白文輝，丁金鋒 綜述；唐四元 審校

（中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

動(dòng)機(jī)性訪談及其在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

白文輝，丁金鋒 綜述；唐四元 審校

（中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性病）是指病程長(zhǎng)且通常情況下發(fā)展緩慢的一類疾病。研究表明，年齡、遺傳及不良生活方式是慢性病發(fā)生發(fā)展的主要影響因素。其中，針對(duì)可控行為危險(xiǎn)因素（吸煙、過量飲酒、肥胖、體育鍛煉不足和高鹽高脂等不健康飲食習(xí)慣等）實(shí)施健康教育，改變患者認(rèn)知、信念、行為是改善我國(guó)當(dāng)前慢性病嚴(yán)峻形勢(shì)的有效途徑。然而研究發(fā)現(xiàn)以提供建議為主的傳統(tǒng)健康教育方法在促進(jìn)行為改變中收效甚微，僅有5%～10%的成功率[1]。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interview,MI）是經(jīng)循證研究證實(shí)切實(shí)有效的一種以患者為中心的健康教育方法，而其在我國(guó)社區(qū)慢性病管理方面尚處于起步階段，本文將對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的概況及其目前在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步拓展其在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 動(dòng)機(jī)性訪談概述

1.1 動(dòng)機(jī)性訪談的概念 動(dòng)機(jī)性訪談源于酒精依賴患者的治療經(jīng)驗(yàn)并被Miller首次提出。Miller等認(rèn)為動(dòng)機(jī)性訪談是一種指導(dǎo)性的、以患者為中心的咨詢方式，它通過幫助患者探索及解決矛盾情緒而達(dá)到促進(jìn)行為改變的目的[2]。其核心目標(biāo)是幫助患者發(fā)現(xiàn)和解決矛盾。與傳統(tǒng)的咨詢方法相比，動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)改變了患者被動(dòng)接受的地位，而是將患者置于“專家”的角色，由患者解釋和整合所收到的信息并決定自己應(yīng)該怎樣做出行為改變[3]。

1.2 動(dòng)機(jī)性訪談的理論基礎(chǔ) 動(dòng)機(jī)性訪談沒有特定的理論框架，Miller認(rèn)為動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)與Festinger的認(rèn)知失調(diào)理論、Bam的自我效能理論Rogers的人際關(guān)系理論具有重要聯(lián)系[2]，在行為改變方面，動(dòng)機(jī)性訪談借鑒了Prochaska的行為分階段轉(zhuǎn)變理論即跨理論模型，跨理論模型將行為變化分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[4-5]。不同階段的患者其心理變化不同，為此，指導(dǎo)者應(yīng)正確評(píng)估患者當(dāng)前所處階段并采取相應(yīng)的指導(dǎo)方式。

1.3 動(dòng)機(jī)性訪談的技巧 首先，在應(yīng)用動(dòng)機(jī)性訪談的過程中，應(yīng)把握動(dòng)機(jī)性訪談的5個(gè)原則，即表達(dá)同情、發(fā)展分歧、避免爭(zhēng)論、回避抵抗和支持自我效能[6]。動(dòng)機(jī)性訪談的主要技巧包括普通心理學(xué)技巧及動(dòng)機(jī)性訪談精神，前者如Rogerion的接受、表達(dá)移情、無偏見等；后者包括合作、喚醒及自主[7]。此外，改變性談話及 OARS（open-ended questions,affimation,reflective listening,summary）也是動(dòng)機(jī)性訪談的重要技巧，即開放性問題、肯定、反饋式傾聽和概括性小結(jié)。以上各種技巧相互交叉和融合。

此外，Miller修訂的價(jià)值觀分類卡片（values card sord,VCS）[8]，是幫助患者解決矛盾心理的有效技術(shù)，患者依據(jù)非常重要、重要、不重要3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)改變、知識(shí)、權(quán)力等卡片中所列舉的82個(gè)價(jià)值觀進(jìn)行分類，以此可清晰看出患者的價(jià)值取向，并幫助患者重新思考自己的觀念，從而幫助激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。

2 動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)

2.1 培訓(xùn)對(duì)象及時(shí)間 動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)對(duì)象主要包括護(hù)士、醫(yī)學(xué)生、助產(chǎn)士、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生助理、衛(wèi)生保健專業(yè)人員、藥物濫用者、學(xué)校人事部人員、社會(huì)工作者、與患者具有相同疾病的同伴等，其培訓(xùn)包括短期培訓(xùn)及持續(xù)間斷性培訓(xùn)，短期培訓(xùn)時(shí)間在2～24 h[9-12]。在國(guó)內(nèi)，目前鮮見對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)方面的詳細(xì)介紹，通常是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行短期集中培訓(xùn)，之后定期對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)[13-14]。

2.2 培訓(xùn)方式 隨著動(dòng)機(jī)性訪談在國(guó)外各領(lǐng)域的廣泛性應(yīng)用，其顯著效果得到醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)I(yè)人士的認(rèn)同，對(duì)這種咨詢方法的培訓(xùn)需求也隨之增加。1993年，首個(gè)動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)受訓(xùn)者 （training for trainers,TNT）會(huì)議在美國(guó)阿爾伯克基召開，此后一般每年召開1次。1995年，動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)（motivational interviewing network of trainers,MINT）成立，其成員主要是已完成受訓(xùn)者培訓(xùn)并想在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)一步交流的受訓(xùn)者，如今，動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)已形成了一個(gè)動(dòng)態(tài)的、有影響力、創(chuàng)新性的交流培訓(xùn)宣傳體系[15]。目前，國(guó)外許多相關(guān)學(xué)者對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)方式做了大量研究，主要包括遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)方法和研討班式學(xué)習(xí)方法，其中常將教學(xué)講解與實(shí)戰(zhàn)練習(xí)將結(jié)合。后者模式多種多樣，如采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、角色扮演、小組討論與練習(xí)、同伴反饋等[16]。在國(guó)內(nèi)，對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)方式的實(shí)證研究較少，通常是邀請(qǐng)國(guó)外相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域的專家進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，并結(jié)合以上具體的培訓(xùn)方式，如北京的快樂生活俱樂部項(xiàng)目，由澳大利亞的項(xiàng)目專家實(shí)施培訓(xùn)，期間采用集中培訓(xùn)、面對(duì)面教學(xué)、結(jié)對(duì)子等方式并定期監(jiān)督，進(jìn)行提高培訓(xùn)[13]。

2.3 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) 在國(guó)外，動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)方式多種多樣，總體包括非問卷類及問卷編碼類，常常是兩者聯(lián)合使用。Baer等[17]在研究中，采用了標(biāo)準(zhǔn)化患者方法并利用動(dòng)機(jī)性訪談將所得錄音進(jìn)行編碼，從而判斷培訓(xùn)效果來評(píng)判受訓(xùn)者的培訓(xùn)效果，研究顯示該種方法是可行并且可靠的；幫助性應(yīng)答問卷 （helpful responses questionnaire，HRQ）[18]由Miller等研制，被用來測(cè)量受訓(xùn)者對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談要領(lǐng)的掌握程度，問卷中包含6個(gè)可自由回答的條目，條目中均是假設(shè)性的患者陳述，受訓(xùn)者需要對(duì)每一條陳述回答出“接下來應(yīng)該說什么”，以此來評(píng)判培訓(xùn)效果；此外，目前相關(guān)學(xué)者較常使用動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)編碼系統(tǒng) （Motivational interviewing skills code，MISC）[19]與動(dòng)機(jī)性訪談?wù)鎸?shí)性編碼系統(tǒng) （Motivationa l Interviewing Treatment Integrity，MITI)[20]來評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。2種方法均是通過對(duì)錄音帶和錄像帶編碼來評(píng)價(jià)動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)效果。為提高動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)編碼系統(tǒng)的評(píng)價(jià)可靠性，通過多年的使用經(jīng)驗(yàn)，在此前版本的基礎(chǔ)上，Miller等在2008年開發(fā)了MISC 2.1[21]，在使用中需要編碼訪談全過程，主要對(duì)受訓(xùn)者和患者的行為分別進(jìn)行編碼；動(dòng)機(jī)性訪談?wù)鎸?shí)性編碼系統(tǒng)可編碼訪談過程中任意20 min，側(cè)重于從不同角度評(píng)價(jià)指導(dǎo)者的行為。在國(guó)內(nèi)，有關(guān)動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)效果方面的研究較少，快樂生活俱樂部項(xiàng)目中主要通過“教練對(duì)子”與定期間斷性的提高培訓(xùn)來保障培訓(xùn)質(zhì)量，并未形成具體的評(píng)價(jià)體系[13]。

動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)關(guān)系到相關(guān)研究的實(shí)施質(zhì)量，是研究中不可缺少的一步。相對(duì)于國(guó)內(nèi)，國(guó)外動(dòng)機(jī)性訪談?lì)I(lǐng)域的培訓(xùn)專家較多，培訓(xùn)對(duì)象更為廣泛，培訓(xùn)方式多種多樣并且具有明確的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)工具。而國(guó)內(nèi)鮮少有動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)方面的具體描述與實(shí)證研究，值得進(jìn)一步深入探索。

3 動(dòng)機(jī)性訪談在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，動(dòng)機(jī)性訪談在亞洲尤其是國(guó)內(nèi)大陸地區(qū)應(yīng)用較少，尚處于探索階段。鄧云龍等[22]結(jié)合其臨床與教研經(jīng)驗(yàn)，在動(dòng)機(jī)性訪談的基礎(chǔ)上，引入太極推手等中國(guó)文化元素，以“知己知彼、反應(yīng)適當(dāng)、真實(shí)和諧、悅納進(jìn)取”16字訣為訪談基本原則，形成了中國(guó)化動(dòng)機(jī)訪談，幫助解決中國(guó)文化下的適應(yīng)不良等問題。但其只在臨床進(jìn)行了一些初探并表現(xiàn)出積極效果，在社區(qū)慢性病方面并無涉及。一些大陸學(xué)者將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用在社區(qū)慢性病的健康管理中，如糖尿病、高血壓等慢性疾病，并得到了良好的效果。

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談在社區(qū)糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 “快樂生活俱樂部”項(xiàng)目將動(dòng)機(jī)性訪談作為主要干預(yù)措施，應(yīng)用于糖尿病患者中[23-27]，經(jīng)過干預(yù)后發(fā)現(xiàn)患者的健康管理狀況改變效果明顯。與對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)社區(qū)健康教育）相比，干預(yù)組（實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談）在軀體監(jiān)測(cè)指標(biāo)（餐后 2 h血糖、糖化血紅蛋白等）、行為改變（自我監(jiān)測(cè)、服藥、健康飲食、減輕體質(zhì)量，堅(jiān)持鍛煉、嘗試減輕生活壓力等）、生活質(zhì)量、抑郁情況及醫(yī)療服務(wù)利用行為等指標(biāo)的改善更明顯。但在抑郁情況及醫(yī)療服務(wù)利用行為方面，干預(yù)組在7～12個(gè)月內(nèi)相關(guān)變化并不明顯。另外，國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者借鑒“快樂生活俱樂部”的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)6～12個(gè)月的社區(qū)動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，結(jié)果均證實(shí)了動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)社區(qū)糖尿病患者行為及軀體生化等指標(biāo)改變的良好效果[28-29]。李秀云等[14]運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)社區(qū)81例糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose,IGR）人群實(shí)施干預(yù)，6個(gè)月末結(jié)果表明，干預(yù)后IGR者飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目自我效能得分均較干預(yù)前明顯提高，血糖、B動(dòng)機(jī)性訪談、血壓及甘油三酯平均水平較干預(yù)前均下降。

除實(shí)證研究外，采用質(zhì)性研究的方法了解慢性病患者真實(shí)想法及影響其行為改變的因素，對(duì)形成適合中國(guó)本土的動(dòng)機(jī)性訪談方法是很有必要的。劉碩等[30]對(duì)參與北京“快樂生活俱樂部”的33例糖尿病患者進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)由于中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，患者的自我管理行為受到了患者特定的社會(huì)交往模式的影響，表現(xiàn)為選擇性地公開自己患有糖尿病的事實(shí)、分享和從眾、病友經(jīng)驗(yàn)會(huì)對(duì)患者自身的疾病管理行為產(chǎn)生較大的影響。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談在社區(qū)高血壓患者健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)學(xué)者曹雪群等[31]將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓患者中，探討動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)其血壓、運(yùn)動(dòng)階段和生活質(zhì)量的影響，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者血壓降低且運(yùn)動(dòng)依從性及生活質(zhì)量均提高。張會(huì)敏等[32]探討了動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)高血壓患者的血壓，知、信、行水平及自我效能水平的影響，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組，動(dòng)機(jī)性訪談能明顯提高患者知、信、行水平和自我效能得分。此外，另有學(xué)者研究了動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)高血壓患者治療依從性及遵醫(yī)行為的干預(yù)效果[33]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)的高血壓患者在合理飲食、規(guī)律服藥、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、定期血壓監(jiān)測(cè)等行為得分均優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育。

3.3 動(dòng)機(jī)性訪談在社區(qū)腦卒中患者健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀 腦卒中也是常見的心腦血管慢性病之一，健康的生活方式及行為習(xí)慣對(duì)預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展是非常重要的。白婷婷等[34]將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于社區(qū)92例腦卒中高危人群，采用健康促進(jìn)生活方式量表II評(píng)價(jià)實(shí)施效果，6個(gè)月干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后人群健康行為得分顯著增高；邱小靈等[35]引入“健康屋”式慢性病管理模式，將38例腦卒中患者及其照顧者作為“健康屋”成員，以動(dòng)機(jī)性訪談為主要干預(yù)手段，對(duì)慢性病患者及其照顧者同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)6個(gè)月干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者生活質(zhì)量明顯提高。由于照顧者態(tài)度對(duì)慢性病患者行為改變有一定的影響，同時(shí)納入患者及其照顧者的干預(yù)方法值得借鑒，但是并沒有涉及是否納入照顧者對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施效果的對(duì)比研究。

4 小結(jié)

綜上所述，目前動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于社區(qū)慢性病的健康管理中已取得一定成效。與傳統(tǒng)被動(dòng)接受教育的方式相較，這種以患者為中心的干預(yù)方式更易為慢性病患者所接受。但目前國(guó)內(nèi)在社區(qū)慢性病的研究中主要集中于糖尿病與高血壓患者，少數(shù)研究者將對(duì)象轉(zhuǎn)向社區(qū)慢性病照顧者。目前相關(guān)領(lǐng)域多為實(shí)證研究，質(zhì)性研究較少且研究時(shí)間有限。欲進(jìn)一步證實(shí)動(dòng)機(jī)性訪談在社區(qū)慢性病健康管理中的有效性及長(zhǎng)期實(shí)施的可行性，尚需更廣范圍、更長(zhǎng)時(shí)間的研究。此外，目前國(guó)內(nèi)地區(qū)對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)的研究較少，隨著動(dòng)機(jī)性訪談在國(guó)內(nèi)日益興起，培養(yǎng)我國(guó)本土的動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)師，并將該技術(shù)廣泛應(yīng)用于社區(qū)慢性病患者的健康管理中是有必要的。盡管大多數(shù)研究證實(shí)了動(dòng)機(jī)性訪談的促進(jìn)作用，但其在社區(qū)中的推廣應(yīng)用仍面臨較大的挑戰(zhàn)，需社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)領(lǐng)域部門進(jìn)一步協(xié)同努力。

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Motivational Interviewing and Its Application in Chronic Disease Management in Domestic Community Health Service center

BAI Wen-hui,DING Jin-feng,TANG Si-yuan

介紹了動(dòng)機(jī)性訪談概念、理論基礎(chǔ)、應(yīng)用技巧、培訓(xùn)方式及效果評(píng)價(jià)。應(yīng)用技巧主要包括：動(dòng)機(jī)性訪談的5個(gè)原則，動(dòng)機(jī)性訪談精神，改變性談話及開放性問題、肯定、反饋式傾聽和概括性小結(jié)。分析了動(dòng)機(jī)性訪談在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，例如在社區(qū)糖尿病、高血壓及腦卒中等慢性病管理中的應(yīng)用，認(rèn)為其在國(guó)內(nèi)社區(qū)領(lǐng)域的應(yīng)用有待進(jìn)一步拓展。

動(dòng)機(jī)性訪談；慢性?。唤】到逃?/p>

R473.2；R395.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.027

2015-12-02

白文輝（1991-），女，河南長(zhǎng)葛人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

唐四元（1966-），男，湖南衡陽(yáng)人，博士，教授。

陳伶俐]