向登，賀軍，劉金望，林炎水

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，四川成都610500)

關節(jié)鏡清理術結合藥物注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效分析

向登，賀軍，劉金望，林炎水

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，四川成都610500)

目的觀察關節(jié)鏡清理術結合藥物注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法選擇2014年6月至2015年1月在我院接受治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者156例，根據數字隨機表法將其隨機分成A、B、C三組，每組各52例。三組均給予關節(jié)鏡清理術，A組術畢給予生理鹽水10 ml注射對照，B組術畢給予玻璃酸鈉藥物注射，C組在B組基礎上再增用復方倍他米松，以及羅哌卡因注射。隨訪6個月，比較三組患者的臨床療效，治療前后的HSS評分，以及不同時期的白細胞介素1β(IL-1β)、C反應蛋白(CRP)及類風濕因子(RF)的水平變化。結果B組和C組的優(yōu)良率分別為78.85%和94.23%，均明顯高于A組的59.62%，差異均有統計學意義(P＜0.05)，C組的優(yōu)良率亦明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)；三組治療后的HSS評分較治療前均有明顯改善，但B、C兩組治療后的HSS評分均明顯高于A組，C組治療后的HSS評分高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后1個月及治療后6個月，三組患者的IL-1β、CRP及RF水平較治療前更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，C組治療后1個月及治療后6個月的IL-1β、CRP及RF水平較A組和B組明顯更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論關節(jié)鏡清理術結合多類藥物注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效較好，其可有效地抑制炎癥反應，值得臨床重視。

關節(jié)鏡清理術；藥物注射；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；療效；預后

關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療，臨床上除少數輕癥的保守治療外，近年來國外提倡利用關節(jié)鏡清理術對此病進行治療，相關報道指出，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的致病原因主要可能是由于機械因素及骨內高壓引發(fā)的蛋白多糖合成作用紊亂，并分解機體內的膠原架構組織，對患者膝關節(jié)造成較大的損害[1-2]。因此，國外大都積極主張手術療法，緩解骨壓，并消除相應的機械因素。關節(jié)鏡清理術是一種克服傳統開放性術式缺點的新型手術方案，其既可用于檢查患者關節(jié)的狀態(tài)，還可在鏡下實施各類治療[3]。玻璃酸鈉作為關節(jié)滑液的一個重要成分，發(fā)生膝關節(jié)骨性關節(jié)炎及給予手術治療時均會導致其發(fā)生程度各異的流失，給予外源性注射有助于潤滑關節(jié)，并抑制關節(jié)腔中的炎癥反應[4]。羅哌卡因在短期內即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，復方倍他米松則有抗炎功效。本文通過分析關節(jié)鏡清理術與玻璃酸鈉、羅哌卡因以及復方倍他米松治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效及預后情況，旨在尋找治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最佳治療方案，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2015年1月在我院接受治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者156例。入選標準[5-6]：(1)滿足WHO關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的相關診斷標準；(2)X線分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)患者病歷資料數據齊全，對本次研究均知情同意。排除標準：(1)有骨折等嚴重疾病者；(2)X線分級為Ⅳ級者；(3)有心、肝、腎等器官的原發(fā)疾病或精神病患者；(4)有非甾體類藥物、阿片類止痛藥物以及激素者；(5)妊娠或者哺乳期女性。根據數字隨機表法將156例患者隨機分成A、B、C三組，每組各52例。其中A組男性28例，女性24例；年齡23～56歲，平均(42.6±2.7)歲；X線分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例。B組男性30例，女性22例；年齡25～56歲，平均(41.9±2.5)歲；X線分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例。C組男性29例；女性23例；年齡26～58歲，平均(42.3±2.2)歲；X線分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級22例，Ⅲ級16例。各組患者的臨床基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法三組患者均行關節(jié)鏡清理術，給予連續(xù)性硬膜外麻醉，入路方向為經髕前內、外側，按常規(guī)順序鏡檢，具體手術操作如下：(1)清理患者膝關節(jié)處肥厚增生滑膜；(2)將骨贅磨除，或者行踝間的擴大成形手術；(3)將游離體摘除；(4)松解或者切除其滑膜皺襞；(5)修補或者切除其損傷半月板；(6)行軟骨退變亦或是剝脫灶的表面清除術；(7)利用生理鹽水沖洗患者的關節(jié)腔，直至沖出液呈現清亮時停止。術后各組患者常規(guī)給予抗生素抗感染，并在3 d后下地活動。A組術畢給予生理鹽水10 ml注射對照，B組術畢給予玻璃酸鈉藥物注射，劑量為25 mg，1次/周，連用5周。C組在B組基礎上再增用復方倍他米松，劑量為1 ml/次，1次/周，連用5周；羅哌卡因注射，劑量為20 ml/次，1次/周，連用5周。隨訪6個月。

1.3 觀察指標比較各組患者的臨床療效，治療前后的HSS評分，以及不同時期的白細胞介素1β (Interleukin 1 beta，IL-1 β)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)及類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)的水平。IL-1β利用ELISA雙抗夾心法檢測，RF滴度利用半定量法檢測，CRP通過酶聯法進行檢測，相關試劑均產自深圳的晶美公司。

1.4 療效評價[7]優(yōu)：患者的疼痛癥狀已消失，且關節(jié)活動已恢復正常，可參與正常的工作及生活。良：患者有輕微疼痛，關節(jié)活動呈輕度受限，工作和活動能力有所改善?？桑夯颊哂休^大的疼痛癥狀，關節(jié)活動呈中度以上受限，工作和活動能力具有一定限制。差：患者未達到上述標準或者癥狀更加嚴重。將優(yōu)與良者的比例計算優(yōu)良率。美國紐約特種外科醫(yī)院評分(HSS)總分100分，其中疼痛含30分，功能含22分，活動范圍含18分，肌力含10分，屈曲畸形含10分，關節(jié)穩(wěn)定性含10分。分值越高，表示患者的膝關節(jié)功能越好。

1.5 統計學方法應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計數數據比較采用χ2檢驗，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析，計算F值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的臨床療效比較B組和C組患者的治療優(yōu)良率分別為78.85%和94.23%，均明顯高于A組的59.62%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組的優(yōu)良率亦明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組患者治療前后的HSS評分比較三組治療后的HSS評分較治療前均有明顯改善，但B組和C組治療后的HSS評分均明顯高于A組，C組治療后的HSS評分明顯高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組治療前后的HSS評分對比(分，±s)

表2 三組治療前后的HSS評分對比(分，±s)

注：與A組治療后比較，aP＜0.05；與B組治療后比較，bP＜0.05。

組別t值P值HSS評分治療前治療后A組(n=52) B組(n=52) C組(n=52) F值P值43.29±13.13 42.96±12.53 43.12±11.24 1.489 0.155 52.64±11.26 59.53±10.67a66.49±13.18ab3.985 0.001 3.898 7.260 9.729 0.000 0.000 0.000

2.3 三組患者治療不同時段的IL-1β、CRP及RF水平比較三組患者治療前的IL-1β、CRP及RF水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后1個月及治療后6個月，三組患者的IL-1β、CRP及RF水平與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后1個月及治療后6個月的IL-1β、CRP及RF水平明顯比較A組和B組低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者治療不同時段的IL-1β、CRP及RF水平比較(±s)

表3 三組患者治療不同時段的IL-1β、CRP及RF水平比較(±s)

注：與治療前比較，aP＞0.05；與A組治療后比較，bP＜0.05；與B組治療后比較，cP＜0.05。

組別IL-1β(ng/ml)CRP(mg/L)RF(IU/ml) A組(n=52) B組(n=52) C組(n=52) F值P值治療后6個月308.23±46.74a215.55±36.92a127.65±35.86abc5.359 0.000治療前0.53±0.02 0.54±0.05 0.56±0.02 1.017 0.365治療后1個月0.48±0.05a0.45±0.02a0.39±0.03abc2.099 0.048治療后6個月0.31±0.12a0.28±0.06a0.24±0.08abc3.246 0.001治療前35.18±10.24 34.96±11.17 35.15±10.63 2.233 0.219治療后1個月12.84±5.67a11.92±6.77a11.41±5.84abc3.468 0.000治療后6個月12.23±4.18a11.07±5.29a9.31±2.76abc4.965 0.000治療前585.72±65.25 579.26±54.18 581.64±60.07 1.784 0.125治療后1個月529.41±59.61a496.13±55.36a265.24±33.96abc3.078 0.001

3 討論

臨床上，骨關節(jié)炎通常是導致中老年人膝關節(jié)異常疼痛的一種重要原因。調查發(fā)現，此病在我國的發(fā)病率為3%～9%，對患者的生活質量具有較大危害，采用關節(jié)鏡清理術進行治療已成為當前臨床常見的治療方案，可取得一定的預后療效[8]。Dhawan等[9]報道指出，若在關節(jié)鏡清理術治療過程中輔以藥物注射治療將具有更加明顯的作用。

本研究結果顯示，B組和C組患者的治療優(yōu)良率分別為78.85%和94.23%，均明顯高于A組的59.62%；C組的優(yōu)良率亦明顯高于B組，提示C組應用的關節(jié)鏡清理術結合多種藥物注射產生的療效最佳。且三組治療后的HSS評分較治療前均有明顯改善，但B組和C組治療后的HSS評分均分別明顯高于A組，C組治療后的HSS評分明顯高于B組，C組治療后1個月及治療后6個月的IL-1β、CRP及RF水平較A組和B組明顯更低，這再次證實C組治療方案對患者膝關節(jié)功能具有的改善作用較A組和B組更好，且可有效地抑制關節(jié)內炎癥反應。分析原因，考慮主要是因為患者在接受關節(jié)鏡清理術之后，關節(jié)腔中的玻璃酸鈉存在較大的流失，在短期內可能導致關節(jié)內環(huán)境的失衡。外源性注射一定劑量的玻璃酸鈉，可增加關節(jié)滑液黏稠性，促進相應的滑潤功能，并抑制關節(jié)腔內形成的炎癥反應，有效地促進關節(jié)內環(huán)境的恢復與穩(wěn)定[10]。國外Sauerland等[11]報道指出，在關節(jié)腔內進行外源性玻璃酸鈉注射，不僅能夠避免軟骨組織產生的退行性變化，而且可以幫助修復患者已有退行性變化的軟骨組織，利于軟骨的愈合和再生。此外，C組應用的復發(fā)倍他米松主要含有的倍他米松磷酸酯二鈉以及二丙酸倍他米松有著抗炎和抗風濕，以及抗過敏的重要功效，其中前者具有可溶性較好、在注射后可被人體快速吸收的特點，而后者可較長時間地儲存在患者機體內部，并被緩解吸收，進而維持療效的發(fā)揮。Figueroa等[12]報道稱，二丙酸倍他米松可以抑制患者機體內神經細胞的Na+通道，并阻斷神經興奮和傳導，從而發(fā)揮麻醉作用。而C組在治療過程中使用的羅哌卡因作為長效的酰胺型局麻藥物，能在短時間內對運動神經進行阻滯，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。需要指出的是，本文所得結論雖然較為明確，但由于各組涉及的病例樣本數較少，所得結果是否能夠經得起大樣本容量的檢驗值得下一步的深入研究，這亦是本次研究的不足所在。

綜上所述，關節(jié)鏡清理術結合多類藥物注射對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的治療療效及預后較好，且可有效地抑制炎癥反應的進展，值得臨床重視。

[1]韓峰.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究進展[J].海南醫(yī)學,2012,23 (5):128-130.

[2]成崗,姜建威,王雪松,等.關節(jié)鏡結合玻璃酸鈉及臭氧腔內注射治療膝骨關節(jié)炎的分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6 (22):7455-7456.

[3]趙建罡,高志國,馬立學,等.膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯合髕骨周圍去神經化術治療髕股關節(jié)炎膝前痛[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17 (2):180-182.

[4]成功,白波,葉勁,等.三種方法治療輕型膝骨關節(jié)炎臨床療效的對比[J/CD].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2010,4(2):198-202.

[5]王偉,陸興,康志剛,等.關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯合腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J].中華實驗外科雜志,2014,31(7): 1606-1608.

[6]程紹文,何其俊.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡下關節(jié)清理術28例[J].臨床骨科雜志,2010,13(6):708-710.

[7]王磊.關節(jié)鏡下清理術加持續(xù)沖洗術在感染致膝關節(jié)炎中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(6):1336-1337.

[8]Yin Y,Zhao Y.Case-controll study on the synergistic effects of electroacupuncture on knee osteoarthritis after arthroscopic debridement [J].Zhongguo Gu Shang,2014,27(4):287-290.

[9]Dhawan A,Mather RC 3rd,Karas V,et al.An epidemiologic analysis of clinical practice guidelines for non-arthroplasty treatment of osteoarthritis of the knee[J].Arthroscopy,2014,30(1):65-71.

[10]Spahn G,Klinger HM,Hofmann GO,et al.The effect of arthroscopic debridement and conservative treatment in knee osteoarthritis:Results of a 5-year follow-up and literature review[J].Sportverletz Sportschaden,2013,27(4):226-231.

[11]Sauerland S,Peinemann F,Rutjes AW,et al.Letter regarding"The effects of arthroscopic joint debridement in the knee osteoarthritis:results of a meta-analysis"[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015,23(4):1259-1260.

[12]Figueroa D,Calvo R,Villalón IE,et al.Clinical outcomes after arthroscopic treatment of knee osteoarthritis[J].Knee,2013,20(6): 591-594.

Clinical efficacy analysis of arthroscopic debridement combined with drug injection in the treatment of kneeosteoarthritis.

XIANG Deng,HE Jun,LIU Jin-wang,LIN Yan-shui.Department of Joint Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe clinical curative effect of arthroscopic debridement combined with drug injection in the treatment of knee osteoarthritis.MethodsOne hundred and fifty-six patients with knee osteoarthritis in our hospital from June 2014 to January 2015 were selected as the research objects,which were randomly divided into group A,B,C according to the random number table,with 52 patients in each group.Three groups were all treated with arthroscopic debridement.Postoperatively,group A was given injection of 10 ml normal saline,and group B was given drug injection of sodium hyaluronate.Group C was given additionally compound betamethasone and ropivacaine injection based on group B.All the patients were followed up for 6 months.The clinical efficacy of different treatment regimens,the Henoch-schonlein syndrome(HSS)score of the patients before and after treatment,and levels of interlenkin 1β (IL-1 β),C-reactive protein(CRP),rhenmatoid factors(RF)in different periods were compared between the three groups.ResultsThe excellent and good rate of B,C group was 78.85%and 94.23%,which were significantly higher than that in group A of 59.62%(P＜0.05).The excellent and good rate of group C was significantly higher than that of group B(P＜0.05).After treatment,HSS scores in the three groups were all significantly improved compared with before treatment,but the HSS scores after treatment were significantly higher in group B,C than group A,and also in group C than group B(P＜0.05).After 1 month of treatment and 6 months after treatment,the levels of IL-1β,CRP and RF in the three groups were statistically lower than before treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.05). The levels of CRP,RF and IL-1β were significantly lower in group C than in group A and group B one month and 6 months after treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of arthroscopic debridement combined with multiple drugs injection in the treatment of patients with knee osteoarthritis is better, which can effectively inhibit the inflammatory reaction.It is worthy of clinical attention.

Arthroscopic debridement;Drug injection;Knee osteoarthritis;Curative effect;Prognosis

R684.3

A

1003—6350(2016)02—0210—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.013

2015-08-08)

四川省科技廳資助項目（編號：2014SZ0035）

林炎水。E-mail：zzzxsh@163.com