解放軍252醫(yī)院泌尿外科 （河北 保定 071000）

韓 剛 張軍勇 陳宇東 王領(lǐng)軍 王志鵬 王 強(qiáng) 史建國(guó) 劉同偉 殷曉松苑海波 白旭青 喬 剛 張 倩

經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光膀胱部分切除術(shù)治療小兒膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤1例*

解放軍252醫(yī)院泌尿外科 （河北 保定 071000）

韓 剛 張軍勇 陳宇東 王領(lǐng)軍 王志鵬 王 強(qiáng) 史建國(guó) 劉同偉 殷曉松苑海波 白旭青 喬 剛 張 倩

輸尿管；膀胱

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.020

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤臨床罕見，開放手術(shù)為主要治療方法。我們?yōu)?例患兒實(shí)施了經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光膀胱部分切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性患兒，11歲。因間斷肉眼血尿1周入院，無(wú)明顯排尿相關(guān)發(fā)作癥狀。無(wú)高血壓病史。查體：HR88次/分，血壓110/75mmHg，膀胱區(qū)無(wú)明顯壓痛。CT示膀胱右后壁見一約1.5cm×1.0cm大小腫物。超聲提示膀胱內(nèi)低回聲富血供腫物。連續(xù)3次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。患方拒絕行膀胱鏡檢查，遂直接行手術(shù)治療。

手術(shù)所見：采用小兒喉罩全身麻醉，截石位。生理鹽水持續(xù)沖洗，德國(guó)WOLF8/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱。觀察膀胱右后壁隆起一約1.2cm×1.0cm×0.8cm半球形腫物，廣基無(wú)蒂，表面粘膜光滑，血管紋理清晰，分布正常。啟動(dòng)RevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)，功率30W，經(jīng)工作通道置入550μm光纖。低壓沖洗，保持視野基本清晰，距腫瘤基底部1.0cm左右環(huán)形逐層切開粘膜、粘膜下層及全部肌層，直到環(huán)基底一周切口底部均可見疏松結(jié)締組織，鈍性剝離與激光切割結(jié)合，在纖維膜水平分塊切除瘤體及基底部肌層組織，組織塊最大徑＜0.5cm，檢查創(chuàng)面無(wú)腫瘤殘留，無(wú)膀胱穿孔，徹底止血，以活檢鉗將組織塊分次取出。術(shù)畢置入F10硅膠尿管持續(xù)引流。

結(jié)果：過程順利，手術(shù)歷時(shí)80min，幾乎無(wú)出血。術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，未見明顯波動(dòng)，術(shù)后患兒清醒后即逐步添加飲食，鼓勵(lì)飲水，給予預(yù)防感染及對(duì)癥治療，1周后拔管，自行排尿通暢，尿色清亮。術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)為膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤?，F(xiàn)己隨訪15月，未見肉眼血尿等癥狀。術(shù)后1周、6月、12月查尿兒茶酚胺正常，超聲顯示未見膀胱內(nèi)腫物復(fù)發(fā)。

2 討 論

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤來源于膀胱壁嗜鉻細(xì)胞的殘余胚胎組織，發(fā)病率較低，約占膀胱腫瘤的0.5%。排尿動(dòng)作時(shí)膀胱平滑肌收縮，刺激腫瘤一過性釋放大量?jī)翰璺影啡胙?，常表現(xiàn)為排尿時(shí)或排尿末的陣發(fā)性高血壓、突發(fā)頭痛、心悸、出汗、面色蒼白，頭暈甚至?xí)炟?，多于?shù)分鐘后自行緩解[1]。因瘤體血運(yùn)豐富，亦可表現(xiàn)為反復(fù)肉眼血尿。該病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為癥狀型、隱匿型和無(wú)功能型。尿兒茶酚胺測(cè)定是定性診斷重要依據(jù)。但隱匿型、無(wú)功能型以及部分癥狀性病例亦可無(wú)尿兒茶酚胺水平升高。超聲、CT和MRI可用于定位診斷[2]。膀胱鏡檢查意義重大，鏡下多表現(xiàn)為膀胱內(nèi)半球形腫物，廣基無(wú)蒂，表面光滑，血管紋理基本正常。此外，因嗜鉻細(xì)胞瘤多于膀胱壁內(nèi)生長(zhǎng)，又富血供，故活檢陽(yáng)性率低，且極易出血，亦可能刺激腫瘤誘發(fā)高血壓、頭痛、頭暈等，所以膀胱鏡檢查是否應(yīng)取活檢仍有待商榷。手術(shù)切除是治療該病最有效的方法。術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中血壓控制極為重要。傳統(tǒng)的膀胱部分切除術(shù)可基本避免刺激腫瘤，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且易發(fā)生漏尿、切口感染等并發(fā)癥。有學(xué)者嘗試經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但效果不佳。原因包括：⑴術(shù)中鏡體觸碰腫瘤，誘發(fā)血壓、心率劇烈波動(dòng)，被迫停手術(shù)；⑵腫瘤主要位于膀胱壁內(nèi)，電切術(shù)很難切除干凈，造成腫瘤殘留、復(fù)發(fā)；⑶采用不含鈉的沖洗液，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生電切綜合癥；⑷處理膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致大出血、甚至膀胱穿孔等并發(fā)癥。

2μm激光兼具汽化、切割和止血功能，組織穿透深度僅0.3mm，尤其適于精細(xì)操作?；谝陨咸攸c(diǎn)，楊勇等提出了經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術(shù)的概念[3]。本研究借鑒了這一術(shù)式：經(jīng)尿道汽化切開腫瘤周圍膀胱壁全層，在纖維膜水平切除全部瘤體組織，達(dá)到了與傳統(tǒng)膀胱部分切除術(shù)相同的效果。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯血壓、心率波動(dòng)，究其原因可能包括：⑴術(shù)中觀察腫瘤形態(tài)與常見尿路上皮癌明顯不同，考慮到了異位嗜鉻細(xì)胞瘤可能，操作中盡量避免觸碰腫瘤；⑵距腫瘤基底部1.0cm左右，環(huán)形逐步切開膀胱壁各層組織，直達(dá)纖維膜，汽化切割的同時(shí)凝閉腫瘤周圍全部滋養(yǎng)血管，避免兒茶酚胺釋放入血；⑶瘤體較小，局限于膀胱壁內(nèi)，在纖維膜水平切除全部瘤體，無(wú)腫瘤組織殘留；⑷激光能量無(wú)電場(chǎng)效應(yīng)，避免了閉孔神經(jīng)反射，沖洗液應(yīng)用生理鹽水，不會(huì)發(fā)生電切綜合癥，手術(shù)操作從容不迫；⑸腫瘤性質(zhì)為可能為無(wú)功能型。

本例研究對(duì)象為小兒患者，尿道內(nèi)徑小，無(wú)法通過成人電切鏡等設(shè)備(大于20F)，強(qiáng)行進(jìn)入易損傷尿道黏膜。WOLF8/9.8F輸尿管鏡前端直徑8F部分長(zhǎng)約25cm，可順利通過患兒尿道并完成操作。但視野相對(duì)狹小，出血極易干擾操作，反復(fù)止血?jiǎng)t手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，亦增加觸碰腫瘤及副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而2μm激光可在切開組織的同時(shí)完成止血，術(shù)野清晰，避免了副損傷；且光纖直徑僅550μm，可順利通過輸尿管鏡工作通道且操作靈活。

雖然該病發(fā)生率低，但無(wú)充分準(zhǔn)備的手術(shù)死亡率極高，需引起臨床醫(yī)生的重視。該患兒因無(wú)痛性肉眼血尿就診，缺乏典型臨床表現(xiàn)及體征，輔助檢查亦無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，且在患方要求下未先行膀胱檢查，故未能在術(shù)前明確診斷。盡管治療過程中未發(fā)生意外，但對(duì)于膀胱腫瘤仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前明確病理診斷，盡量在術(shù)前完成膀胱鏡檢查+活檢術(shù)。對(duì)于形態(tài)特殊且活檢結(jié)果為良性病變者要考慮到該病的可能。本研究采用的經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，最大限度降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，為該疾病提供了新的治療方式。對(duì)于小兒患者，在缺乏小兒專用手術(shù)器械時(shí)，輸尿管鏡可作為替代選擇。

[1] 施學(xué)進(jìn).膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤長(zhǎng)期誤診1例[J].罕少疾病雜志,2002,9(6):50.

[2] 蔡曉晴,趙建新.膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療[J].罕少疾病雜志,2001,8(1):15-16.

[3] 楊勇,魏志濤,張旭,等. 經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤的初步探討[J].中華外科雜志,2009, 47(2): 143-145.

R737.14

D

解放軍252醫(yī)院院管課題基金資助項(xiàng)目(YY2012-12, 2014252YY01)

2016-04-08

韓 剛，男，泌尿外科專業(yè)，主治醫(yī)師。主要研究方向：微創(chuàng)泌尿外科。

陳宇東