羅紅玉，王仿華

(自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科，四川 自貢 643000)

腫瘤患者PICC兩種封管方法預(yù)防堵管效果觀察

羅紅玉，王仿華

(自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科，四川 自貢 643000)

目的 探討兩種不同的封管方法在腫瘤患者行經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)中的應(yīng)用效果。方法選擇2011年1月至2013年3月在我院行美國(guó)巴德單腔三向瓣膜式PICC的102例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。對(duì)照組選擇SAS法(S：生理鹽水10 ml，A：給藥，S：生理鹽水10 ml)；觀察組采用SASH法(S：生理鹽水10 ml，A：給藥，S：生理鹽水10 ml，H：50 U/ml肝素鹽水10 ml)。置管兩周后，比較兩組患者的堵管情況和不良反應(yīng)，并通過檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)比較兩種封管方法對(duì)患者血液指標(biāo)的影響。結(jié)果對(duì)照組患者的堵管發(fā)生率為19.61%，而觀察組僅為3.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組與觀察組患者的血液指標(biāo)APTT[(35.02±4.95)s、(33.98±8.95)s]和PT[(13.05±1.82)s、(13.35±1.02)s]都均在正常范圍內(nèi)，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者在化療期間均未出現(xiàn)血小板、粒細(xì)胞明顯降低和出血傾向。結(jié)論腫瘤患者PICC置管行SASH封管法安全、效果好，可明顯降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、延長(zhǎng)置管時(shí)間、減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)；腫瘤；SAS法；SASH法；導(dǎo)管堵塞；預(yù)防

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(Peripherally inserted central catheter，PICC)是近年來發(fā)展的一種由外周靜脈至中心靜脈的置管術(shù)，通過外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，主要用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。PICC能有效避免反復(fù)穿刺，能減少化療藥物等對(duì)患者靜脈的刺激和損傷[1]，并有創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可長(zhǎng)期使用，安全性能高[2]。由于腫瘤患者血液黏稠度增高，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性約為普通人群的8倍[3]，因此PICC在腫瘤患者圍手術(shù)期及術(shù)后的輔助化療期已有廣泛應(yīng)用[4]。但是PICC置管中容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，并且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)其發(fā)生率增高。要防止腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間、減輕患者痛苦、減少患者開支，正確的封管方法和簡(jiǎn)便有效的操作步驟是關(guān)鍵。本研究歷時(shí)兩年多，結(jié)合臨床病例，采用兩種封管方法對(duì)行美國(guó)巴德單腔三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行了效果比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年3月在我科行PICC置管的患者102例，患者年齡20～66歲，男性57例、女性45例；乳腺癌32例，胃癌35例，結(jié)直腸癌22例，其他類型惡性腫瘤13例。將102例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各51例。兩組患者統(tǒng)一選用美國(guó)巴德單腔三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管，均采用4Fr PICC管。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型、病情嚴(yán)重程度、輸入藥物的刺激性、帶管時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 封管方法 (1)對(duì)照組：選擇SAS法(S：生理鹽水10 ml，A：給藥，S：生理鹽水10 ml)，即給藥前后均采用0.9%生理鹽水行脈沖式?jīng)_管和正壓封管；(2)觀察組：采用SASH法(S：生理鹽水10 ml，A：給藥，S：生理鹽水10 ml，H：50 U/ml肝素鹽水10 ml)，即在對(duì)照組SAS法的操作基礎(chǔ)上加用10 ml肝素鹽水(1支12 500 U肝素加入250 ml生理鹽水)，封管液最低用量=(導(dǎo)管容積+附加裝置容積)×2。對(duì)輸液間隙期的患者，均每周行兩次沖封管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 置管兩周后按照堵管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組患者堵管情況進(jìn)行比較。根據(jù)導(dǎo)管是否有堵塞現(xiàn)象分為通暢(未堵管)和堵管，其中堵管根據(jù)堵塞的程度又分為輕度堵管、中度堵管、完全堵塞。抽取有回血、推注液體順利，液體滴數(shù)≥100滴/min者為通暢；抽取有回血，液體滴數(shù)60～99滴/min者為輕度堵管；抽取有回血，液體滴數(shù)20～59滴/min為中度堵塞；完全堵塞則是指抽取無回血和/或液體滴數(shù)≤19滴/min。堵管發(fā)生率=(輕度堵管例數(shù)+中度堵管例數(shù)+完全堵塞例數(shù))/總例數(shù)×100%。通過檢測(cè)患者血液活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，參考值21～39 s)和凝血酶原時(shí)間(PT，參考值9～15 s)，比較兩種不同的封管方法對(duì)患者血液指標(biāo)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的堵管情況比較 對(duì)照組51例患者中有10例發(fā)生了堵管，堵管發(fā)生率為19.61%。觀察組51例患者中血管通暢者49例，僅2例出現(xiàn)了輕度或中度堵管，堵管發(fā)生率為3.92%。兩組患者的堵管發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.628，P=0.031＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的堵管情況比較(例)

2.2 兩組患者的血液指標(biāo)比較 兩組患者的APTT和PT都在正常范圍內(nèi)，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血液指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的血液指標(biāo)比較(±s)

組別APTT(s)PT(s)對(duì)照組(n=51)觀察組(n=51) t值P值35.02±4.95 33.98±8.95 0.726 0.469 13.05±1.82 13.35±1.02 1.027 0.307

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在化療期間均無血小板、粒細(xì)胞明顯降低和出血傾向等表現(xiàn)。

3 討 論

PICC不僅能避免為患者反復(fù)穿刺、減少藥物對(duì)患者血管的刺激、減輕患者的痛苦，還減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，逐漸成為臨床對(duì)中長(zhǎng)期靜脈輸液患者治療常用的一種輸液方法。PICC在外周靜脈穿刺，由于血管表淺直觀，穿刺較易定位，能夠長(zhǎng)時(shí)間保留，并發(fā)癥發(fā)生少，比中心靜脈置管成功率高、風(fēng)險(xiǎn)小[6-7]。但是留置PICC導(dǎo)管后，堵管的發(fā)生率較高。堵管的原因分為非血栓性堵塞和血栓性堵塞。非血栓性堵塞是指由藥物因素引起的導(dǎo)管堵塞：不同藥物混合時(shí)產(chǎn)生微粒，輸注脂肪乳等藥物時(shí)容易發(fā)生脂肪沉積，如未能及時(shí)沖洗易引起堵管[8]。血栓性堵塞主要有以下幾種：(1)封管不當(dāng)導(dǎo)致血液回流；(2)患者活動(dòng)過度或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高致血液回流[9]；(3)置管時(shí)反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜損傷致血栓。因此需要依據(jù)患者的具體情況選擇正確的封管方法。PICC導(dǎo)管維護(hù)中使用何種沖封管法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]，封管方法的選擇應(yīng)依據(jù)導(dǎo)管類型、產(chǎn)品說明書、輸注液體、患者過敏史等進(jìn)行選擇。本研究中采用的美國(guó)巴德單腔三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管具有防血液逆流的優(yōu)勢(shì)，生理鹽水、肝素鹽水是目前臨床常用的沖管、封管液。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可用碳酸氫鈉、鹽酸等對(duì)抗劑對(duì)非血栓性堵塞進(jìn)行調(diào)節(jié)，使沉淀物溶解[11]。濃度為0.1 mmol/L的鹽酸可用于清除非配伍藥物的沉淀，70%乙醇可用于清除脂肪乳沉積，通過降低pH值以提高溶解度來溶解沉淀物，恢復(fù)導(dǎo)管通暢[12]?？刹捎媚蚣っ搁g歇溶栓法應(yīng)對(duì)血栓性堵管。Svoboda等[13]應(yīng)用5 000 U/ml的基因重組尿激酶調(diào)節(jié)血栓性堵管，結(jié)果顯示總再通率為75%，恢復(fù)再通時(shí)間為(15.0±20.8)min，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)與尿激酶有關(guān)的并發(fā)癥概率較低。有研究表明生理鹽水作為PICC封管液即可省去封管液加藥的工作程序，減少感染機(jī)會(huì)，又可減輕護(hù)理工作量，且操作簡(jiǎn)單、方便、有效[14]。本文通過比較使用兩種不同封管方法后患者的堵管情況、血液指標(biāo)和不良反應(yīng)，對(duì)比了生理鹽水和肝素鹽水用于PICC導(dǎo)管置管封管的臨床效果。研究結(jié)果顯示：就堵管率來說，肝素鹽水封管的PICC堵管率低于生理鹽水封管的PICC導(dǎo)管；而使用不同封管方法后，兩組患者的血液指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用肝素鹽水行PICC封管對(duì)患者血液指標(biāo)無影響。分析原因主要為：患者血管內(nèi)血小板粘附、聚集和釋放等過程可被肝素有效抑制。在臨床上使用肝素鹽水作為封管液，可避免血液回流而致導(dǎo)管堵管，保持血管處于通暢狀態(tài)[15]。相關(guān)研究顯示，小劑量的稀釋肝素液對(duì)于大多數(shù)凝血功能正常的人沒有影響，對(duì)于血液高凝狀態(tài)者來說，采用濃度小于2 000 U/ml的肝素鈉生理鹽水溶液進(jìn)行封管安全性較好[16]。本研究中兩組患者在化療期間均未血小板、粒細(xì)胞明顯降低以及出血傾向表現(xiàn)，推測(cè)原因在于所用肝素封管液量少、濃度低，進(jìn)入機(jī)體血液中的肝素總量也較少。

綜上所述，腫瘤患者PICC置管行SASH封管法是一種可行的方法，效果好、可明顯降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、延長(zhǎng)置管時(shí)間、減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of two tube-sealing methods for prevention of catheter blockage in cancer patients receiving peripherally inserted central catheters.

LUO Hong-yu,WANG Fang-hua.Department of Oncology,the Fourth People's Hospital of Zigong,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

Objective To investigate the effect of two tube-sealing methods for prevention of catheter blockage in cancer patients receiving peripherally inserted central catheters(PICC).MethodsAtotal of 102 patients in our hospital from January 2011 to March 2013 undergoing bard single-cavity three-way valve PICC were randomly divided into experimental group(n=51)and control group(n=51).The control group(group A)was treated with the SAS method(S: physiological saline 10 ml,A:drug,S:physiological saline 10 ml),and the experimental group applied SASH method (S:physiological saline 10 ml,A:drug,S:physiological saline,H:50 U/ml heparin saline).The blockage situation and adverse reactions were compared two weeks later,and the effect of the two methods were evaluated by detecting activated partial thromboplastin time(APTT)and prothrombin time(PT).ResultsThere was statistically significant difference in the incidence of blockage between the two groups(P＜0.05),with 19.61%in the control group and 3.92%in the experimental group.APTT[(35.02±4.95)s in the control group,(33.98±8.95)s in the experimental group]and PT [(13.05±1.82)s in the control group,(13.35±1.02)s in the experimental group]were all in the normal range,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).There was no thrombocytopenia,granulocytopenia, bleeding in the two groups.ConclusionSASH method for sealing tube of PICC can effectively reduce the incidence of blockage,prolong the tube-indwelling time,reduce the pain of patients,with good safety and efficacy,which is worthy of clinical application.

Peripherally inserted central catheter(PICC);Cancer;SAS method;SASH method;Catheter blockage;Prevention

R730.5

A

1003—6350（2016）05—0851—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.060

2015-10-21)

羅紅玉。E-mail：sczg100@163.com