謝泉琨 劉書真 黨勇

血液透析患者中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染治療研究

謝泉琨 劉書真 黨勇

目的探討血液透析患者中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染的治療方法。方法40例因中心靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染住院治療的尿毒癥患者,隨機(jī)分為A組(單純靜脈應(yīng)用抗生素治療)和B組(靜脈應(yīng)用抗生素,同時(shí)給予抗生素封管治療),各20例。觀察兩組治療效果。結(jié)果B組顯效率為75%,高于A組的25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論靜脈應(yīng)用廣譜抗生素聯(lián)合抗生素封管治療維持性血液透析患者中心靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染是一種安全、有效的方法。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性感染

近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與社會(huì)醫(yī)療保障水平的提高,尿毒癥透析患者的生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)。經(jīng)皮下隧道穿刺中心靜脈留置滌綸套導(dǎo)管(簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期導(dǎo)管)作為尿毒癥患者的血管通路在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越普遍,而導(dǎo)管感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除的首位原因［1］。因此,對(duì)于維持性血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療方法進(jìn)行探討,具有現(xiàn)實(shí)意義。作者對(duì)40例中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染的患者采取不同方法治療,評(píng)價(jià)療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2010年1月～2015年12月因中心靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染在本院腎內(nèi)科住院治療的尿毒癥患者40例,其中男24例,女16例。原發(fā)病變?yōu)槁阅I小球腎炎28例、糖尿病腎病8例、原發(fā)性高血壓腎損害4例。所有患者均為右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管,帶管日均＞30 d,規(guī)律透析3次/周,透析當(dāng)日嚴(yán)格無(wú)菌操作行導(dǎo)管口換藥。臨床表現(xiàn)為典型的透析導(dǎo)管腔內(nèi)感染,即透析過(guò)程中寒戰(zhàn)、高熱,透析間期低熱或體溫正常,血象明顯升高,C反應(yīng)蛋白及降鈣素原明顯升高,血培養(yǎng)陽(yáng)性(分別經(jīng)外周血管和長(zhǎng)期導(dǎo)管采血)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有意識(shí)改變、低血壓休克的重癥感染患者；②對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏者；③對(duì)氨基糖苷、尿激酶過(guò)敏者；④有明顯肝功能異常的患者；⑤嚴(yán)重的造血功能障礙者；⑥有癲癇發(fā)作史或者其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法患者分為A組和B組,各20例。兩組患者年齡、性別、最高體溫、白細(xì)胞(WBC)及C反應(yīng)蛋白等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：與B組比較,aP＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 最高體溫(℃) WBC(×109/L) C反應(yīng)蛋白(mg/L) A組 20 12/8a 53.4±12.6a 39.2±0.8a 15.6±5.4a 87.79±13.18aB組 20 12/8 52.3±11.5 39.3±0.7 15.8±5.2 89.68±15.26

1.2 治療方法 對(duì)兩組患者采取維持性血液透析、控制血壓、控制血糖、糾正貧血等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予注射用頭孢美唑鈉(四川合信藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070025)：2.0 g加入100ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,1次/d,療程14 d。治療組給予注射用頭孢美唑鈉：2.0 g加入100ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,1次/d,同時(shí)給予抗生素封管: 慶大霉素8萬(wàn)單位加尿激酶10萬(wàn)單位封管(0.9%氯化鈉注射液溶解為5ml,動(dòng)靜脈端各注入2.2～ 2.4ml),3次/周(透析結(jié)束時(shí)),療程14 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：應(yīng)用抗生素治療后到下次透析時(shí),非透析日無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,透析過(guò)程中亦無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀；有效：應(yīng)用抗生素治療后到下次透析時(shí)非透析日無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,但透析過(guò)程中仍有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,但1周后透析時(shí)與非透析時(shí)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀完全消失；無(wú)效：應(yīng)用抗生素治療3 d后非透析日仍有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀；復(fù)發(fā)：停藥后1個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白比較 治療2周后兩組患者的WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)； 治療1周后B組WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1周后,B組下降程度優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效比較 B組顯效率為75%,高于A組的25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后血象及血漿炎癥因子比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血象及血漿炎癥因子比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與A組治療1周后比較,bP＜0.05

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表3 兩組患者臨床療效比較［n(%),%］

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腎臟病的發(fā)病率逐年上升,因慢性腎臟病導(dǎo)致尿毒癥而接受血液凈化治療的患者也越來(lái)越多。血管通路是維持性血液透析患者的生命線,是保證血液透析治療、影響血液透析效果的重要因素。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的首選血管通路,具有血流量充分、感染和血栓發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但近年來(lái)中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的應(yīng)用逐漸普遍,究其原因：①國(guó)內(nèi)患者選擇透析時(shí)機(jī)普遍較晚,需要透析時(shí)沒(méi)有可供使用的成熟自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,被迫依賴中心靜脈置管；②由于糖尿病、高血壓、肥胖的疾病的發(fā)病率逐年增加,老年患者增多,使自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立越來(lái)越困難；③部分患者透析間期體重控制差,透析中過(guò)度超濾導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞；④部分患者害怕血液透析穿刺。

文獻(xiàn)表明,長(zhǎng)期導(dǎo)管較臨時(shí)導(dǎo)管感染率低,但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),感染率呈線性上升,美國(guó)報(bào)告長(zhǎng)期性導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生率為3.4～5.5次/1000導(dǎo)管日［3,4］,何惠芬等［5］報(bào)道中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管感染率為23.0%。由于長(zhǎng)期導(dǎo)管外接管(動(dòng)靜脈端)在體外,血液透析過(guò)程中需經(jīng)常接卸,管腔與外界接觸機(jī)會(huì)較多,故發(fā)生導(dǎo)管腔內(nèi)感染的幾率較大。導(dǎo)管腔內(nèi)感染后可導(dǎo)致細(xì)菌局部定植,容易誘發(fā)血栓形成,最終導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失,從而危及尿毒癥患者生命。

國(guó)外研究導(dǎo)管相關(guān)感染的微生物學(xué)表明,引起感染的主要微生物為皮膚表明的微生物,革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù),但國(guó)內(nèi)報(bào)道革蘭陰性菌感染比例更多［1］。因此,對(duì)于應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者,一旦疑診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,應(yīng)立即留取血培養(yǎng),并給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,選取廣譜抗生素同時(shí)覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌。本研究中,選擇頭孢美唑鈉作為首選抗生素,主要因?yàn)椋侯^孢美唑抗菌譜廣,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及需氧菌、厭氧菌有較強(qiáng)活性。王賀等［6］報(bào)道對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,頭孢美唑比其他β-內(nèi)酰胺類(碳青酶烯類除外)有較高的體外抗菌活性。對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌,除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE),頭孢美唑亦有良好的抗菌活性［7］。同時(shí),頭孢美唑近年在本院沒(méi)有廣泛使用,暫沒(méi)有耐藥菌株發(fā)現(xiàn)。

此外,應(yīng)用慶大霉素+尿激酶封管［8］,進(jìn)一步提高導(dǎo)管腔內(nèi)有效的殺菌濃度,有利于殺滅導(dǎo)管內(nèi)的定植菌；尿激酶的加入可以溶解導(dǎo)管內(nèi)可能的微小血栓,保持導(dǎo)管通暢性。3次/周透析后封管,不增加額外的護(hù)理操作,且能減少管腔與外界接觸機(jī)會(huì)(有文獻(xiàn)報(bào)道每天封管)。本研究中,大部分患者經(jīng)14 d的有效抗菌療程,感染得到有效控制,而加用抗生素封管組,治療2周后兩組患者的WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療1周后B組WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均較治療前下降 (P＜0.05)。治療1周后,B組下降程度優(yōu)于A組 (P＜0.05)。B組顯效率為75%,高于A組的25% (P＜0.05)。由此表明,全身應(yīng)用抗生素加抗生素封管起效快,更有利于控制患者癥狀；且導(dǎo)管腔內(nèi)維持有效的殺菌濃度,可以減少?gòu)?fù)發(fā)率。值得注意的是,在進(jìn)行抗感染治療前一定要查雙份血培養(yǎng)(分別經(jīng)外周血管和長(zhǎng)期導(dǎo)管采血)。3例治療無(wú)效患者經(jīng)血培養(yǎng)檢出耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇萬(wàn)古霉素經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)滴注,患者癥狀逐漸緩解。

綜上所述,經(jīng)靜脈全身應(yīng)用廣譜抗生素聯(lián)合抗生素封管治療維持性血液透析患者中心靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管腔內(nèi)感染是一種安全、有效的方法,有利于延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。頭孢美唑聯(lián)合慶大霉素+尿激酶封管(3次/周透析后封管)可作為優(yōu)選治療方案之一,值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.169

2016-04-29］

455000 安陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科