羅卿，江峰，劉國奕

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科1、急診內(nèi)科2，四川 成都 610000)

丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)療效的薈萃分析

羅卿1，江峰2，劉國奕1

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院麻醉科1、急診內(nèi)科2，四川 成都 610000)

目的系統(tǒng)評價丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)(Induced abortion，IA)的有效性。方法系統(tǒng)檢索CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關(guān)雜志，納入丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于IA的隨機(jī)對照試驗，由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價，并采用Cochrane系統(tǒng)評價方法和RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入13篇文獻(xiàn)1 348例患者，Meta分析顯示：丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于IA能減少麻醉過程中平均動脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對呼吸頻率的抑制，且對患者心率、清醒時間和血氧飽和度無影響；由于相關(guān)報道較少，術(shù)后疼痛和惡心嘔吐減少的結(jié)論仍需進(jìn)一步驗證。結(jié)論基于現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉效果更好，但由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高，統(tǒng)計學(xué)處理不當(dāng)，有待于高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步驗證。

丙泊酚；芬太尼；阿托品；人工流產(chǎn)術(shù)；Meta分析

人工流產(chǎn)術(shù)是早期終止妊娠的一種有效措施，丙泊酚-芬太尼靜脈復(fù)合麻醉已在無痛人流中得到廣泛應(yīng)用。丙泊酚是一種速效的全身麻醉藥，芬太尼具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，兩者配伍具有麻醉迅速、鎮(zhèn)痛效果好、蘇醒快等特點(diǎn)，但存在對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制作用，易引起呼吸抑制、血壓下降及心率減慢，甚至呼吸暫停等不良反應(yīng)[1]。而阿托品作為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，能減輕心臟抑制，松弛支氣管、子宮平滑肌，解除平滑肌痙攣。近年來，根據(jù)三者的藥效特點(diǎn)，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品逐步應(yīng)用于無痛人流，但由于已有研究樣本量少、對試驗數(shù)據(jù)的錯誤統(tǒng)計分析，導(dǎo)致其療效的結(jié)論尚不統(tǒng)一。因此，本研究對丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)文獻(xiàn)的療效指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的Meta分析對比，以期為臨床實踐中丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCTs，文種不限；②研究對象：經(jīng)確診行人工流產(chǎn)術(shù)的病例，ASAI～Ⅱ級，無明顯心肺疾?。虎鄹深A(yù)措施：對照組給予丙泊酚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)或維持手術(shù)，試驗組在對照組基礎(chǔ)上于誘導(dǎo)前給予阿托品。④結(jié)局指標(biāo)：平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、丙泊酚用量、清醒時間、呼吸抑制、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報道；②單純描述性文獻(xiàn)；③麻醉方式復(fù)雜、不規(guī)范的文獻(xiàn)；④真實性受到質(zhì)疑的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 ①中文檢索詞：丙泊酚、異丙酚、芬太尼、阿托品、人工流產(chǎn)；②英文檢索詞：propofol、fentanyl、atropine、induced abortion、artificial abortion；③檢索方式：自由詞與主題詞相結(jié)合，根據(jù)預(yù)檢索結(jié)果完善檢索策略，同時手工檢索綜述和納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索時限均為建庫至2015年9月。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位不同專業(yè)研究者(麻醉科醫(yī)生和急診內(nèi)科醫(yī)生)根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀摘要篩選，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文篩選，同時按照預(yù)先設(shè)計的資料提取表進(jìn)行資料提取，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 首先采用RevMan 5.3軟件分別對試驗組和對照組的術(shù)前(Xpreoperative)和術(shù)后(Xpostoperative)指標(biāo)進(jìn)行合并效應(yīng)量(D=Xpreoperative-Xpostoperative)，并計算95%CI，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)，計量資料采用均數(shù)差(MD)；然后對試驗組和對照組手術(shù)前后各指標(biāo)的合并效應(yīng)量(D試驗組；D對照組)進(jìn)行比較分析。采用χ2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.1，若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若P＜0.1且I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；其余樣本量較少的指標(biāo)采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 通過電子和手工檢索，初檢獲得相關(guān)中文文獻(xiàn)304篇，未檢索到英文文獻(xiàn)；閱讀文題、摘要，剔除重復(fù)、綜述及病例報告205篇；閱讀全文后排除重復(fù)發(fā)表、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)82篇，最終納入13個RCT研究[2-14]，包括1 348例患者，其中對照組673例，試驗組675例。納入研究中試驗組與對照組基線可比性好，根據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，但未詳細(xì)介紹；無文獻(xiàn)提及分配隱藏、盲法和退出病例意向性分析，數(shù)據(jù)完整性和選擇性報告不清楚。

2.2 結(jié)局指標(biāo)評價結(jié)果

2.2.1 MAP比較 入選5篇文獻(xiàn)[2，5，8，12，14]中各組術(shù)前術(shù)后Meta分析表明，對照組術(shù)后MAP與術(shù)前相比下降了[11.73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR=11.73，95%CI=9.46～14.00]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗組術(shù)后MAP與術(shù)前相比，只下降了3.95 mmHg(RR=3.95，95%CI=1.66～6.23)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 7)。因此，聯(lián)合阿托品的試驗組與對照組相比，能減少麻醉過程中MAP的下降，見圖1。

圖1 試驗組和對照組術(shù)前術(shù)后Meta分析

2.2.2 HR比較 入選13篇文獻(xiàn)[2-14]，各組手術(shù)前后心率Meta分析表明，對照組術(shù)后HR與術(shù)前相比下降了11.83次/min，(RR=11.83，95%CI=8.58～15.09)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗組術(shù)后HR與術(shù)前相比，升高0.47次/min(RR=-0.47，95%CI=-3.53～2.59)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.76)；因此，聯(lián)合阿托品的試驗組與對照組相比，對心率無影響，見表1。

2.2.3 SpO2比較 入選12篇文獻(xiàn)[2，3，5-14]，對照組術(shù)后SpO2與術(shù)前相比下降了3.36%(RR=3.36，95%CI= 1.95～4.77)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)，而試驗組術(shù)后SpO2與術(shù)前相比升高了2.19%，(RR=-2.19， 95%CI=-6.37～2.00)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.31)；因此，試驗組對血氧飽和度無影響，見表1。

2.2.4 RR比較 入選6篇文獻(xiàn)[3，6-7，9，11，13]，對照組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了4.21次/min(RR=4.21， 95%CI=3.01～5.41)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗組術(shù)后RR與術(shù)前相比，下降了2.36次/min， (RR=2.36，95%CI=0.33～4.40)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)；因此，聯(lián)合阿托品能減輕丙泊酚和芬太尼麻醉過程中對呼吸的抑制，見表1。

2.2.5 SBP比較 入選9篇文獻(xiàn)[3-4，6-7，9-11，13-14]，對照組術(shù)后SBP與術(shù)前相比下降了17.51 mmHg (RR=17.51，95%CI=14.51～20.52)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)，而試驗組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了6.72 mmHg(RR=6.72，95%CI=1.77～11.66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)；因此，聯(lián)合阿托品能減少麻醉過程中SBP的下降，見表1。

2.2.6 DBP比較 入選8篇文獻(xiàn)[3-4，6-7，9-10，13-14]，對照組術(shù)后DBP與術(shù)前相比下降了10.38 mmHg，(RR= 10.38，95%CI=8.25～12.51)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)而試驗組術(shù)后RR與術(shù)前相比下降了3.30 mmHg(RR=3.30，95%CI=0.82～5.78)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 9)；因此，聯(lián)合阿托品能減少麻醉過程中DBP的下降，見表1。

表1 試驗組和對照組術(shù)前術(shù)后HR、SpO2、RR、SBP、DBP Meta分析

2.2.7 清醒時間比較 入選的5篇文獻(xiàn)[2，5，8，11-12]，試驗組與對照組相比能縮短清醒時間，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.47)。此外，有2篇文獻(xiàn)[4，12]報道呼吸抑制，4篇文獻(xiàn)[6，8，11-12]報道術(shù)后疼痛，2篇文獻(xiàn)報道[12，14]惡心嘔吐，且聯(lián)合阿托品組發(fā)生率均較對照組少；4篇文獻(xiàn)[2，5，7-8]報道丙泊酚用量，但試驗組與對照組用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品療效研究屬于自身前后對照臨床試驗設(shè)計，各計量資料結(jié)局指標(biāo)應(yīng)采用自身前后配對設(shè)計t檢驗，而納入文獻(xiàn)作者均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，且Meta分析提示，各研究間異質(zhì)性較大，試驗組和對照組各指標(biāo)手術(shù)前基線可能不平，導(dǎo)致單純對術(shù)后各指標(biāo)進(jìn)行t檢驗是不恰當(dāng)?shù)?，因而各研究得出的結(jié)論不可靠。因此，本文基于Meta分析方法，將兩組干預(yù)措施的術(shù)前和術(shù)后結(jié)局指標(biāo)代入RevMan 5.3軟件進(jìn)行合并效應(yīng)量，然后對兩組干預(yù)措施各指標(biāo)的手術(shù)前后合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，得出兩組干預(yù)措施的差異是可行的。

丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有一定程度地抑制作用，靜脈注射2 mg/kg后收縮壓和舒張壓有極短時間的下降，平均動脈壓明顯下降；對呼吸系統(tǒng)先有短暫的呼吸急速，然后是輕微呼吸抑制[15]；而芬太尼對呼吸系統(tǒng)的抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，持續(xù)約10 min，對循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌的收縮力，但可引起心率減慢、惡心嘔吐等[16]。利用阿托品阻滯膽堿能神經(jīng)能有效拮抗丙泊酚和芬太尼引發(fā)的呼吸、循環(huán)抑制，從而防止呼吸減慢、心動過緩、血壓下降以及術(shù)后惡心嘔吐、腹痛的發(fā)生。本文各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量顯示，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)能減少麻醉過程中平均動脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對呼吸頻率的抑制，減少術(shù)后疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生，且對患者心率和血氧飽和度無影響，不影響丙泊酚用量和患者的清醒時間，值得臨床應(yīng)用推廣。

通過方法學(xué)評價，本研究納入的13篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等，未對隨機(jī)、分配隱藏、盲法進(jìn)行詳細(xì)描述，可能存在選擇性偏倚；納入研究作者采用的統(tǒng)計分析方法不當(dāng)，可能存在測量偏倚。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼聯(lián)合阿托品用于人工流產(chǎn)術(shù)能充分發(fā)揮三者藥效學(xué)互補(bǔ)的特點(diǎn)，為手術(shù)麻醉的有效性和安全性打下良好的基礎(chǔ)。但是，由于納入研究存在偏倚的可能，且統(tǒng)計學(xué)方法不當(dāng)，結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT試驗進(jìn)一步驗證，并建議開展臨床研究應(yīng)盡可能采用正確的隨機(jī)分配方法、實施分配隱藏、盲法及減少各種偏倚的措施并正確選擇統(tǒng)計學(xué)方法。

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Clinical efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion:a meta-analysis.

LUO Qing1,JIANG Feng2LIU Guo-yi1.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency Internal Medicine2,363 hospital,Aviation Industry Corporation of China,Chengdu 610000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo systematically review the efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion (IA).MethodsDatabases including CNKI,VIP,CBM,WangFang Data,PubMed,Embase and Cochrane Library were electronically searched for the randomized controlled trails of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion.Two researchers independently screened literature,extracted data,and assessed the methodological quality.Then, according to the Cochrane methods,a meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 13 studies involving 1 348 patients were included.The meta-analysis showed that using propofol-fentanyl-atropine in IA can reduce the decrease of mean arterial pressure,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,and the inhibition of respiratory frequency,with no effect on the patient′s heart rate,awake time and blood oxygen saturation.The decrease of the postoperative pain,nausea and vomiting still needs to be further verified because of lacking related reports.ConclusionBased on the current literature evidence,the efficacy of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion is better than using propofol-fentanylc in IA.Due to the low quality and improper statistical method of the included studies,double-blind randomized controlled trials are needed for further verification.

Propofol;Fentanyl;Atropine;Induced abortion;Meta-analysis

R714.21

A

1003—6350（2016）05—0831—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.052

2015-09-14)

羅卿。E-mail：378267926@qq.com