李英，齊見(jiàn)旭

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570208)

短程低劑量甲潑尼龍抑制ARDS炎癥因子及其作用機(jī)制研究

李英，齊見(jiàn)旭

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570208)

目的 探討短程低劑量甲潑尼龍輔助治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效、安全性及其對(duì)患者炎癥因子的影響。方法選擇2013年2月至2015年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的ARDS患者49例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組23例和B組26例。A組患者給予常規(guī)治療，B組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低劑量甲潑尼龍80 mg/d，qd靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5 d。比較兩組患者的病死率、住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)及炎癥因子C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平。結(jié)果A、B兩組患者病死率分別為21.74%和3.85%，B組低于A組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分均明顯降低，且B組治療后下降比A組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后A、B組氧合指數(shù)分別為(311.2±35.6)mmHg和(405.8±41.2)mmHg，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療7 d后A、B兩組患者C反應(yīng)蛋白分別為(56.3±9.6)mg/L和(15.3±12.1)mg/L，降鈣素原分別為(2.5±1.6)μg/L和(1.3±0.9)μg/L，B組C反應(yīng)蛋白和降鈣素原均明顯低于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者用藥期間未觀察到明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論短程低劑量甲潑尼龍可通過(guò)抑制ARDS患者炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

甲潑尼龍；急性呼吸窘迫綜合征；臨床療效；炎癥因子

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重癥[1]，該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后較差[2]。近年來(lái)研究認(rèn)為ARDS發(fā)病與體內(nèi)炎癥因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)[3]。甲潑尼龍為腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用，可抑制肺毛細(xì)血管通透性，降低滲出，緩解肺水腫。但大劑量長(zhǎng)程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大，同時(shí)存在加重感染等風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討短程低劑量甲潑尼龍輔助治療ARDS療效及其對(duì)炎癥因子的抑制作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的ARDS患者49例為研究對(duì)象，并采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將患者隨機(jī)分為A組23例和B組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ARDS征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡大于18～70周歲；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18周歲者；(2)ARDS診斷不明確；(3)甲潑尼龍禁忌證者；(4)惡性腫瘤患者；(5)精神疾病患者；(6)孕產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 藥物與儀器 甲潑尼龍，規(guī)格：40 mg/支，美國(guó)輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。自動(dòng)生化分析儀(7100型)，購(gòu)自日本日立公司；血細(xì)胞分析儀(sk8800型)，購(gòu)自深圳盛信康科技有限公司。

1.2.2 給藥方案 A組患者給予常規(guī)抗感染、吸氧、呼吸循環(huán)支持等基礎(chǔ)治療。B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上給予低劑量甲潑尼龍80 mg/d，qd，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者住院死亡率、住院時(shí)間及治療前后APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)及炎癥因子C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平。APACHEⅡ評(píng)分：對(duì)患者治療前及治療后采用APACHEⅡ評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，比較治療前后APACHEⅡ評(píng)分有無(wú)差別；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原：分別于患者治療前后抽肘靜脈學(xué)血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者年齡、性別及基礎(chǔ)基本等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者死亡率及APACHEⅡ評(píng)分比較 A、B兩組患者病死率分別為21.74%(5/23)和3.85%(1/26)，B組低于A組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分均明顯降低，且B組治療后下降比A組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后A、B組氧合指數(shù)分別為(311.2±35.6)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(405.8±41.2)mmHg，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別t值P值t值P值A(chǔ)PACHEⅡ(分)治療前37.9±6.8 38.2±7.1 0.15 0.881 A組(n=23) B組(n=26) t值P值治療后28.7±4.1 20.3±3.6 7.63＜0.001 5.55 11.47＜0.001＜0.001氧合指數(shù)(mmHg)治療前139.9±30.2 140.3±36.1 0.04 0.967治療后311.2±35.6 405.8±41.2 8.54＜0.001 17.60 23.24＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者的炎癥因子比較 治療7 d后(即用藥5 d，停藥2 d后)A、B兩組患者C反應(yīng)蛋白分別為(56.3±9.6)mg/L和(15.3±12.1)mg/L，降鈣素原分別為(2.5±1.6)μg/L和(1.3±0.9)μg/L，B組C反應(yīng)蛋白和降鈣素原顯著低于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)CRP和PCT水平比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者用藥期間未觀察到無(wú)明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床上較為常見(jiàn)的一種危重癥，其發(fā)病基礎(chǔ)是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷[6]。肺泡-毛細(xì)血管損傷后導(dǎo)致其通透性明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白及小分子物質(zhì)滲透到肺泡內(nèi)，致使通氣血流比例失調(diào)，進(jìn)而影響患者通氣和換氣功能，造成呼吸困難、氧飽和度下降和CO2濃度升高。

近年來(lái)對(duì)于ARDS的研究及治療取得了一定的進(jìn)展，但ARDS患者整體預(yù)后較差。ARDS發(fā)病過(guò)程中炎癥因子的作用逐漸得到學(xué)者們的廣泛關(guān)注[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示炎癥反應(yīng)在ARDS發(fā)病中扮演重要角色，Mittal等[8]采用SiRNA抑制炎癥反應(yīng)后ARDS大鼠死亡率明顯降低，結(jié)果說(shuō)明炎癥因子在ARDS發(fā)病及預(yù)后中占有重要作用。李偉堅(jiān)等[9]應(yīng)用不同劑量的腎上腺類(lèi)固醇激素治療ARDS，在其研究中作者共入組了60例患者，并分為高中低劑量組對(duì)ARDS患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示不同劑量的腎上腺類(lèi)固醇激素對(duì)ARDS患者的炎癥因子有顯著的抑制作用，且近期療效顯著，但長(zhǎng)遠(yuǎn)療效仍需進(jìn)一步觀察。甲潑尼龍為腎上腺類(lèi)固醇激素的一種，有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制功能，能夠減輕肺毛細(xì)血管通透性，降肺血管滲出，減輕肺水腫，同時(shí)能夠抑制ARDS過(guò)程中的炎癥因子，阻斷炎癥“瀑布”反應(yīng)，從而提高ARDS的臨床療效。李楠等[10]采用甲潑尼龍治療ARDS，并比較了39例ARDS合并感染性休克患者應(yīng)用非甲基潑尼松龍治療與甲基潑尼松龍治療的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果認(rèn)為應(yīng)用甲基潑尼松龍能協(xié)同常規(guī)治療糾正ARDS患者的缺氧和休克，應(yīng)用于合并感染性休克患者可為原發(fā)病治療贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)。但由于大劑量糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大且有誘發(fā)并加重感染的可能。因此我們探討小劑量短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的療效及安全性。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予短療程小劑量甲潑尼龍患者炎癥因子下降迅速，臨床癥狀緩解快，且死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍組患者經(jīng)治療后血清炎癥因子CRP和降鈣素原與對(duì)照組相比明顯降低，說(shuō)明甲潑尼龍可迅速降低ARDS患者體內(nèi)炎癥因子水平，從而提高患者的預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于無(wú)禁忌證的ARDS患者短期內(nèi)小劑量應(yīng)用甲潑尼龍安全有效。

但本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，因而統(tǒng)計(jì)效能較低。且所有入組人群均來(lái)自同一個(gè)醫(yī)療單位，可能存在信息偏倚，對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響。因此，有條件的情況下應(yīng)開(kāi)展大規(guī)模前瞻性多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，探討短程低劑量甲潑尼龍輔助治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效及安全性，為臨床診治提供更為充分的證據(jù)。

[1]Carlucci M,Graf N,Simmons JQ,et al.Effective management of ARDS[J].Nurse Pract,2014,39(12):35-40.

[2]Repesse X,Charron C,Vieillard-Baron A.Acute cor pulmonale in ARDS:rationale for protecting the right ventricle[J].Chest,2015, 147(1):259-265.

[3]Liu D,Luo G,Luo C,et al.Changes in the concentrations of mediators of inflammation and oxidative stress in exhaled breath condensate during liver transplantation and their relations with postoperative ARDS[J].Respir Care,2015,60(5):679-688.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):430-435.

[5]陸月明,王莉,張夢(mèng),等.血清降鈣素原水平對(duì)ARDS患者預(yù)后的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2015,20(8):1441-1443.

[6]吉訓(xùn)琦,馮小偉,陳玉雯.烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療兒童ARDS療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(18):2704-2706.

[7]劉潔泉,支紹冊(cè),洪廣亮,等.急診監(jiān)護(hù)室膿毒癥并發(fā)ARDS患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(6):856-858, 893.

[8]Mittal N,Sanyal SN.Cycloxygenase inhibition enhances the effects of surfactant therapy in endotoxin-induced rat model of ARDS[J].Inflammation,2011,34(2):92-98.

[9]李偉堅(jiān),黃慧,林常青,等.應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍對(duì)ARDS患者炎癥因子的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,22(4):74,76.

[10]李楠,張彧.早期應(yīng)用小劑量甲基潑尼松龍救治ARDS合并感染性休克患者的臨床分析[J].疑難病雜志,2008,7(3):149-151.

Inhibitory effect of short-term low-dose methylprednisolone on the inflammation factors of acute respiratory distress syndrome and its mechanism.

LI Ying,QI Jian-xu.Intensive Care Unit,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo assess the clinical efficacy and safety of short-term low-dose methylprednisolone for adjuvant treatment of acute respiratory distress syndrome(ARDS)and its effect on the inflammatory factors.MethodsForty-nine patients with ARDS were recruited from Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South University from Feb.2013 to Jan.2015,which were randomly divided into group A(n=23) and group B(n=26).Patients in group A were treated with routine treatment,and patients in group B were treated with routine treatment plus methylprednisolone 80 mg/d,qd ivggt for 5 days.The fatality rate,length of hospital stay, APACHEⅡscore,oxygenation index,and inflammation indexes(C-reactive protein and procalcitonin)were recorded.ResultsThe fatality rate were 21.74%in group A and 3.85%in group B,with no statistically significant difference between group A and group B(P＞0.05).The APACHEⅡscore decreased significantly after treatment in the two groups (P＜0.05),and the decrease in group B were more significant than that in group A(P＜0.05).The oxygenation index were(311.2±35.6)mmHg in group A after treatment,which was significantly lower than(405.8±41.2)mmHg in group B(P＜0.05).After 7 days of treatment,the C-reactive protein were(56.3±9.6)mg/L in group A and(15.3±12.1)mg/L in group B,and the procalcitonin were(2.5±1.6)μg/L and(1.3±0.9)μg/L,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).No obvious adverse drug associated events were found in the two groups.ConclusionShort-term low-dose methylprednisolone can improve the clinical efficacy in patients with ARDS by inhibiting the inflammation factors.

Methylprednisolone;Acute respiratory distress syndrome;Clinical effects;Inflammation factors

R56

A

1003—6350（2016）05—0722—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.012

2015-08-27)

李英。E-mail：dounanlin807@126.com