黃國增，陳蔭曾，李旺，將幸麗，陳少琴

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518707；2.茂名市中醫(yī)院普外科，廣東 茂名 525000)

硬質膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石與纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床對照研究

黃國增1，陳蔭曾2，李旺2，將幸麗2，陳少琴2

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518707；2.茂名市中醫(yī)院普外科，廣東 茂名 525000)

目的 比較硬質膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石與纖維膽道鏡治療肝內膽管結石中的臨床療效。方法選取2012年6月至2015年6月就診深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院及協(xié)作單位的肝內膽管結石患者132例，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，各66例。觀察組患者經(jīng)膽總管切開后，以硬質膽道鏡探入膽道，并以氣壓腔內碎石，盡可能取盡結石；對照組以纖維膽道鏡探查膽道，并以網(wǎng)籃取石，盡可能不遺漏結石。比較兩組患者的手術療效、并發(fā)癥及結石復發(fā)情況。結果觀察組的成功取石率明顯優(yōu)于對照組(84.8%vs 65.2%)，結石殘留率明顯低于對照組(15.2%vs 34.8%)，取石速度＜40 min者所占百分比明顯多于對照組(63.6%vs 43.9%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組發(fā)生膽漏發(fā)生率、出血發(fā)生率、胃腸道癥狀發(fā)生率分別為1.5%、1.5%6.1%，均明顯低于對照組的12.1%、10.6%、20.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組和對照組術后一年復發(fā)分別為3例、6例，術后三年復發(fā)分別為4例和10例，觀察組結石復發(fā)情況顯著優(yōu)于對照組。結論采用硬質鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石治療肝內膽管結石可降低患者的殘石率和復發(fā)率，減少膽道損傷，安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，在外科治療肝內膽管結石中有實際的臨床意義。

肝膽管結石；硬質膽道鏡；纖維膽道鏡；氣壓腔內碎石

隨著人民生活水平的提高，我國膽石病逐漸成為常見病和多發(fā)病，肝內膽管結石是其中發(fā)病率高且治療難度大的一種[1]。由于膽道解剖變異大、結石位置深、多有嚴重并發(fā)癥等原因，肝內膽管結石的手術難度較大，是良性膽道疾病主要的死亡原因[2]。目前尚無統(tǒng)一的術式，不同的術式各有優(yōu)缺點，存在殘留結石、術后復發(fā)、出現(xiàn)并發(fā)癥等不足。近年來，有報道稱硬質膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石治療肝內膽管結石可獲得較好的手術療效。本研究就硬質膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石與纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床療效進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年6月期間就診光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科及協(xié)作單位的132例肝內膽管結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組各66例。觀察組患者中男性40例，女性26例；平均年齡(54.3±6.7)歲；周圍型肝內膽管結石22例，第一級肝膽管結石16例，第二級肝膽管結石13例，第三級肝膽管結石15例。對照組患者中男性38例，女性20例；平均年齡(55.4±5.8)歲；周圍型肝內膽管結石20例，第一級肝膽管結石18例，第二級肝膽管結石14例，第三級肝膽管結石14例。兩組患者在性別、年齡、結石部位方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔押炇鹬橥鈺?/p>

1.2 入選與排除標準 入選標準：①為肝膽管結石初發(fā)者；②無膽道手術史；③未出現(xiàn)門脈高壓癥及膽汁性肝硬化；④影像學證實，術前明確結石位置及解剖關系。排除標準：①肝膽管結石再次復發(fā)者；②病情嚴重發(fā)展至肝硬化、出現(xiàn)嚴重的門脈高壓；③術前證實為結石多發(fā)，分布各個肝段，結石無法取盡者；④有心肺功能障礙等疾病不適宜手術者。

1.3 方法 患者行全身麻醉，采取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。切口選擇右上肋緣下切口，長約12 cm，逐層切開。進入腹腔，分離組織，膽囊視具體情況給予保留或切除。行膽道探查術，膽總管中段縫兩針，于兩針中間取縱向切開膽總管，見金黃色膽汁流出，吸引管吸引。向下探查膽總管下段，膽總管結石給予取出，無結石殘余，6#探條順利通過十二指腸大乳頭。觀察組以硬質鏡向上探查，發(fā)現(xiàn)結石后，較小者直接取出，取出困難者以氣壓腔內碎石機將其擊碎，再用生理鹽水持續(xù)沖洗，沖出碎石并取盡；對照組以纖維膽道鏡向上探查，以取石網(wǎng)籃盡可能取凈結石。對Ⅲ級膽管廣泛結石或肝臟纖維化發(fā)生萎縮，肝內膽管有中度或重度的段狀狹窄者，可行肝段切除術[3]。兩組均置T管引流，視具體情況放置腹腔引流管，檢查是否有膽漏或出血等情況，給予相應處理。沖洗腹腔，清點物品，逐層關腹。

1.4 觀察指標 兩組均于術后復查B超，對比術前影像學資料，并于兩周后經(jīng)T管造影，明確是否有結石殘留[4]，并統(tǒng)計兩組的取石時間。術后觀察兩組患者有否出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，觀察引流液的量和顏色，明確術后是否出現(xiàn)出血和膽漏等并發(fā)癥。出院后繼續(xù)隨訪，觀察結石復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的成功取石率、結石殘留率及取石速度比較 觀察組患者的成功取石率高，結石殘留率低，取石速度快，手術療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或0.05)，見表1。

表1 兩組的取石成功數(shù)及結石殘留數(shù)比較[例（%）]

2.2 兩組患者出現(xiàn)術后膽漏、出血、胃腸道癥狀情況比較 觀察組患者術后出現(xiàn)膽漏1例，出血1例，另有4例出現(xiàn)了胃腸道癥狀(腹瀉、惡心、嘔吐)，對照組術后出現(xiàn)膽漏8例，出血7例，13例出現(xiàn)胃腸道癥狀。與對照組比較，觀察組較少出現(xiàn)術后并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組出現(xiàn)膽漏、出血、胃腸道癥狀情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者結石復發(fā)情況 觀察組術后一年復發(fā)3例，術后三年復發(fā)4例；對照組術后一年復發(fā)6例，術后三年復發(fā)10例，觀察組結石復發(fā)情況優(yōu)于對照組。

3 討 論

膽結石位于左右肝管匯合處以上稱為肝內膽管結石[5]，按照結石所在的部位，可分為周圍型和第一、第二、第三級肝膽管結石[6]。由于肝臟解剖結構多有變異，膽管有時不隨血管走行，加上引流不暢引起肝實質纖維化、膽管系統(tǒng)狹窄等原因，臨床上取石較為困難，殘石率高，復發(fā)率高[7-8]，故一直以來是肝臟良性病變死亡的主要原因之一，也是肝膽外科的難題。

目前，肝內膽管結石主要采取外科治療手段為主，其治療原則為：盡量取盡結石、解除梗阻及狹窄、切除難以取出的結石及感染病灶、通暢膽汁引流、防止復發(fā)[9-10]。傳統(tǒng)手術包括膽管切開探查、肝葉切除等，但往往膽道損傷較大，同時改變了膽道系統(tǒng)的生理解剖，手術盲目性也較大。因此，手術并發(fā)癥多、殘石率及復發(fā)率高[11]。因此，尋求新的治療方式以提高取石成功率，降低復發(fā)率具有重要意義。硬質鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石是肝內膽管結石取出的一大突破。相關研究表明，硬質鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石可顯著改善臨床療效，同時降低手術風險和結石復發(fā)率。我們在臨床實踐中也取得了良好的效果。本研究中觀察組的取石成功率、殘石率及取石速度均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明相較于傳統(tǒng)的纖維膽道鏡聯(lián)合網(wǎng)籃取石，硬質鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石具有手術時間短，取石成功率高的優(yōu)點。本研究中，觀察組的手術并發(fā)癥顯著少于對照組(P＜0.05)。由于肝內膽管結石多為松脆的膽色素結石，只有個別可見堅硬的膽固醇結石，而硬直鉗可在直視下夾碎體積不大的膽色素結石，因此降低了不必要的損傷；如遇結石體積大而碎石鉗無法咬合或結石堅硬碎石鉗難以咬碎者，則可聯(lián)合氣壓腔內碎石機，從邊緣開始破壞結石，逐步粉碎結石，從而提高取石成功率。而對照組采用的纖維膽道鏡由于鏡身軟，操控不便、亮度不足，視野受限，加上病變膽道往往伴有炎癥、狹窄，結石體積大，網(wǎng)籃取石難以進行，因而殘石率較高[12]。本研究中觀察組的遠期療效好，結石復發(fā)率低，這可能與其操作損傷小、改善病灶局部狹窄、不改變生理解剖結構等因素有關。

綜上所述，在治療肝內膽管結石時，硬質鏡聯(lián)合氣壓腔內碎石可取得滿意的臨床療效，在提高取石率的同時，可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，并減少結石復發(fā)，是一種安全有效的治療方式。

[1]劉祥堯,楊家新,李學德,等.肝部分切除術治療肝內膽管結石臨床體會[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(6):1584-1585.

[2]朱成林,黃強,劉臣海,等.肝內膽管結石手術與內鏡取石的療效對比與危險因素分析[J].中華普通外科雜志,2012,27(10):781-785.

[3]胡俊,黃強,林先盛,等.肝切除治療肝膽管結石153例分析[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):269-271.

[4]汪建初,浦澗,王存川,等.膽總管探查引流術后T管竇道形成的相關因素分析[J].中華消化外科雜志,2015,14(2):141-144.

[5]錢言,孫禮俠.肝內膽管結石的外科治療進展[J].醫(yī)學研究雜志, 2015,44(3):171-174.

[6]袁小偉,張震生,吳奕強,等.肝內膽管結石外科治療的術式選擇[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):822-825.

[7]陳峰,范倩倩,徐邁宇,等.左肝葉切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(3):230-231.

[8]呂培標,周志濤,毛常青,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石患者療效觀察[J].海南醫(yī)學,2013,24(5):717-719.

[9]劉振華.原發(fā)性肝內膽管結石診治中相關問題探討[J].海南醫(yī)學, 2013,24(7):1014-1016.

[10]劉馳,萬春,曾峰,等.肝部分切除術治療肝內膽管結石46例療效觀察[J].中國普通外科雜志,2012,21(2):233-235.

[11]鄧代安.規(guī)則肝切除治療復雜肝內膽管結石臨床分析[J].醫(yī)學綜述,2014,20(19):3605-3606,3609.

[12]趙鐵彥,趙華,樊晨,等.纖維膽道鏡治療肝膽管結石合并肝門部膽管狹窄的療效[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,16(3):401-402.

A clinically comparative study of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.

HUANG Guo-zeng1,CHEN Yin-zeng2,LI Wang2, JIANG Xing-li2,CHEN Shao-qin2.1.Department of General Surgery,Central Hospital of Guangming New District of Shenzhen,Shenzhen 518707,Guangdong,CHINA;2.Department of General Surgery,Maoming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming 525000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.MethodsA total of 132 patients with intrahepatic bile duct stones in our hospital from June 2012 to June 2015 were selected as the study objects,which were randomly divided into the observation group and the control group by the random number table,with 66 patients in each group.In the observation group,patients were treated with rigid choledochoscope and pneumatic lithotripsy after incision of common bile duct,with the stones taken away as far as possible.Patients in the control group were treated with fiberoptic choledochoscopy and the stones were taken away by web baskets as far as possible.The clinical efficacy,complications and recurrence were compared between the two groups.ResultsThe stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(84.8%vs 65.2%,P＜0.01),and the residual rates of stone of the observation group was significantly lower than that of the control group(15.2%vs 34.8%,P＜0.01).The percentage of patients with treatment duration of＜40 min in the observation group was significantly higher than that in the control group(63.6%vs 43.9%,P＜0.05).The incidences of bile leakage,bleeding,gastrointestinal symptoms in observation group were significantly lower than those in the control group(1.5%vs 12.1%,1.5%vs 10.6%,6.1%vs 20.0%,P＜0.05). Three and 6 patients showed recurrence in one year in the observation group and the control group,and 4 and 10 patients showed recurrence in three years in the two groups,with the recurrence rate significantly lower in the observation group than the control group.ConclusionApplying rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy in the treatment of intrahepatic bile duct stones can reduce the residual rates of stone and recurrence rate,reduce the bile duct injury,with low incidence of complications.It is safe and reliable,and has practical clinical significance in the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.

Intrahepatic bile duct stones;Rigid choledochoscope;Fiberoptic choledochoscopy;Pneumatic lithotripsy

R657.4+2

A

1003—6350（2016）05—0731—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.015

2015-08-28)

黃國增。E-mail：guozengh@126.com