盧建華，趙志鋼

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545005；2.柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545001)

地佐辛聯(lián)合曲馬多用于學(xué)齡前兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

盧建華1，趙志鋼2

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545005；2.柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545001)

目的 探討地佐辛聯(lián)合曲馬多用于學(xué)齡前兒童骨科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果。方法選取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的骨科手術(shù)患兒90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為曲馬多組(A組)、芬太尼聯(lián)合曲馬多組(B組)、地佐辛聯(lián)合曲馬多組(C組)，每組30例。記錄三組患兒術(shù)后2 h(T1)、6 h (T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的行為學(xué)(FLACC)評(píng)分、舒適度(BCS)評(píng)分和不良反應(yīng)情況。結(jié)果A組患兒在T1、T2時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分分別為(3.33±0.84)分、(3.70±0.95)分，均高于B組(2.73±0.91)分、(3.04±0.98)分、C組(2.53±0.57)分、(2.50±0.63)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分分別為(0.50±0.51)分、(0.80± 0.76)分、(0.97±0.49)分，均明顯低于B組[(1.00±0.79)分、(1.23±0.63)分、(1.47±0.51)分]、C組水平[(1.57±0.56)分、(1.37±0.76)分、(1.90±0.67)分]，C組在T1時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后不良反應(yīng)C組(2例)明顯低于B組(8例)和A組(10例)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論地佐辛聯(lián)合曲馬多用于學(xué)齡前兒童術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后的舒適度更滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

地佐辛；曲馬多；術(shù)后鎮(zhèn)痛；效果

由于兒童特殊的生理特點(diǎn)，加上對(duì)阿片類藥物可能導(dǎo)致的呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的擔(dān)心[1]，極大影響了麻醉醫(yī)師對(duì)兒童術(shù)后疼痛進(jìn)行有效的管理。如何實(shí)施安全、有效、不良反應(yīng)少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，使患兒得到理想的鎮(zhèn)痛效果，是臨床麻醉醫(yī)師迫切希望解決的問題。本研究通過采用地佐辛聯(lián)合曲馬多用于學(xué)齡前兒童術(shù)后的靜脈鎮(zhèn)痛，對(duì)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察研究，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患兒家屬知情同意，選取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行骨科手術(shù)的患兒90例，年齡3～6歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為三組，每組30例。手術(shù)種類主要包括尺、橈骨骨折、肱骨骨折、股骨骨折、骨盆骨折等。所有患兒均無先天性心肺疾患、無肝腎功能障礙、近期無上呼吸道感染、發(fā)熱、無過敏史。三組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 一般資料構(gòu)成比較(±s)

表1 一般資料構(gòu)成比較(±s)

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30男/女13/17 15/15 16/14年齡(歲) 6.1±2.0 5.8±1.9 6.2±1.7體重(kg) 17.5±3.6 18.1±2.9 17.8±3.2手術(shù)時(shí)間(h) 86.5±16.9 83.1±17.6 87.3±21.2

1.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以咪達(dá)唑侖、丙泊酚(竟安)、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中以丙泊酚(竟安)、瑞芬太尼靜脈恒速輸注維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，并根?jù)需要追加苯磺順阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室，待患兒清醒達(dá)到拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管。拔管后觀察10 min，F(xiàn)LACC≥4時(shí)，即開始使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 三組患兒采用首次劑量+持續(xù)輸注劑量+自控劑量模式。A組：曲馬多20 mg/kg+昂丹司瓊4 mg；B組：芬太尼10 μg/kg+曲馬多10 mg/kg+昂丹司瓊4 mg；C組：地佐辛0.5 mg/kg+曲馬多10 mg/kg+昂丹司瓊4 mg。三組均加入生理鹽水稀釋至150 ml。參數(shù)設(shè)定：首次劑量3 ml，持續(xù)輸注劑量3 ml/h，自控劑量1 ml/次，自控鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 所有患兒臨床鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)由同一麻醉護(hù)士進(jìn)行觀察并記錄。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估采用行為學(xué)FLACC評(píng)分法(見表2)：0分為完全不痛；1～3分，輕度疼痛；4～5分，中度疼痛；6～10分，重度疼痛。0～3分為鎮(zhèn)痛滿意。術(shù)后舒適度評(píng)估采用BCS評(píng)分：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)無痛、深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分，平臥安靜時(shí)無痛、深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分，深呼吸時(shí)亦無痛；4分，咳嗽時(shí)亦無痛。如實(shí)記錄術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)、48 h (T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)的上述數(shù)據(jù)和患兒出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。

表2 FLACC評(píng)分辦法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間比較采用方差分析，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FLACC評(píng)分結(jié)果 B組、C組在術(shù)后T1、T2時(shí)點(diǎn)的評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；各組在術(shù)后T3、術(shù)后T4時(shí)點(diǎn)的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組、C組在各時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC評(píng)分比較(±s，分)

表3 三組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC評(píng)分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別T1T2T3T4 A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值3.33±0.84 2.73±0.91a2.53±0.57a8.393 0.001 3.70±0.95 3.04±0.98a2.50±0.63a14.385 0.000 2.77±0.86 2.37±0.61 2.40±0.62 2.986 0.056 2.33±0.66 2.23±0.73 1.93±0.64 2.830 0.065

2.2 BCS評(píng)分結(jié)果 B組、C組在術(shù)后T1、T2、T3的評(píng)分均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組在術(shù)后T1評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患兒各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分比較(±s，分)

表4 三組患兒各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值T4 1.93±0.78 2.07±0.58 2.33±0.84 2.247 0.112 T1 0.50±0.51 1.00±0.79a1.57±0.56ab21.537 0.000 T2 0.80±0.76 1.23±0.63a1.37±0.76a5.116 0.008 T3 0.97±0.49 1.47±0.51a1.90±0.67a20.543 0.000

2.3 不良反應(yīng)情況 C組惡心2例(6.7%)；B組不良反應(yīng)有8例(26.7%)，其中惡心6例，嘔吐1例，嗜睡1例，無譫妄及呼吸抑制；A組不良反應(yīng)有10例(33.3%)，其中惡心5例，嘔吐2例，嗜睡1例，譫妄2例，無呼吸抑制。三組比較C組出現(xiàn)不良反應(yīng)最低，與B、A兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，

3 討 論

長(zhǎng)期以來，由于對(duì)小兒術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機(jī)制缺乏全面了解，導(dǎo)致在小兒疼痛的認(rèn)知方面存在一定的誤區(qū).一般認(rèn)為小兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，不會(huì)感受類似成人一樣的疼痛，無需應(yīng)用與成人相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是在孕25周時(shí)，胎兒的疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育。研究表明，術(shù)后疼痛對(duì)患兒將產(chǎn)生一系列不良影響，包括術(shù)后長(zhǎng)期的行為學(xué)改變及對(duì)疼痛耐受力降低，從而影響患兒今后情感、活動(dòng)能力的發(fā)育和成長(zhǎng)；鎮(zhèn)痛不佳還會(huì)引起病死率和病殘率的增加[2-3]。因此，重視患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡可能減輕患兒術(shù)后的痛苦和不適感，不僅可減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患兒的康復(fù)，而且有利于減輕患兒及家長(zhǎng)的焦慮。

理想的小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該具有完善的鎮(zhèn)痛效果，盡量避免嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，提高圍術(shù)期安全性和舒適度[4]。因此我們要對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物及模式進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇，以達(dá)到安全、有效、舒適的臨床目標(biāo)。曲馬多是一種合成的與嗎啡受體親和力低的中樞性鎮(zhèn)痛藥，可用于治療中等至嚴(yán)重的疼痛[5]。但隨著應(yīng)用劑量的增大，副反應(yīng)相應(yīng)增加。本研究結(jié)果提示單用曲馬多進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，有一定的鎮(zhèn)痛效果，但是舒適度并不高，患兒惡心嘔吐、嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。從而限制了其在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。芬太尼是目前最常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物之一，但單獨(dú)使用時(shí)劑量較大，易出現(xiàn)出汗、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且易出現(xiàn)藥物依賴問題[6-7]。本研究中，B組、C組患兒術(shù)后2 h、6 h的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組；且B組、C組患兒術(shù)后2 h、6 h、24 h的BCS評(píng)分明顯高于A組。提示無論是芬太尼聯(lián)合曲馬多或地佐辛聯(lián)合曲馬多，均對(duì)術(shù)后的急性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且舒適度較高，優(yōu)于單用曲馬多組。同時(shí)說明芬太尼與曲馬多聯(lián)合應(yīng)用，可使阿片類藥物的使用劑量減少，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，部分激動(dòng)μ受體，無典型μ受體依賴，在臨床上應(yīng)用較廣泛[8]。但是，其在鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)方面均存在一定的封頂效應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用地佐辛?xí)r鎮(zhèn)痛效果較為有限。在本研究中，地佐辛與曲馬多聯(lián)合應(yīng)用，在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)達(dá)到了與芬太尼聯(lián)合曲馬多組同樣有效的鎮(zhèn)痛作用；但在術(shù)后2 h，C組的BCS評(píng)分明顯高于B組。提示地佐辛聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛效果良好，在術(shù)后早期有更高的舒適度?？紤]到地佐辛有輕度的鎮(zhèn)靜作用，從而使地佐辛聯(lián)合曲馬多能較早的達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。通過分析三組鎮(zhèn)痛方案的不良反應(yīng)發(fā)生情況，可以看到地佐辛聯(lián)合曲馬多的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于芬太尼聯(lián)合曲馬多和單用曲馬多，說明地佐辛聯(lián)合曲馬多較單用曲馬多或芬太尼聯(lián)合曲馬多的安全性更高。

綜上所述，芬太尼聯(lián)合曲馬多、地佐辛聯(lián)合曲馬多均能為學(xué)齡前兒童提供安全有效的鎮(zhèn)痛效果，但地佐辛聯(lián)合曲馬多的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，術(shù)后早期的舒適度更高，能達(dá)到更滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of dezocine combined with tramadol for analgesia after operation in preschoolers.

LU Jian-hua1,ZHAO Zhi-gang2.1.Department of Anesthesiology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005, Guangxi,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital,Liuzhou 545001, Guangxi,CHINA

Objective To investigate the effect of using dezocine combined with tramadol for postoperative analgesia in preschoolers.MethodsNinety children undergoing orthopedic surgery under patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)were selected and divided into three groups according to random number table:ramadol group(group A),fentanyl-tramadol group(group B),dezocine-tramadol group(group C),with 30 patients in each group.The face, legs,activity,cry,consolability(FLACC)score,the Bruggrmann comfort scale(BCS)score and the incidence of adverse reactions were collected at 2 hs(T1),6 hs(T2),24 hs(T3)and 48 hs(T4)after operation.ResultsThe FLACC score in group A at T1,T2 were(3.33±0.84)and(3.70±0.95)in group A,significantly higher than those in group B[(2.73±0.91),(3.04±0.98)]and C[(2.53±0.57),(2.50±0.63)],P＜0.05.BCS score at T1,T2,T3 were(0.50± 0.51),(0.80±0.76)and(0.97±0.49)in group A,which were significantly lower than those in group B[(1.00±0.79),(1.23±0.63),(1.47±0.51)],C[(1.57±0.56),(1.37±0.76),(1.90±0.67)],P＜0.05.The BCS score at T1 in group C was significantly higher than that in group B(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in group C(2 cases)was significantly lower than that in group B(8 cases)and A(10 cases),P＜0.05.ConclusionDezocine combined with tramadol can be widely used for postoperative analgesia in preschoolers,with satisfactory analgesia,less adverse reactions and a high level of comfort.

Dezocine;Tramadol;Postoperative analgesia;Efficacy

R726.1

A

1003—6350（2016）05—0738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.018

2015-08-13)

廣西壯族自治區(qū)2015年科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：Z2015163）

趙志鋼。E-mail：21740044@qq.com