劉　棟，仇湘中*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410006）

仇湘中教授從肝論治膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

劉棟1，仇湘中2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410006）

仇湘中教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為虛實夾雜之癥，主要病機(jī)為肝虛、血瘀，治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝通絡(luò)，針對此病總結(jié)出“補(bǔ)肝健膝方”，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供有效的方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎；膝痹；肝虛；血瘀；補(bǔ)肝健膝方；仇湘中

〔Keywords〕knee osteoarthritis；rheumatism of knee；liver deficiency；blood stasis；Bugan Jianxi prescription；Qiu Xiangzhong

仇湘中教授系湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第三批湖南省名中醫(yī)，從事骨傷科臨床、科研、教學(xué)30余年，對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，提出“補(bǔ)肝通絡(luò)”治療思路，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗介紹如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中未有“膝骨關(guān)節(jié)炎”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點，歸屬于“膝痹”、“骨痹”范疇［1］，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，與臨床上的膝骨關(guān)節(jié)炎相類似。目前臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多與年齡、性別、工作環(huán)境、外力損傷、機(jī)械負(fù)重等有關(guān)，但其病因病機(jī)尚未得到闡明，仇教授根據(jù)中醫(yī)藥理論和個人多年臨床經(jīng)驗提出膝骨性關(guān)節(jié)炎基本病因病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲，肝虛瘀阻，其中主要為肝虛瘀阻所致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的筋絡(luò)、筋膜、關(guān)節(jié)軟骨等組織屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇，而中醫(yī)學(xué)的“筋”有大量的文獻(xiàn)記載，《靈樞·經(jīng)脈》：“筋為剛”，指出筋的功能堅勁剛強(qiáng)，能約束骨骼?！端貑枴の迮K生成篇》云：“肝之合筋也，其榮爪也”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中指出：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉弸皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也，其主則屬于肝”，闡明了筋屬于肝，筋的各項功能的實現(xiàn)得益于肝的濡養(yǎng)?！端貑枴の迮K生成篇》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，指出關(guān)節(jié)的活動主要在于筋的約束與松弛作用?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。說明膝關(guān)節(jié)僵硬，活動不利，行動障礙等骨性膝關(guān)節(jié)炎主癥與筋病有關(guān)。筋為肝所主，肝藏血，肝虛則筋失所養(yǎng)，失其堅韌之性，則筋膜韌帶易松弛或出現(xiàn)裂隙，故《素問·上古天真論》云：“七八肝氣衰，筋不能動”。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者大多為50歲以上的老人［2］，筋損必然累及氣血傷于內(nèi)，因脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，為腫為痛，肝血的虧虛，“不通則痛，不榮則痛”，必然導(dǎo)致筋骨退變老化而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動不利，僵硬疼痛，多數(shù)患者在稍事活動或得熏洗熱敷后攣痛、屈伸不利的癥狀可得緩解，這與活動熱敷后血脈流通增加，局部精血得以恢復(fù)，筋骨稍得濡養(yǎng)有關(guān)［3］。其次，在《素問》中論述到：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“風(fēng)性善行而數(shù)變”，部分患者中則會出現(xiàn)游走性疼痛，痛無定處?！爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”部分患者則出現(xiàn)膝關(guān)僵硬強(qiáng)直，活動不利。寒邪為陰邪，容易損傷陽氣，無力推動氣血運(yùn)行，同時經(jīng)脈氣血遇寒則凝結(jié)阻滯致瘀，瘀則不通則痛；寒邪侵襲經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈拘急收引，關(guān)節(jié)則活動不利，發(fā)冷或者有麻木感。濕邪侵犯人體后，易于阻滯陽氣，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，尤其是下肢或下部關(guān)節(jié)，易出現(xiàn)疼痛沉重，固定不移，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈?！稄埵厢t(yī)通·膝痛》云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”因此可見風(fēng)寒濕邪侵襲人體，膝骨關(guān)節(jié)炎的相應(yīng)癥狀也隨之而產(chǎn)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在力學(xué)和生物學(xué)等因素的共同作用下，膝骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖含量減少，水含量增加及膠原的纖維大小和超微結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，關(guān)節(jié)軟骨彈性因此減弱，降解酶活躍，關(guān)節(jié)潤滑作用下降而使關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)軟骨原纖維形成和出現(xiàn)潰瘍，關(guān)節(jié)表面骨硬化，骨贅形成或者囊腫出現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊發(fā)生一系列組織生化和組織學(xué)改變。

2治療原則

仇教授認(rèn)為在臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制為筋骨同病，以筋病為主，故治療上應(yīng)筋骨同治，尤重治筋，“肝虛損，筋緩不能自收持，目暗無所視”［4］?！妒颐劁洝吩唬骸爸T痛治肝也。”《內(nèi)經(jīng)》中也闡述了“活血通絡(luò)”的重要性：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！薄笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！蓖ㄟ^“活血通絡(luò)”的治療，使人體達(dá)到氣血平和、陰陽平衡，從而使筋骨強(qiáng)盛，關(guān)節(jié)滑利。因此仇教授通過上述理論，根據(jù)“肝主身之筋膜”，以補(bǔ)肝通絡(luò)為主要治法，本實標(biāo)虛，標(biāo)本同治，此病雖以肝血虧虛癥為主，亦與風(fēng)、寒、濕三邪密切相關(guān)，因此治療時補(bǔ)虛祛實同時進(jìn)行，觀其癥而側(cè)其重。

3治療方藥

仇教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，針對此病創(chuàng)制補(bǔ)肝健膝方，臨床研究證明補(bǔ)肝健膝方治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效［5］。藥物組成：白芍30 g，牛膝15 g，生地黃 15 g，僵蠶 l0 g，甘草5 g，熟地黃25 g，當(dāng)歸l0 g，木瓜15 g，蜈蚣1條。全方組方得當(dāng)，虛實兼顧，方中白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，治療肝血虧虛，牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，活血通絡(luò)，善治肝腎虛弱之膝痛，并能引藥下行，共為君藥；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血之圣藥，還能止痛，二者益肝腎之精血，生地黃養(yǎng)陰生津，共為臣藥；僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛，蜈蚣善搜風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)，祛風(fēng)止痛，木瓜具有舒筋活絡(luò)之效，并善走下肢，共為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。縱觀全方具有補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)止痛之效。

4驗案舉隅

案例1向某，女，89歲，退休工人。2015年2 月2日來我科門診就診，患者素來體質(zhì)虛弱，訴左膝關(guān)節(jié)疼痛十余年，右膝關(guān)節(jié)疼痛一年，右下肢乏力，行走困難，上下樓梯困難，遇寒加重，疼痛固定，期間行針灸推拿等理療措施，未見明顯改善。查膝關(guān)節(jié)X片示：雙膝關(guān)節(jié)退行性病變，雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。查體：雙膝關(guān)節(jié)可見明顯畸形，浮髕實驗左 （+），右（-），肌力可。納食可，夜寐一般，二便可，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)肝健膝方加減，處方：白芍30 g，牛膝15 g，桂枝12 g，生地黃15 g，白芷10 g，僵蠶l0 g，澤瀉10 g，車前子10 g，熟地黃25 g，當(dāng)歸l0 g，木瓜15 g，炒麥芽10 g，桑枝15 g，蜈蚣1條 甘草5 g，共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2015年2月9日復(fù)診，訴膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢稍有乏力，納食可，夜寐安。上方去桂枝，加杜仲10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷10 g共15劑，上方再服半月，諸癥消失。隨訪6個月，未復(fù)發(fā)。

按：患者年過七旬，氣血不足，肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)膝關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，氣血不足，無力行于脈中，易于血瘀，則疼痛固定，遇寒加重，舌質(zhì)淡，苔白膩為寒濕凝結(jié)，補(bǔ)肝健膝方具有補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)之功效，白芍、牛膝共同補(bǔ)益肝腎，加桂枝溫陽祛寒，桑枝則活血通絡(luò)，使得肝腎氣血漸充，絡(luò)脈漸通。二診時癥狀緩解，則去桂枝，防止辛溫助熱，傷陰動血，加杜仲、枸杞子、續(xù)斷為加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，鞏固療效。

案例2劉某，女，71歲，退休教師。2015年10 月21日來我科門診就診，患者訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛20余年，加重1年，常有刺痛，疼痛固定，活動受限，行走時較明顯，上下樓梯疼痛加劇，不耐久站，期間對雙膝關(guān)節(jié)行膏藥貼敷，服用鹽酸氨基葡萄糖片等西藥未見明顯改善。查膝關(guān)節(jié)X片示：雙膝關(guān)節(jié)退行性病變。查體：膝關(guān)節(jié)有明顯的紅腫，捫及發(fā)熱，浮髕實驗左（+），右（+），肌力可。納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。治以補(bǔ)肝健膝方加減，處方：白芍30 g，牛膝15 g，杜仲10 g，川芎 10 g，延胡索 6 g，丹參15 g，薏苡仁25 g，澤瀉10 g，車前子15 g，三七 6 g，生地黃25 g，獨(dú)活10 g，甘草5 g，白術(shù)15 g，蜈蚣1條。共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2015年10月28日復(fù)診，訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫消退，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動稍有不利。上方去延胡索、薏苡仁、澤瀉，加僵蠶l0 g，共15劑，上方再服半月，諸癥消失。隨訪6個月，未復(fù)發(fā)。

按：患者年過七旬，肝腎虛衰，氣血不足，膝關(guān)節(jié)不能得到濡養(yǎng)，“不榮則痛”，則見膝關(guān)節(jié)疼痛，氣血不足不能推動血液運(yùn)行，血瘀則刺痛，疼痛固定，舌質(zhì)紅，苔黃膩為濕熱瘀滯，應(yīng)用補(bǔ)肝健膝方加車前子、薏苡仁、澤瀉等清熱祛濕之品，共奏補(bǔ)益肝腎，活血祛瘀清利濕熱之效。白芍、牛膝、杜仲，共同補(bǔ)益肝腎，加川芎、延胡索、丹參則活血祛瘀止痛，薏苡仁、澤瀉、車前子則去祛濕化瘀，使得肝腎氣血漸充，瘀血去，絡(luò)漸通。二診時癥狀緩解，則去延胡索、薏苡仁、澤瀉，加僵蠶加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)，鞏固療效。

5小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病等，臨床癥狀多為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動不利等，為中老年常見的多發(fā)性疾病，且有逐年增加的趨勢，女性較男性發(fā)病率高，目前國內(nèi)發(fā)病率為8.3%，60歲以上人群發(fā)病率為10%［6］，嚴(yán)重降低了人們的工作與生活質(zhì)量。近些年來對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療手段越來越豐富，中醫(yī)藥在臨床上展示了其獨(dú)特的療效，深受廣大患者的好評。仇教授以肝虛、血瘀主要病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝通絡(luò)，在臨床上應(yīng)用補(bǔ)肝健膝方取得了滿意的療效，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供了有效的思路與方法。

［1］唐皓，蔣盛昶，陳堅，等.紅外熱成像技術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型診斷中的意義［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（2）：43-45.

［2］龍智銓.補(bǔ)肝湯為主配合三黃膏治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36：1 529-1 530.

［3］劉金陵.補(bǔ)肝湯加減治療骨性膝關(guān)節(jié)炎76例 ［J］.廣西中醫(yī)藥，1995，18（2）：10-11.

［4］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：1 067. ［5］仇湘中.補(bǔ)肝通絡(luò)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27（5）：35-36.

［6］趙李清，黃燕興，滕蔚然.針刺結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效評估［J］.中國臨床康復(fù)，2005.31（9）：149-151.

（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor Qiu Xiangzhong in Treating Knee Osteoarthritis from the Liver

LIU Dong1，QIU Xiangzhong2*
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China：2.Osteopathia Department，the Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410006，China）

ProfessorQiuXiangzhongthinksthattheclinicalsymptomsofkneeosteoarthritisarethe intermingled deficiency and excess.Its main pathogenesis is liver deficiency blood stasis and its treatment focuses on tonyfing liver and dredging collaterals.According to the disease，the"Bugan Jianxi prescription"is summarized，which provides an effective method for the clinical treatment of knee osteoarthritis

R274

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.012

2016-02-29

國家中醫(yī)藥管理局骨傷重點學(xué)科資助項目。

劉棟，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥對于脊柱疾病的防治研究?！餐ㄑ缸髡摺?仇湘中，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：18974991366@163.com。