潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

悟透寒熱說辨證
——醫(yī)案連載（五）

潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

手心熱；痙攣；四肢麻木

病案14晚上手心發(fā)燒20年

彭某某，女，69歲。

2015年12月25日初診：晚上手心發(fā)燒20余年，但腳不發(fā)燒，失眠，精神尚可，偶爾頭痛；有時牙痛，服牛黃制劑和紅霉素無效，吃飯稍多就腹脹。脈沉細，舌淺淡、潤，苔薄白。溫陽益氣湯加減：炙黃芪30 g，參須10 g，麻黃4 g，附子10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g,炒白術(shù)20 g，當歸15 g，升麻6 g，川芎15 g,黃連3 g,吳茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炙甘草10 g。

2016年1月5日：手心發(fā)燒好了40%，效果很好，睡眠也有好轉(zhuǎn)。上方加減：炙黃芪30 g，參須10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細辛5 g，桂枝10 g,炒白術(shù)20 g,升麻6 g，川芎20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炒棗仁15 g，山茱萸15 g，炙甘草10 g。

按：這個病人僅晚上手心發(fā)燒，長達20余年，治療未效的原因，恐怕是辨證不當?shù)膯栴}。手心發(fā)熱，且發(fā)于晚上，很容易讓人得出陰虛內(nèi)熱的結(jié)論，而予以滋陰清熱。如果仔細了解病情，就會發(fā)現(xiàn)病人腳心并無熱感，不訴心中煩熱，就不能歸于陰虛內(nèi)熱的“五心煩熱”；吃飯稍多就腹脹不適，則是脾陽虛而不運不化；脈沉細不數(shù)，不是陰虛有熱；而舌質(zhì)的淺淡潤，苔薄白，絕非陰虛的舌象，而是陽虛寒濕內(nèi)聚。晝?nèi)諏訇枺枤庾匀煌⒁恍?，陽虛的病證就不至于發(fā)作；夜晚屬陰，陰氣旺盛，逼陽于外于上，虛陽浮于上，擾動清竅而見失眠，擾于肢末而發(fā)手心發(fā)熱。病機既是如此，治療自然就考慮溫陽的法則了。以溫陽益氣法治之。服藥7劑，病人極為高興的訴說“效果很好”，病證已去四成。

病人的癥狀是感覺雙手掌心發(fā)燒20余年未能治愈，通常醫(yī)生一聽到手心發(fā)熱，很快就會想到陰虛內(nèi)熱的五心煩熱，至于是不是確屬陰虛引起的癥狀，可能就沒有再深究了。持續(xù)幾十年沒有治好，恐怕是辨證用藥未能得宜。細詢病人，沒有足心發(fā)燒、內(nèi)熱心煩的感覺，和“五心煩熱”并不一致，雖伴有失眠、頭痛、牙痛癥狀，但也并不一定就是陰虛引起。從病人的脈沉細，舌淺淡而潤看，顯然不是陰虛，而是寒氣內(nèi)聚引起的陽虛。虛陽被格拒于外，聚于手掌而感覺發(fā)燒，格拒于上擾動神志而失眠頭痛。所以，筆者治療本病，不僅不用滋陰清熱，反而用溫經(jīng)散寒、溫陽益氣的方藥，服藥7劑，病人感覺極為高興，說手心發(fā)燒好了差不多一半，失眠也有改善。

病案15腳掌冷痛轉(zhuǎn)筋

王某某，男，63歲。

2015年4月13日初診：左腳前掌冷痛轉(zhuǎn)筋，不能著地，全部著地就非常痛，去年熱天發(fā)??；腹脹不痛。脈弦微滑，舌淡紅，苔薄白。當歸四逆湯：黃芪30 g，當歸20 g，白芍30 g，桂枝20 g，燈盞細辛10 g，牛膝30 g，蒼術(shù)30 g，獨活15 g，通草6 g，甘草6 g。

4月27日：腹部氣通，腳掌不轉(zhuǎn)筋了。素有吹空調(diào)后頭痛的問題，現(xiàn)越來越重，不吹空調(diào)也痛。溫陽建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，白芥子15 g，甘草10 g。

5月4日：左腳還有點不適，但已經(jīng)著地不痛了。現(xiàn)前額冷痛，有點咳嗽。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，獨活15 g，伸筋草15 g。

5月11日：腳病已經(jīng)改善很多，現(xiàn)有點干咳，無痰。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃6 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，獨活15 g，伸筋草15 g。

按：僅僅腳前掌冷痛轉(zhuǎn)筋，不能著地，起病差不多一年，顯然已經(jīng)多處治療而效不顯。這病人脈舌的寒象倒不很明顯，弦而微滑稍可提示內(nèi)寒，但腳是冷痛，則說明仍屬于陽虛不能達于四末，而不是陰虛血虛之經(jīng)脈拘急，因此，方取當歸四逆湯加味以溫陽散寒，通脈止痙，服用7劑后腳掌轉(zhuǎn)筋停。

病人初診并不太信任筆者，待治好轉(zhuǎn)筋，方再訴頭痛。這種受冷刺激引起的頭痛，即便是盛夏，也應當首先考慮寒痛?，F(xiàn)代居住小環(huán)境幾無冬夏之別，對于寒濕內(nèi)盛的人，空調(diào)風扇猶如人造邪風，治療不可郁于“熱無犯熱，寒無犯寒”之戒，而要考慮人造寒邪的問題。所以，仍以溫建中陽來散寒止痛。最后一診未再訴說頭痛一癥，諒來寒已散而頭痛不再。

病案16腿麻抽筋

馬某某，女，74歲。

2015年6月12日初診：幾年前右足骨折，走不得路，踝部上下抽筋；吹不得冷風，雙腿麻木，腳趾麻；腰痛，頸部痛，不能平躺，頸部早上起來僵硬；手指關(guān)節(jié)痛；腹部不適，大便斷續(xù)刮不干凈，刮了又拉一點；小便多，夜尿至少3次。脈細滑，舌淡紫、潤，苔少。溫陽建中湯加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，砂仁10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸25 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，山茱萸10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

6月19日：頭部感覺好些，但踝關(guān)節(jié)上下抽筋還很嚴重，疼痛劇烈，右腳拇指不能活動。四妙散合當歸四逆湯：黃芪30 g，黃柏15 g，蒼術(shù)24 g，薏苡仁24 g，牛膝24 g，當歸15 g，白芍20 g，川芎15 g，細辛3 g，山茱萸10 g，伸筋草15 g，甘草10 g。

6月26日代訴：抽筋減輕，麻木減輕，左腳拇指向上一線痛。溫陽建中湯加減：炙黃芪50 g,紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸25 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，山茱萸10 g，黃柏10 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

7月3日子代訴：好轉(zhuǎn)，能平臥了，但仍怕冷，足底筋痛，腿還有點抽筋，腳趾發(fā)麻。上方加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，熟地黃20 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸25 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，獨活15 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

2016年1月15日：咳嗽厲害，痰咳不出就嘔吐出來，7月感寒后發(fā)，一直未愈，近來加重，可能暖氣太熱引起。腿腳還有點發(fā)麻，受寒會加重。脈弦細，舌淺淡，苔薄白。溫陽止咳湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子12 g，砂仁6 g，干姜10 g，細辛3 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，栝樓10 g，紫菀12 g，黃連3 g，枳殼10 g，川芎15 g，甘草10 g，浙貝母10 g。

1月22日：咳嗽好些，咳嗽，痰粘在喉嚨里，晚上哮吼，喉癢，手足冷，晚上足部特冷，保溫不好就抽筋。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，干姜10 g，細辛6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，紫菀12 g，黃連3 g，厚樸15 g，甘草10 g，川貝5 g，桔梗12 g，羌活10 g，青蒿6 g。

2月16日子代訴：還有點喉癢干咳，但手足冷減輕，腿腳已不抽筋、不發(fā)麻了。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，細辛6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，桑白皮12 g，黃連3 g，厚樸15 g，桔梗12 g，牛蒡子10 g，青蒿6 g，甘草10 g。

按：老太太周身關(guān)節(jié)都痛，多處發(fā)麻，抽筋，遇冷加重，手足冷，當是寒濕郁著于關(guān)節(jié)；腹部不適，大便粘滯，應是脾胃陽虛；小便多，夜尿多，是腎陽虛衰，膀胱失約。病證的根本在于內(nèi)環(huán)境陰寒凝聚，陽氣虛弱，以致寒濕阻滯經(jīng)絡，氣血不暢，無力化散。因此治療從溫陽建中入手，溫壯脾腎陽氣，以圖恢復內(nèi)環(huán)境的溫暖。待陽旺氣充，即可鼓舞陽氣，激活氣血，沖關(guān)蕩滯，通暢脈絡，以求止痛、止痙，消除麻木。但究竟年高體弱，一時取效不易，前期雖見病情不斷好轉(zhuǎn)，但關(guān)鍵的抽筋發(fā)麻尚未完全消除。直待半年后因咳嗽再診，待咳嗽基本治愈，才訴說肢冷減輕，不抽筋不發(fā)麻了。

陰盛陽虛引起的抽筋發(fā)麻，《陽虛生風論》[1]的專論，解析了陰寒內(nèi)盛，陽氣無力推送氣血，以致經(jīng)脈肌肉得不到足夠的氣血滋潤，而發(fā)生動風證。這個病人即屬于陽虛生風，治療不可滋陰補血以求熄風止痙，那會滋助陰寒。老太太久治未愈，或與前期的治療以滋陰熄風有關(guān)。

病案17臂腿麻脹

馬某某，男，50歲。

2014年9月1日初診：經(jīng)常失眠，右臂右腿感覺麻痹，發(fā)脹，近兩年加重；倦怠，暈暈乎乎；以前偏頭痛，現(xiàn)在偶爾痛；大便干結(jié)；小便頻，尿不盡；性功能障礙，萎軟難勃。脈細無力，舌淡紫，邊有齒痕，苔少。處溫陽益氣湯加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子15 g，砂仁6 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸15 g，威靈仙15 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，甘草10 g。

9月15日：精神好轉(zhuǎn)，大便不干了，麻痹有改善，但小便仍多，尿不盡。依上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當歸15 g，威靈仙15 g，川芎30 g，黃連3 g，枳實10 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

9月29日：睡眠可以了，手臂麻痹減輕，腿的感覺改善不大，小便不凈。仍依上方加減：炙黃芪80 g，紅參15 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細辛5 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，當歸15 g，萆薢20 g，黃柏15 g，川芎30 g，黃連3 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

10月13日：各方面均好轉(zhuǎn)，臂腿麻痹基本消除，晨勃已經(jīng)明顯，但小便還有滴瀝難凈的感覺。上方加減：炙黃芪80 g，紅參15 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細辛5 g，桂枝10 g，升麻6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，當歸15 g，黃柏15 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，萆薢20 g，炙甘草10 g，益智仁15 g。

按：這個病人的情況難點在于，病情持續(xù)很長時間，反復治療未見好轉(zhuǎn)。特別是性功能障礙，通常是不很嚴重時不把當回事，或者過于隱私不好意思說，等到嚴重了，治療也就難以很快見效。這個病其實是一個比較典型的陽虛寒濕，右側(cè)肢體麻痹發(fā)脹，精神倦怠小便頻數(shù)，尿不凈，性功能障礙，舌脈象無不指向陽虛寒盛。失眠，通常會考慮心火、肝火等擾亂神明，或陰虛、血虛引起心神失養(yǎng)，很少考慮陰盛陽虛時，陰寒內(nèi)盛，虛陽上浮，同樣擾亂神明，引起睡臥不安?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“陽化氣，陰成形”，陽虛了，化氣的能力肯定減弱，運行氣血的能力降低，臂腿得不到足夠的血液濡養(yǎng)，麻痹就會產(chǎn)生。所以，麻痹雖然是氣血不潤筋脈，而根源在推送氣血的陽氣不足，這又是顛覆教科書理念的理論：陽虛也能生風，治療的基本大法就是溫陽益氣。一直以用溫陽益氣湯為主方，服藥40多天，失眠、麻痹、大便結(jié)、精神萎靡問題基本解決，小便問題和性功能障礙雖得到改善，但并未恢復，還需堅持治療，因病人未再就診，結(jié)果不得而知。

（未完待續(xù)）

[1]潘遠根.陽虛生風論[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（6）：1-4.

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(V) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

palm hot;spasm;numbness of limbs

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.005

2016-08-12

潘遠根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻研究工作。E-mail:ygpan1550@163.com。