姜明霞，孔祥穎，陳 雨，許洪偉

（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 腦癱康復(fù)二科，黑龍江 佳木斯 154003）

※康復(fù)護(hù)理

52例腦性癱瘓患兒進(jìn)食功能康復(fù)護(hù)理

姜明霞，孔祥穎，陳 雨，許洪偉

（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 腦癱康復(fù)二科，黑龍江 佳木斯 154003）

總結(jié)52例腦性癱瘓（下稱腦癱）患兒進(jìn)食功能的康復(fù)護(hù)理。主要包括進(jìn)食體位的康復(fù)護(hù)理、促進(jìn)進(jìn)食功能的康復(fù)護(hù)理、攝食模式的指導(dǎo)，獨(dú)立進(jìn)食康復(fù)護(hù)理措施，游戲護(hù)理，家庭健康教育等措施。通過(guò)將康復(fù)護(hù)理引入患兒的日常生活中并注重改善其進(jìn)食功能，本組52例患兒日常生活能力評(píng)分均有一定程度提高，進(jìn)餐時(shí)間縮短，口腔的敏感性降低，患兒食欲增強(qiáng)，并引起家長(zhǎng)對(duì)兒童喂養(yǎng)的足夠重視，改變不良的喂養(yǎng)行為。

腦性癱瘓； 進(jìn)食功能； 康復(fù)護(hù)理

腦性癱瘓（下稱腦癱）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，活動(dòng)受限癥候群，這種癥狀均是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。26%～100%腦癱患兒由于早期大腦損傷顏面部肌肉的肌張力異常，不協(xié)調(diào)，一些原始反射持續(xù)存在，使口咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)支配以及進(jìn)食技能的學(xué)習(xí)受到影響而合并口咽運(yùn)動(dòng)功能障礙，并因此造成進(jìn)食困難、言語(yǔ)構(gòu)音障礙，影響兒童的營(yíng)養(yǎng)、體格發(fā)育以及語(yǔ)言發(fā)展[2-6]。進(jìn)食困難嚴(yán)重影響患兒的營(yíng)養(yǎng)攝取，同時(shí)給患兒的生活自理和自尊心的樹立帶來(lái)嚴(yán)重影響，也給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。因此進(jìn)食護(hù)理又給康復(fù)護(hù)理工作提出新的課題和挑戰(zhàn)。筆者對(duì)52例腦癱患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善進(jìn)食功能的護(hù)理，同時(shí)輔以個(gè)案化、程序化的康復(fù)護(hù)理手段，全面提高患兒的進(jìn)食功能，取得明顯成效，現(xiàn)將52例腦癱患兒進(jìn)食功能康復(fù)護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2014年10月，選取我科室收治的腦癱患兒52例（均簽屬知情同意書），其中男28例，女24例，年齡3～6歲，平均4.5歲，均有中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、反射發(fā)育異常、肌張力及肌力異常等臨床表現(xiàn)。均符合西醫(yī)腦性癱瘓的診斷[1]。排除有心肺疾患、皮膚破損、急性炎癥及感染性皮膚病患兒，不能堅(jiān)持治療或接受其他治療（手術(shù)或肉毒桿菌治療）患兒。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 52例伴有進(jìn)食障礙的腦癱患兒干預(yù)前與干預(yù)后6個(gè)月相比患兒在日常生活活動(dòng)能力、進(jìn)食時(shí)間、治療效果方面有顯著改善：日常生活活動(dòng)能力評(píng)分由（29.04±6.57）分上升至（41.81±9.86）分，進(jìn)食時(shí)間由（40.69±6.99）min縮短至（31.51±8.69）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.772、5.936，P均＜0.001）；其中顯效34例，有效17例，無(wú)效1例。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 進(jìn)食體位的康復(fù)護(hù)理 日常生活中，根據(jù)患兒自身的特點(diǎn)，選擇一個(gè)最適合患兒的進(jìn)食體位。坐位是能充分發(fā)揮攝食功能的體位，對(duì)適合坐位進(jìn)食的12例不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒，采取坐于后面帶靠背、前面附有桌板的椅子上就餐；根據(jù)患兒身高、坐高及腰腹部的體態(tài)制作個(gè)體化椅子。在這種坐位下進(jìn)食，可以保持頭部居中，抵制后仰，左右對(duì)稱，頸部堅(jiān)直，屈髖、屈膝90°雙足全足著地。小桌板放于胸前，兩上肢前伸正好放于其上，即使不進(jìn)食也可坐于其中玩游戲。對(duì)8例病情較重的四肢癱患兒，不能取坐位而需由他人抱著喂飯，采取側(cè)身坐于護(hù)理者兩下肢之間，身體側(cè)方向著護(hù)理者，護(hù)理者用一側(cè)下肢固定患兒的兩下肢，使用一側(cè)上肢固定并抬起患兒的頭部，使之呈前屈姿勢(shì)，修正其頭頸的過(guò)度伸展姿勢(shì)。對(duì)13例痙攣型雙癱的3歲患兒采取將三角墊或同類柔軟物放于大腿形成的斜坡上，讓患兒仰臥其上，使患兒頭部和髖關(guān)節(jié)充分屈曲，保持全身的對(duì)稱體位。在這樣的體位上護(hù)理者可以解放雙手，喂食更為輕松，缺點(diǎn)是對(duì)患兒的固定作用要差些。對(duì)7例共濟(jì)失調(diào)型患兒及12例坐位平衡能力較差的混合型患兒采取面對(duì)面的進(jìn)食方法，選擇一墻角或床與家具呈直角的地方，墊上被褥或用被褥疊成一個(gè)直角，讓患兒靠在上面，這樣可以依靠墻角或家具的反作用力來(lái)維持患兒的平衡。以上4種進(jìn)食體位在應(yīng)用時(shí)患兒無(wú)嗆咳出現(xiàn)，全身肌張力穩(wěn)定，不必要的不自主運(yùn)動(dòng)或異常姿勢(shì)未出現(xiàn)，身體兩側(cè)對(duì)稱，一切動(dòng)作從身體正中線開始，進(jìn)食過(guò)程順利。

2.2 促進(jìn)進(jìn)食功能的康復(fù)護(hù)理

2.2.1 促進(jìn)手—口—眼協(xié)調(diào) （1）患兒雙手交叉作雙物觸摸口部的動(dòng)作，此方法適用于各類型患兒。（2）患兒手抓食物，或?qū)⒁恍┦澄铮ㄏ憬?、蜂蜜、餅干等）涂在手指上，做手到口的?dòng)作。（3）讓患兒手握一端帶有磁鐵的柱狀物，支吸放在桌面上的金屬物，動(dòng)作過(guò)程中讓患兒肘關(guān)節(jié)伸直。以上動(dòng)作若患兒無(wú)法完成，可由護(hù)理者用較小的力量協(xié)助完成，但不可被動(dòng)固定，本組患兒每天1次，每次完成10組動(dòng)作練習(xí)。

2.2.2 提高咀嚼能力 12例不隨意運(yùn)動(dòng)患兒中有10例伴有咀嚼困難，采取將餅干或核桃等一小塊硬性食物包裹在紗布中放于患兒一側(cè)上下牙齒之間，護(hù)理者用手指對(duì)頜施以柔和的向上推力，保持手部不離開，用這個(gè)方法幫助患兒口部的閉合。為了激發(fā)撕咬動(dòng)作的出現(xiàn)，采取細(xì)長(zhǎng)的厚片食物，患兒撕咬時(shí)用力往外拉，或在牙齒上磨動(dòng)食物。每次干預(yù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，保證患兒充足的休息和睡眠，不要因消耗過(guò)多能量而影響喂養(yǎng)和體質(zhì)量的增長(zhǎng)[7]。每天2次,每次5 min。

2.3 攝食模式的指導(dǎo) 以吸吮模式為主的7例患兒練習(xí)應(yīng)用吸管吸吮瓶中或杯中的乳液或水、果汁，因患兒必須低下頭才能喝到，所以這種姿勢(shì)對(duì)腦癱患兒非常有利。護(hù)理者指導(dǎo)患兒口內(nèi)含一根吸管（封閉另一端）作吸吮動(dòng)作，或在水杯中放一根吸管，讓患兒含著吸管做吸水的動(dòng)作。每天2次，每次完成10組動(dòng)作練習(xí)。值得注意的是在選擇飲用液體的時(shí)候，要考慮其味道與溫度。甜味液體會(huì)強(qiáng)化吸吮模式，液體的味道也會(huì)影響唾液的分泌量。如蘋果汁、檸檬汁、橘子汁、巧克力等可使唾液分泌量增加，所以對(duì)重癥患兒不能給予這類食物。食物的溫度要適宜，過(guò)冷過(guò)熱都會(huì)導(dǎo)致口腔周圍的過(guò)度緊張，影響攝食動(dòng)作。

2.4 獨(dú)立進(jìn)食康復(fù)護(hù)理 對(duì)具備獨(dú)立進(jìn)食能力的22例患兒（不隨意運(yùn)動(dòng)型2例，痙攣型雙癱13例，共濟(jì)失調(diào)型7例），護(hù)理時(shí)首先選擇合適的體位，保持軀干和頸部左右對(duì)稱，讓上肢充分發(fā)揮作用。獨(dú)立進(jìn)食時(shí)如出現(xiàn)非對(duì)稱姿勢(shì)，護(hù)理者將一只手控制患兒的肩部，另一只手扶持患兒握勺的手，護(hù)理者將自己的拇指放于患兒握勺的手拇指的根部，其余4指放于患兒手背上，輕輕地協(xié)助患兒做旋后的動(dòng)作，使勺順利送到口中。前臂的旋后運(yùn)動(dòng)和腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)背屈運(yùn)動(dòng)不充分，則不能從器皿中舀食物和運(yùn)送食物到口，且容易在途中灑落。必要時(shí)可對(duì)湯匙進(jìn)行改造，方法一：將匙把彎曲，使食物較易運(yùn)送到口中；方法二：將匙把加粗，再加一個(gè)固定帶，將湯匙套在患兒手上，讓其正確地握拿湯匙，將食物送入口中。此項(xiàng)練習(xí)需緩慢完成，由護(hù)理者將動(dòng)作分解，讓患兒模仿。應(yīng)用語(yǔ)言指令指導(dǎo)患兒控制速度、改變方向、控制運(yùn)動(dòng)范圍，每天練習(xí)2次，每次完成10組動(dòng)作練習(xí)。12例不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒進(jìn)食較為困難，采取固定一只手的方法來(lái)抑制不隨意運(yùn)動(dòng)。在桌子上豎根木棒或固定的橫木棒，一只手握住，用另一只手進(jìn)食；在患兒喝水時(shí)采用雙耳的杯子，兩手握住，雙肘支撐在桌面上，低頭喝杯中水。每天練習(xí)2次，每次完成10組喝水動(dòng)作練習(xí)。

2.5 游戲護(hù)理 游戲是小兒的天性，它在小兒的生長(zhǎng)發(fā)育中起著相當(dāng)重要的作用。在護(hù)理有進(jìn)食障礙的腦癱患兒時(shí)，我們將游戲溶入到康復(fù)護(hù)理中，如拍手游戲、捏橡皮泥、捏皮球、堆積木、串珠子或投擲沙包、模擬進(jìn)食等游戲，讓腦癱患兒在游戲中鍛煉其上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，為進(jìn)食做準(zhǔn)備。以下列舉3種常用游戲。

2.5.1 拍手游戲 小手小手拍、拍、拍，請(qǐng)把小手舉起來(lái) （先拍手，然后雙上肢舉起。雙肩關(guān)節(jié)屈曲180°，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直，手張開）。小手小手拍、拍、拍，請(qǐng)把小手藏起來(lái)（先拍手，然后雙手放到背后。雙肩關(guān)節(jié)后伸，雙手盡量在軀干后觸到一起）。小手小手拍、拍、拍，請(qǐng)把小手抱起來(lái)，再拍拍肩（先拍手，然后雙上肢交叉抱起，然后以手拍肩。肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲，手張開，出現(xiàn)屈、伸動(dòng)作）。小手小手拍、拍、拍，請(qǐng)把小手伸起來(lái)，再手心、手背（先拍手，然后手心向上伸出，再手背向上。肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前、旋后）。小手小手拍、拍、拍，請(qǐng)把小手握起來(lái)，再謝謝，真棒（先拍手，然后十指交叉屈曲，腕關(guān)節(jié)屈伸，拇指外展）。通過(guò)雙上肢及手的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，可提高協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力及靈活性，改善各關(guān)節(jié)的功能動(dòng)作訓(xùn)練。每天練習(xí)1次，每次完成10組動(dòng)作練習(xí)。

2.5.2 橡皮泥游戲 讓患兒兩手握同一木棒，類似搟面一樣支壓橡皮泥或黏土，護(hù)理者給予適當(dāng)協(xié)助，保持患兒姿勢(shì)對(duì)稱，防止患側(cè)肩胛帶的后退。此游戲可促進(jìn)患側(cè)的分離運(yùn)動(dòng)，通過(guò)反復(fù)的類似運(yùn)動(dòng)，可防止肌緊張的增強(qiáng)，同時(shí)用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手的運(yùn)動(dòng)。每天練習(xí)2次，每次5 min。

2.5.3 釣魚游戲 將釣魚玩具進(jìn)行改造，在釣魚桿的兩側(cè)安放把手，釣魚桿長(zhǎng)度可以伸縮，這樣在游戲時(shí)能夠根據(jù)患兒的功能來(lái)設(shè)定難度，釣魚線的盡頭處安一小塊磁鐵，所謂的“魚”就是嵌有金屬物品的小玩具，各種各樣，吸引患兒的注意力。在游戲過(guò)程中要充分發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性，這樣可以提高患兒眼、手協(xié)調(diào)的能力及兩手共同運(yùn)動(dòng)等。每天練習(xí)2次，每次5 min。

2.6 家庭健康教育 家庭作為患兒重要支持力，對(duì)患兒的心理及身體康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[8]，家長(zhǎng)的參與是長(zhǎng)期延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，其作用比單純的藥物及功能訓(xùn)練效果要好[9]。所以在對(duì)攝食障礙進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)，使之充分認(rèn)識(shí)改善患兒的攝食障礙的必要性及方法，防止異常攝食模式的惡化。

2.6.1 家庭支持計(jì)劃 每月1次的家長(zhǎng)培訓(xùn)，以理論講解為主，如向家長(zhǎng)講解腦癱患兒伴有進(jìn)食障礙的病因、臨床癥狀和預(yù)后等；更要使家長(zhǎng)了解患兒進(jìn)食過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題及應(yīng)采取的相應(yīng)對(duì)策，必須把康復(fù)治療及護(hù)理融入到日常生活中去，堅(jiān)持治療。向家長(zhǎng)解釋各種類型的腦癱患兒都存在不同程度的個(gè)體差異，所以要根據(jù)患兒實(shí)際情況制定不同的計(jì)劃及措施；指導(dǎo)患兒健康飲食；養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

2.6.2 合理布置家庭作業(yè) 每次康復(fù)護(hù)理結(jié)束，為家長(zhǎng)布置當(dāng)天的“家庭作業(yè)”，使患兒在家長(zhǎng)的陪伴下能繼續(xù)鞏固當(dāng)日所學(xué)，第2天檢查完成情況，督促家長(zhǎng)參與配合。如促進(jìn)進(jìn)食功能的康復(fù)護(hù)理，護(hù)理者為患兒練習(xí)后，與家長(zhǎng)及時(shí)溝通，并在家庭作業(yè)本上標(biāo)明：雙手交叉作雙手觸摸口部的動(dòng)作10次；將蜂蜜涂在手指上，做手到口的動(dòng)作15次；將核桃包裹在紗布中放于患兒一側(cè)上下牙齒之間作咀嚼的動(dòng)作20次；細(xì)長(zhǎng)的厚片食物，患兒撕咬時(shí)用力往外拉3～5 min。以上4條要求家長(zhǎng)根據(jù)患兒的配合情況做出標(biāo)記，第2天將作業(yè)本交給護(hù)理者，護(hù)理者根據(jù)家庭作業(yè)完成的情況再進(jìn)行針對(duì)性的練習(xí)。這種模式一方面使家長(zhǎng)從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，看到患兒不斷的進(jìn)步，逐漸配合自己，大大增強(qiáng)家長(zhǎng)康復(fù)治療的信心，另一方面也為護(hù)理者做了一個(gè)康復(fù)護(hù)理效果實(shí)施的跟蹤，使護(hù)理更有目的性及針對(duì)性，大大提高康復(fù)護(hù)理的效率。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.061

2015-11-21

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題（2013-212）

姜明霞（1978-），女，黑龍江佳木斯人，本科學(xué)歷，講師，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

許洪偉（1967-），女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任護(hù)師，副院長(zhǎng)。

吳艷妮]