童翠芳，周 琴，馬寧俠，薛 姣，石曉敏，杜思毅

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍燒傷中心，陜西 西安 710032）

※皮膚科護(hù)理

1例高齡慢性病患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面的護(hù)理

童翠芳，周 琴，馬寧俠，薛 姣，石曉敏，杜思毅

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍燒傷中心，陜西 西安 710032）

報(bào)道1例高齡慢性病患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。該患者右腘窩外傷致腘動脈破潰形成假性動脈瘤包塊20年，破潰23 d，破潰后有大量、黃色、膿性液體滲出?；颊邉?chuàng)面在局麻下經(jīng)3次擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和1次膿腫切開引流術(shù)，清除創(chuàng)面深部大量血液機(jī)化塊，并引流出大量膿性分泌物，造口治療師通過動態(tài)評估創(chuàng)面情況，分別選用了銀離子藻酸鹽敷料、水膠體油紗銀敷料以及水膠體油紗敷料，使用紅藍(lán)光的物理治療方法。經(jīng)112 d對癥治療和積極護(hù)理，創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年后，創(chuàng)面無復(fù)發(fā)。

高齡患者；假性動脈瘤；感染創(chuàng)面

假性動脈瘤(pseudoaneurysm)是動脈壁破裂后形成的搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹成為與動脈腔相通的搏動性腫塊。由于沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機(jī)化形成瘤壁，其一旦形成即隨著反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性增大，如未能及時(shí)診斷和處理，常導(dǎo)致大出血而危及生命[1]?！吨袊】道夏耆藰?biāo)準(zhǔn)》指出60歲及以上為老年人，80歲及以上為高齡老人[2]。2014年7月28日我院門診換藥中心接診1例高齡患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面，經(jīng)多學(xué)科及醫(yī)護(hù)合作，全面的評估患者疾病情況，進(jìn)行對癥治療及積極護(hù)理，治療112 d患者創(chuàng)面愈合，隨訪半年高齡患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面無復(fù)發(fā)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，91歲，退休干部，高血壓、心臟病、糖尿病10年，因“右腘窩外傷致腘動脈破潰形成假性動脈瘤包塊20年，破潰流膿23 d”于2014年7月28日入我院就診。體格檢查:意識清楚，體溫38.6℃，血壓 170/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。創(chuàng)面位于右腘窩,大小為 8.5 cm×4 cm×4 cm,位于 12點(diǎn)潛行10 cm,創(chuàng)面中間可探及3 cm竇道，下方有多個無法探及深度的竇道口，基底為25%黃色、75%紅色，質(zhì)硬，大量、黃色、膿性分泌物滲出，滲液中可見大小不等血液機(jī)化塊，有濃烈腐臭氣味，周圍皮膚腫脹，色素沉著，晦暗。患者足背動脈搏動可及，傷口持續(xù)性脹痛。患者右下肢CT示：右膝部內(nèi)后方多個囊液性灶，可見環(huán)壁增厚，內(nèi)部有少許積氣，考慮膿腫形成，右側(cè)股動脈下段及腘動脈上段閉塞，局部伴行動脈異常顯影，提示動脈瘤形成。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血糖 18.6 mmoL/L，白細(xì)胞 12.9×109/L，紅細(xì)胞 5.07×1012/L，血小板168×109/L?；颊呤状沃委煏r(shí)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為:大量大腸埃希菌。患者吸煙史長達(dá)50年,平均每日1包?；颊邉?chuàng)面在局麻下經(jīng)3次擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和1次膿腫切開引流術(shù)，清除創(chuàng)面深部大量血液機(jī)化塊，并引流出大量膿性分泌物，傷口造口治療師根據(jù)創(chuàng)面情況選用新型敷料進(jìn)行抗感染，控制滲液，輔助結(jié)合使用紅藍(lán)光治療儀，治療86 d，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示無細(xì)菌生長，經(jīng)112 d對癥治療和積極護(hù)理，創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年后，創(chuàng)面無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 清創(chuàng)護(hù)理 本例是高齡患者，91歲，除假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面，患有高血壓、心臟病、糖尿病10年，經(jīng)心臟科、血管科、內(nèi)分泌科及燒傷科等多學(xué)科醫(yī)生會診，給予治療三大基礎(chǔ)疾病以外，根據(jù)分泌物培養(yǎng)加用對大腸埃希菌敏感藥物阿米卡星、慶大霉素等抗菌藥物治療。清創(chuàng)術(shù)前講解術(shù)中配合注意事項(xiàng)；準(zhǔn)備急救藥物，避免意外發(fā)生；準(zhǔn)備必要的局部止血藥物：如藻酸鹽，膠原蛋白海綿等。在局麻下行3次清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)和1次膿腫切開引流術(shù)。8月12日，行擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)，清出大量顆粒狀血液極化塊，并探及下方傷口潛行深達(dá)5 cm，紗布填塞防止出血。8月25日，在傷口位于3點(diǎn)方向行膿腫切開引流術(shù)，引流出大量膿液，細(xì)菌培養(yǎng)為大量大腸埃希菌、糞腸球菌。9月18日和10月6日做2次擴(kuò)充清創(chuàng)，清出大量片狀、大顆粒狀血液機(jī)化塊。3次擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)、1次膿腫切開引流術(shù)期間，創(chuàng)面共換藥17次，其中前5次治療頻率為每3～4 d 1次，從治療第15天起，治療頻率為5～7 d換藥1次。

2.2 傷口沖洗 患者創(chuàng)面位于12點(diǎn)潛行10 cm，創(chuàng)面中間可探及3 cm竇道，下方有多個囊液性灶，可見環(huán)壁增厚，內(nèi)部有少許積氣，考慮膿腫形成，右側(cè)股動脈下段及腘動脈上段閉塞，局部伴行靜脈異常顯影，提示動靜脈瘤形成。創(chuàng)面治療時(shí)，用生理鹽水由外向內(nèi)向心性清洗傷口，用30 mL注射器連接4.5號頭皮針（去針頭）抽吸生理鹽水，以每秒1 mL的流速進(jìn)行渦流式水流沖洗,將患者的竇道、潛行依次進(jìn)行沖洗[3]。此方法可有效清洗竇道及潛行深部的膿液，并可以防止局部使用密閉負(fù)壓吸引治療而引起動靜脈瘤破潰出血的危險(xiǎn)。

2.3 創(chuàng)面使用新型敷料 造口治療師根據(jù)創(chuàng)面情況選用新型敷料進(jìn)行抗感染，該患者創(chuàng)面上使用銀離子藻酸鹽敷料，竇道和潛行使用水膠體油紗銀，無菌紗布外敷，繃帶固定，不加壓，換藥1次/3 d。10月24日，傷口縮小至8 cm×2.5 cm×2 cm，6點(diǎn)潛行5 cm，少量清亮滲液，無氣味，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示無細(xì)菌生長，停用銀離子敷料，改為水膠體油紗引流，外用紗布覆蓋包扎。水膠體油紗銀用于竇道及潛行，達(dá)到引流膿液和局部控制感染作用；銀離子藻酸鹽敷料，具有高滲液吸收性和殺菌的特點(diǎn)，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的風(fēng)險(xiǎn)，吸收滲液后的藻酸鹽形成凝膠，能夠形成一種濕性環(huán)境，起到自溶清創(chuàng)作用，可使更換敷料變得容易，減輕患者在更換敷料時(shí)的疼痛[4]，水膠體油紗順應(yīng)性好，不粘連傷口表面，使創(chuàng)面加速愈合。

2.4 物理治療 物理因子治療具有殺菌、鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)傷口愈合等作用，對傷口護(hù)理具有良好的輔助療法[5]。此患者傷口治療時(shí)，選用高能窄譜紅藍(lán)光進(jìn)行治療，采用矩陣集成高能半導(dǎo)體固態(tài)光源，有紅光和藍(lán)光2組光頭。紅、藍(lán)光主要由發(fā)光二極管（1ight-elllittiIlg diodes，LEDs）產(chǎn)生，紅光的波長為640 nm，波長帶寬10 nm，光功率≥10 000 mW。單位面積治療時(shí)光功率≥70 mW/cm2，且無明顯熱量，在穿過厚度為5 cm的敷料后還可深入人體組織10～15 mm，被人體細(xì)胞線粒體強(qiáng)烈吸收，通過光化學(xué)作用，促進(jìn)物質(zhì)代謝、使細(xì)胞活性加強(qiáng)，并提高機(jī)體免疫力和創(chuàng)面內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的再生和損傷毛細(xì)血管的修復(fù)，從而促進(jìn)傷口愈合[6]。藍(lán)光的波長為470 nm，可通過改變線粒體的功能影響細(xì)胞質(zhì)的氧化還原反應(yīng)，引起細(xì)胞膜去極化、細(xì)胞質(zhì)pH值變化、鈣離子流變化等光動力系列反應(yīng)，從而發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用，促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合[6]，治療時(shí)患者疼痛減輕，創(chuàng)面不斷縮小。

3 體會

3.1 多學(xué)科及醫(yī)護(hù)合作，全面評估患者疾病情況，制定治療方案 本例患者高齡，假性動脈瘤包塊20年，破潰流膿，還存在股動脈及腘動脈的閉塞，多個膿腔，糖尿病、高血壓、心臟病史，臨床工作中，單一的醫(yī)療或護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大，我院換藥中心現(xiàn)已形成比較成熟的醫(yī)護(hù)合作醫(yī)療模式[7]，有長期坐診的具有豐富傷口經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行接診，邀請心臟科、血管科、內(nèi)分泌科、燒傷科等科室主任進(jìn)行會診，意見均認(rèn)為此患者不能手術(shù)，有出血風(fēng)險(xiǎn)，不能進(jìn)行密閉負(fù)壓吸引治療，安慰患者帶傷生存，只能保守治療，進(jìn)行清創(chuàng)、引流、抗感染治療。在門診治療過程中，結(jié)合疾病各相關(guān)科室給予的治療意見，與專業(yè)的傷口及造口治療師共同制定傷口治療計(jì)劃，對傷口中出現(xiàn)的膿腫切開、手術(shù)清創(chuàng)等有創(chuàng)操作，醫(yī)生在門診治療室直接給予患者糖尿病、高血壓、心臟病相關(guān)疾病對癥治療，減少了患者的因治療周轉(zhuǎn)科室程序，降低了護(hù)士在門診工作中的風(fēng)險(xiǎn)，得到患者的好評。3.2 掌握新型傷口護(hù)理理論，合理使用不同敷料

新型傷口護(hù)理理論為濕潤愈合理論[3]，濕潤且具通透性的傷口敷料可為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境,表皮細(xì)胞能更好的繁衍、移生和爬行,從而加速了傷口愈合過程,新型敷料不粘連創(chuàng)面,減少損傷新生的肉芽組織，減少出血和疼痛,減少周圍皮膚浸漬,患者的順應(yīng)性好。此患者創(chuàng)面的不同階段，通過動態(tài)評估，分別選用了銀離子藻酸鹽敷料，水膠體油紗銀敷料以及水膠體油紗敷料，進(jìn)行了局部擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)、膿腫切開引流術(shù)，給予傷口沖洗，使用紅藍(lán)光的物理治療方法，使傷口愈合達(dá)到事半功倍的效果。

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R473.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.051

2015-11-13

2015年陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目（2015SF219）；2015陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃項(xiàng)目（2015KTZDSF02-06-01）

童翠芳（1980-），女，寧夏中衛(wèi)人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，國際造口治療師。

周 琴（1976-），女，安徽合肥人，碩士研究生，副主任護(hù)師，護(hù)士長，國際造口治療師。

方玉桂 謝文鴻]