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·綜述·

肥胖相關(guān)性腎病營養(yǎng)干預治療的應用進展

董燕飛，殷小文(綜述)，符雪松，郝玉杰*(審校)(河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 遷安 064400)

[關(guān)鍵詞]腎病,脂性；營養(yǎng)療法；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.033

肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulopathy，ORG)是一種與肥胖相關(guān)的疾病，超質(zhì)量和肥胖可導致腎臟血流動力學、腎臟結(jié)構(gòu)和組織病理學的改變，從而引起慢性腎臟病甚至進展至終末期腎衰竭[1]。隨著ORG發(fā)病率的增高，國內(nèi)外關(guān)于ORG的研究逐漸增多。ORG的治療越來越受到重視。ORG的治療涉及改變生活方式、藥物治療、手術(shù)等多個方面，現(xiàn)就ORG及營養(yǎng)干預治療的進展綜述如下。

1ORG概述

近些年來，隨著肥胖發(fā)病率的不斷增高，ORG的發(fā)病率也逐漸增高。由于國內(nèi)外報道的ORG在腎活組織檢查中檢出率并不完全一致，目前尚無ORG發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)。2013年Satirapoj等[2]研究顯示泰國軍人慢性腎臟病發(fā)病率為7.5%，該研究納入了12 348例男性和3 009例女性，證實肥胖程度及腹型肥胖與慢性腎臟病的發(fā)病相關(guān)。目前關(guān)于ORG的發(fā)病機制尚不完全明確，可能與胰島素抵抗、腎臟血流動力學改變、高瘦素血癥、脂質(zhì)代謝異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化等多種因素有關(guān)[3]。

2ORG臨床特征

ORG起病比較隱匿，無年齡發(fā)病特征。臨床表現(xiàn)為肥胖或腹型肥胖，早期出現(xiàn)腎小球濾過率增高及微量白蛋白尿，隨病情進展，出現(xiàn)以中分子蛋白為主的蛋白尿，蛋白尿為少至中等量，部分患者出現(xiàn)腎病范圍的蛋白尿，多無明顯水腫、低白蛋白血癥，血脂水平比腎病綜合征低，部分患者可伴少量鏡下血尿，一般無肉眼血尿，病情進展緩慢，較少進展至終末期腎衰竭[4]。患者多伴有胰島素抵抗，可伴有肥胖并發(fā)癥如糖尿病、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等。ORG病理改變[4]無特征性，光鏡下表現(xiàn)為肥胖相關(guān)性單純性腎小球肥大(obesity associated glomerulomegaly，O-GH)或肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化伴腎小球體積增大(obesity associated focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS)。免疫熒光檢查無免疫球蛋白及補體沉積，硬化區(qū)可見節(jié)段血管袢或者系膜區(qū)IgM、C3少量沉積。電鏡檢查可見臟層上皮細胞足突微絨毛改變輕微，而內(nèi)皮細胞病變常見。

3ORG診斷

ORG的臨床表現(xiàn)及病理改變無特征性，診斷需結(jié)合臨床、實驗室檢查、病理檢查等，并除外其他原因所導致的腎小球肥大或O-FSGS方可作出診斷。目前認為，腎病患者有以下特點時需考慮ORG：①肥胖，體質(zhì)量指數(shù)≥28；②蛋白尿，少到中等量，以中分子蛋白為主，即使有大量蛋白尿也無明顯低蛋白血癥、水腫等；③腎臟體積增大、腎小球濾過率增高；④腎活組織檢查表現(xiàn)為腎小球肥大或O-FSGS；⑤除外其他相關(guān)疾病。

4ORG治療及營養(yǎng)干預

ORG治療尚無特效方法，需采取綜合手段[5-6]治療，目的是減輕體質(zhì)量、延緩或逆轉(zhuǎn)腎臟損害。早期減低體質(zhì)量是控制ORG進展的有效途徑，此外，應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、胰島素增敏劑、他汀類藥物、中藥等也可減少尿蛋白排泄，改善胰島素抵抗，改善脂代謝，從而減輕病情、延緩ORG進展。ORG治療不使用激素和免疫抑制劑。

4.1減輕體質(zhì)量肥胖是腎臟損傷的危險因素[7]，減輕體質(zhì)量是ORG 治療最根本的措施，在病程早期更為重要。Kanasaki等[8]通過比較減輕體質(zhì)量前后的腎血流及腎小球濾過率，證實早期控制體質(zhì)量能夠改善腎功能，有效控制ORG病情進展。Wang等[9]研究也證實體質(zhì)量減輕可改善腎小球濾過率、減少尿蛋白。體質(zhì)量減低數(shù)周甚至輕微減低就能使尿蛋白減少，體質(zhì)量減輕有利于血壓的控制，降低血脂水平，改善胰島素敏感性，使糖尿病患者的血清三酰甘油水平、循環(huán)瘦素水平、腎臟血流量、腎小球濾過率降低，體質(zhì)量減少可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的激素水平顯著下降，體質(zhì)量減少使各種病因的慢性腎性蛋白尿患者蛋白尿明顯減少，延緩乃至阻止腎臟病變的進展[10-11]。目前已經(jīng)有體質(zhì)量減低、肝功能及血脂水平正常、尿蛋白轉(zhuǎn)陰的報道。體質(zhì)量減輕可通過飲食調(diào)整、增加體力活動、藥物治療乃至手術(shù)治療的途徑達到目的[12]。

4.2飲食調(diào)整飲食調(diào)整是ORG最基本的治療，是最容易做到卻也是最難做到的一種治療方法。進食次數(shù)、進食頻率、食物選擇、食物數(shù)量等均對熱量的攝入有影響。膳食脂肪比例高時，肥胖的發(fā)生率會升高，高糖飲食比低糖飲食肥胖的發(fā)生率高，飲食結(jié)構(gòu)改變膳食脂肪比例增高而碳水化合物比例降低時也會導致肥胖，經(jīng)常進食富含碳水化合物、纖維素等植物性食品有助于降低脂肪[13]。飲食調(diào)整的目的是既能維持機體能量需要而又不會增加腎臟負擔、并且體質(zhì)量逐漸減低。

4.2.1中國居民膳食指南[14]我國于2007年修訂了中國居民膳食指南：飲食應多樣化，以谷類為主，粗細搭配；多食用蔬菜、水果和薯類；每日食用奶類、大豆或其制品；常吃魚、蛋、禽、瘦肉，少食用肥肉和葷油；減少烹調(diào)用油、食用清淡少鹽膳食；食不過量、三餐合理分配；足量飲水、合理選用飲料、限量飲酒等。這是針對健康人的飲食指南，對ORG患者也適用。對ORG患者來說，除指南內(nèi)容外，我們還強調(diào)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

4.2.2優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食蛋白質(zhì)是一種含氮物質(zhì)，食物中的蛋白質(zhì)進入人體后，經(jīng)代謝產(chǎn)生的含氮代謝產(chǎn)物經(jīng)由腎臟排泄，因此，蛋白質(zhì)攝入越多，腎臟負擔越重，減少蛋白質(zhì)攝入是減輕腎臟負擔的一個手段。高蛋白飲食或普通蛋白飲食會導致腎小球高灌注、高濾過，使腎小球超微結(jié)構(gòu)改變，損害基底膜濾過屏障，損害腎小球，甚至導致腎小球硬化，加重腎損害進展，因此，對尿蛋白陽性、腎功能異常的患者，應推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，即提高高生物價的動物蛋白，如魚、禽、牛肉、瘦豬肉、牛奶等，限制非必需氨基酸含量多的植物蛋白[15]。此外，大豆蛋白所含必需氨基酸高達39%～40%，并不比動物蛋白(含必需氨基酸45%左右)少，是最好的植物優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，而且膽固醇含量遠遠低于動物蛋白，富含亞油酸和磷脂，減輕血管粥樣硬化、延緩慢性腎臟病進展的作用優(yōu)于動物蛋白。適量大豆蛋白對降低尿蛋白、改善腎小球濾過率、降低尿素氮、延緩腎損害進展有益。在優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食基礎(chǔ)上，適當增加糖的攝入可以保證機體能量需要，減少機體蛋白質(zhì)分解，減輕腎臟負擔，如可進食白薯、山藥、芋頭、南瓜、藕粉、土豆等，這類食物熱量高而蛋白質(zhì)含量低、熱量少，還可以適當增加一些含糖高的食物如蜂蜜、葡萄糖等以增加熱量。

4.2.3營養(yǎng)物質(zhì)的計算根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、勞動強度、疾病情況等，制定個體的每日能量、營養(yǎng)素比例，編制個體化的食譜。(1)計算標準體質(zhì)量：標準體質(zhì)量=身高-105，體質(zhì)量不超過10%標準體質(zhì)量為理想體質(zhì)量。(2)計算每日所需熱量：全天所需總熱量=標準體質(zhì)量×每日攝入熱量標準，需保證足夠的熱量，一般每天給予30～35 kcal/kg的熱量供應，可根據(jù)患者年齡、勞動強度、疾病情況適當調(diào)整，年齡>60歲、輕體力勞動者給予較低熱量供應，以減輕體質(zhì)量、維持理想體質(zhì)量為原則。(3)計算每日蛋白質(zhì)的攝入量：低蛋白飲食不是無限制的低，有以下3種方法。①腎小球濾過率為25～60 mL/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.75 g·kg-1·d-1，腎小球濾過率<25 mL/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量0.6 g·kg-1·d-1，其中蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白。②極低蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)攝入量0.3～0.4 g·kg-1·d-1，加必需氨基酸混合物。③極低蛋白飲食加不含氮的必需氨基酸類似物(如α-酮酸，商品名開同)，后者進入人體后與代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。后2種方法中因添加必需氨基酸或必需氨基酸類似物，對蛋白質(zhì)的生物價要求相對較低。一般保證蛋白質(zhì)的總量占總熱能的12%～15%。(4)限制脂肪攝入<40 g/d，碳水化合物控制在總能量的50%～55%，限制食鹽攝入4～6 g/d。保持體質(zhì)量每月降低1～2 kg。

4.3適當運動運動是患者減輕體質(zhì)量所必須的手段[16]，適宜的運動對腎臟有良好的影響，可改善腎病患者腎功能。長期低強度運動可以明顯提高動物體內(nèi)氮儲備，提高血清蛋白，使血脂下降，減輕肝臟、腎臟的病理學變化，運動的降壓作用可減緩高血壓對腎臟的損害，運動消耗能量可減低體質(zhì)量，從而保護腎臟。適量運動可以改善血液流變學，減少脂質(zhì)在腎臟的沉積，促進血液循環(huán)，延緩動脈粥樣硬化斑塊形成和進展，減少血栓形成，從而改善腎功能、減少尿蛋白[17]。但過度運動可導致急性腎臟損害[18]。過度運動時，血液向肌肉、心臟及肺臟的分配增加，機體交感神經(jīng)興奮性增加，血壓升高，引起兒茶酚胺等活性物質(zhì)濃度升高導致腎血管收縮，使腎血流量下降，形成“運動性腎缺血”，運動停止后，腎臟供血恢復形成運動缺血的再灌注，導致腎損害、腎小球濾過膜通透性增大。雖然劇烈運動導致的腎損害一般都是一過性的，但對于已經(jīng)有腎臟損害的患者來說，應該避免這種損害，因此推薦緩和、循序漸進的運動[19]。運動種類一般選擇簡單易行的方式，如散步、慢跑、太極拳、體操等，運動時間一般控制在0.5～1 h，運動強度因人而異，一般為中等強度的運動，中等強度相當于最大攝氧量的50%～60%，最大攝氧量的60%相當于運動中最大脈率(170-年齡)。一般達到全身發(fā)熱、微微出汗，但無心悸、疲勞感。ORG患者可按此標準，根據(jù)自己的情況靈活掌握。年齡較大的患者，可適當縮短運動時間，當尿蛋白>2 g/d，出現(xiàn)水腫、低白蛋白血癥時，需減少活動量，必要時應該臥床休息；出現(xiàn)腎功能不全時，則最好在室內(nèi)平坦的地方，進行更為緩和的活動[20]。ORG患者應該找到適合自己的運動方式及運動強度，使尿蛋白不至于增多，而體質(zhì)量又逐漸減輕。

4.4健康教育體質(zhì)量減低對ORG治療至關(guān)重要，飲食調(diào)整及運動不是一朝一夕能夠見效的，貴在堅持。健康的生活方式不僅是為了減輕體質(zhì)量，更是為了控制ORG的病情，也是為了減少肥胖相關(guān)的各種并發(fā)癥。臨床醫(yī)師或營養(yǎng)師應針對患者制定個體化的飲食、運動方案，并動員患者家屬進行有效的監(jiān)督及配合，幫助患者正確認識疾病，了解疾病是可防可控的，幫助患者認識到早期治療的重要性，了解相關(guān)的治療方法，配合醫(yī)生的治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，ORG重在早期預防及早期治療，飲食干預、增加運動可有效降低體質(zhì)量，改善腎功能。營養(yǎng)干預在ORG治療中的作用是任何藥物和手術(shù)都無法替代的。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R692

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)03-0361-03

[作者簡介]董燕飛(1981-)，女，河北正定人，河北省遷安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學碩士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail：haoyujie888@126.com

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-30