診。另1例肉芽腫乳腺炎呈內(nèi)部可見灌注缺損而誤診；惡性組的2個髓樣癌表現(xiàn)為整體均勻增強而誤診。1例導管內(nèi)原位癌表現(xiàn)為無增強漏診。筆者認為血管生成并非惡性腫瘤所特有，很多良性腫瘤和非腫瘤的良性病變都會有不同程度的血管生成，僅憑增強模式來鑒別良惡是遠遠不夠的，必須結合超聲造影的其他參數(shù)。

良、惡性腫瘤微血管結構與分布的差異是導致良惡性腫瘤具有不同增強方式的內(nèi)在機制，也是本組病例增強順序、造影模式、增強后范圍有無顯著增大在良惡性比較差異有統(tǒng)計學意義的理論基礎。本研究中發(fā)現(xiàn)，惡性組在造影后病灶范圍明顯大于造影前范圍，此為乳腺癌相對特異性的影像表現(xiàn)，以此判斷為惡性的敏感度和特異度分別為79.55%和85.71%，但假陽性見于炎性病變，這與國內(nèi)外學者研究結果一致[8-9]。分析其原因可能與癌灶向周邊呈浸潤性生長有關。惡性腫瘤血管生成早于形態(tài)學變化，以致二維超聲往往低估了癌灶的大小。超聲造影能顯示腫瘤大血管與微灌注過程，能相對準確的顯示癌灶的邊界。在本研究中68.18%的惡性組造影后表現(xiàn)為向心性增強，以其來診斷惡性其敏感度和特異度分別為68.18%、80.95%；分析其原因可能與惡性腫瘤血管多位于侵襲性生長的腫瘤邊緣，邊緣區(qū)域的血管化程度有高于中心區(qū)域的趨勢有關。本研究中，造影后惡性病灶內(nèi)灌注與周邊正常乳腺組織相比呈快進型；而大多數(shù)良性病灶表現(xiàn)為慢進或與周邊組織呈同步增強，以快進來診斷惡性其敏感度和特異度分別為75.00%、61.90%，與之前文獻報道結果相近[10-12]。

時間-強度曲線形態(tài)反映了超聲造影時病灶內(nèi)血管床內(nèi)微泡速度和流量隨時間變化而變化的過程，與病灶組織微血管灌注量顯著相關[13]。峰值強度反映的是造影劑單位時間內(nèi)進入病灶的最大微泡數(shù)量。達峰時間反映造影時微泡的流速。消除斜率反映的是病灶內(nèi)造影劑消失的快慢。曲線下面積是流速、流量和時間三者的綜合評價。平均渡越時間的長短反映了病灶內(nèi)造影劑稀釋過程的快慢。本研究中將良、惡性組邊緣帶的超聲造影時間-強度曲線定量指標進行比較，發(fā)現(xiàn)惡性組邊緣帶的峰值強度明顯高于良性組，呈高灌注、高通透性表現(xiàn)，這與乳腺癌新生血管形成的動靜脈瘺造成的病灶血管床內(nèi)造影劑總量多、流量大、流速快、阻力低有關[14-15]。

本研究中將惡性組病灶邊緣帶的超聲造影時間-強度曲線參數(shù)與其內(nèi)部及周邊正常組織進行比較發(fā)現(xiàn)，惡性組邊緣帶的峰值強度、曲線下面積、消除斜率均明顯高于其病灶內(nèi)部及正常組織，平均渡越時間和達峰時間短于周邊正常組織，差異均具有統(tǒng)計學意義；而良性組病灶的邊緣帶與其內(nèi)部及周邊正常組織相比上述參數(shù)均無統(tǒng)計學意義。分析其原因這可能與惡性腫瘤邊緣帶較腫瘤內(nèi)部血管密集，腫瘤邊緣帶比內(nèi)部血管化程度高，血流灌注大有關。而良性腫瘤邊緣帶和腫瘤內(nèi)部及周邊正常組織的血管分布和血流灌注較為一致，無明顯區(qū)域血流灌注差異[16-17]。良、惡性腫瘤邊緣與內(nèi)部及周邊正常乳腺組織的微血管區(qū)域分布異質(zhì)性，為乳腺BI-RADS4B級腫塊的診斷提供新的思路。

總之，超聲造影為乳腺BI-RADS4B級腫塊的診斷提供了一種能反映血流動力學變化、定量評價乳腺腫瘤血供狀況的新方法，較傳統(tǒng)影像學能提供更多的診斷信息，可提高乳腺BI-RADS-US4B級腫塊診斷的準確率。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in BI-RADS4B breast lesions.

ZUO Wen-si,LENG Xiao-ling, MA Fu-cheng.Department of Ultrasound,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjing Medical University,Urumqi 830011, Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo assess the value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in the differential diagnosis of Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS4B breast lesions.MethodsSixty female patients with 65 breast lesions,including 21 benign lesions(benign group)and 44 malignant lesions(malignant group),were diagnosed as BI-RADS4B by conventional ultrasound examination.All the breast lesions underwent CEUS and postoperative pathological examination.The imaging features and blood perfusion parameters in different regions of the benign and malignant breast tumors were compared.ResultsThe benign group and malignant group showed statistically significant difference in enhancement order,contrast model,and whether the lesion was significantly enlarged after CEUS(P＜0.05), but not in distribution of contrast agent,penetrating or tortuous surrounding vessels,and filling defect(P＞0.05).In CEUS time-intensity curve analysis,the peak intensity(PI)of periphery region was significantly higher in malignant group than that in benign group(P＜0.05).Compared to the peficancerous normal breast tissues,the PI,wash-in slope (WIS),area under the curve(AUC)in the periphery region of malignant group were significantly higher or bigger,while the mean transit time(MTT)and time to peak(TTP)were significantly shorter(P＜0.05).Compared to the inside region of the malignant group,the PI and WIS,AUC in the periphery region of malignant group were significantly higher or bigger(P＜0.05),but there was no significant difference in the MTT and TTP between the periphery region and inside region (P＞0.05).In the benign group,compared to the peficancerous normal breast tissue and inside region,the blood perfusion parameters(PI,WIS,AUC,MTT,TTP)in the periphery region showed no statistically significant differences(P＞0.05). The diagnostic accuracy rate of CEUS in malignant breast lesions and in benign breast lesions were 93.18%(41/44)and 76.19%(16/21),respectively.ConclusionCEUS could be applied as a useful adjunct to diagnose BI-RADS4B breast lesions,which can improve the diagnostic accuracy of breast lesions.

Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS);Breast lesion;Contrast-enhanced ultrasound(CEUS);Benign;Malignant

R588

A

1003—6350（2016）02—0231—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.020

2015-09-14)

國家自然科學基金（編號：81260332）

馬富成。E-mail：mafuchengchao@sina.com