張豪 胡同秀 祝參 楊霄

腹腔鏡全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察

張豪 胡同秀 祝參 楊霄

目的觀察腹腔鏡下全子宮切除和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的療效及術(shù)后并發(fā)癥情況,如術(shù)中出血情況、不良事件的發(fā)生(術(shù)中泌尿系損傷、術(shù)后殘端大出血)、術(shù)后對盆底功能影響。方法80例行腹腔鏡下子宮切除的患者,其中39例行腹腔鏡下全子宮切除患者為觀察組,41例行腹腔鏡輔助陰式下全子宮切除術(shù)患者為對照組,比較兩組手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥情況及術(shù)后1～5年女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.05)；兩患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、出院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者發(fā)生陰道頂端脫垂、直腸與膀胱膨出、壓力性尿失禁的比例略高于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,結(jié)合陰道內(nèi)輔助操作或陰道骶骨固定術(shù)可改善術(shù)后遠期盆底障礙的發(fā)生率。

腹腔鏡子宮切除術(shù)；盆底功能

全子宮切除術(shù)廣泛應用于治療各種良性子宮疾病,尤其是現(xiàn)在腹腔鏡的廣泛應用使得腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)應用更廣泛,已遠遠超過了開腹子宮切除,但該手術(shù)中延續(xù)了傳統(tǒng)的子宮切除的模式：前推膀胱、后推直腸,且切割所用的能量源都對骨盆底的解剖和盆腔自主神經(jīng)有一定的損傷,少數(shù)患者術(shù)后短期或長期內(nèi)出現(xiàn)盆底功能障礙(PDF),如尿失禁、便秘、陰道殘端脫垂等,影響患者生活［1］。但是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)對盆底功能的影響目前無更深入的研究,需要更進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2013年1月以安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的80例行子宮切除術(shù)患者,年齡36～59歲,平均年齡(43.9±11.5)歲,患者中術(shù)前均無原發(fā)子宮脫垂或陰道膨出疾病、尿失禁等盆腔疾病障礙史；良性子宮疾病(子宮肌瘤44例,子宮腺肌癥21,異常子宮出血10例,其他如宮頸CIN疾病5例)；病變子宮均≤16周,＞12周的6例。80例患者分為觀察組(39例)和對照組(41例),兩組患者等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有樣本均為術(shù)后病理證實的良性子宮疾病,所有樣本均無中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法 觀察組實施腹腔鏡下全子宮切除：在麻醉后患者取膀胱截石位,保持頭低腳高,置入舉宮器；于臍上緣切開1cm,穿入1cm套管,建立人工氣腹,置入腹腔鏡。在左側(cè)中、下腹各放置第2、3個0.5cm的Trocar ,右下腹放置第4個0.5cm Trocar,用百克鉗或雙極電分別切斷雙側(cè)圓韌帶,保留附件的用百克鉗或雙極電切斷雙側(cè)卵巢固有韌帶,不保留附件的切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶,用單級電鉤將闊韌帶前葉打開、膀胱反折腹膜,對膀胱下推,促使子宮暴露,百克鉗或雙極電凝鉗暴露并切斷子宮動靜脈上行支,并切斷主骶韌帶,單極電鉤將陰道穹窿切開一周,將子宮從陰道取出,若患者子宮過大,可通過陰道楔形切除子宮,將之取出,在鏡下對陰道殘端加以縫合,通常不縫合前后腹膜,術(shù)后經(jīng)腹留置引流管。對照組展開腹腔鏡輔助陰式子宮全切,對血管處理的方法與觀察組相同,在完成血管處理之后轉(zhuǎn)換成陰道操作,對膀胱與子宮間隙用打水墊進行分離,在陰道黏膜與子宮頸交界處切開(輔以較薄的組織剪剪開)并鈍性分離,上推膀胱,暴露前后腹膜,打開腹膜,將子宮自腹腔內(nèi)翻出,鉗夾、切斷,對兩側(cè)的主骶韌帶進行縫扎,以2-0可吸收線對腹膜進行縫合,對綁左右主骶韌帶加固,以0號可吸收線對陰道殘端進行鎖邊縫合。

1.3 觀察指標 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等進行記錄,并統(tǒng)計PDF及發(fā)生情況。對所有患者均實施1～5年隨訪,以POP-Q定量分期法對陰道前后壁膨出程度進行分析,以Gaudenzs 尿失禁問卷調(diào)查評分表對尿失禁程度進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間與住院時間均短于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。其中觀察組有1例出院后殘端出血再次住院行陰道填紗保守治療成功,對照組有1例膀胱損傷后行腹腔鏡下修補膀胱,1例術(shù)后盆腔血腫形成。

2.2 兩組PDF發(fā)生情況分析 觀察組患者發(fā)生陰道頂端脫垂、直腸與膀胱膨出、壓力性尿失禁的比例略高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后肛門排氣時間(d) 住院時間(d)觀察組 39 165±23 135±46a 2.0±0.7 8.5±2.2對照組 41 173±27 152±41 2.2±0.8 8.8±2.8t1.889 2.087 1.564 1.107P0.062 0.040 0.121 0.270

表2 兩組PDF發(fā)生情況分析［n(%)］

3 討論

子宮切除術(shù)對于無生育要求的良性子宮疾病患者來說無疑是較好的手術(shù)方式［2］。近年來腹腔鏡應用到全子宮切除術(shù)較多,其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、美觀等優(yōu)點。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)傳承了陰式子宮切術(shù)的同時,借助于腹腔鏡視野開闊、可充分探查腹腔的情況等優(yōu)點,避免了術(shù)中的副損傷,術(shù)后探查腹腔了解手術(shù)全貌,彌補了陰式手術(shù)暴露不足的缺點；腹腔鏡輔助陰式子宮切在手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等指標與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),而在術(shù)中出血量多于腹腔鏡全子宮切除術(shù),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術(shù)引起的不良事件發(fā)生要多于腹腔鏡下全子宮術(shù),手術(shù)的不連貫性可能是導致?lián)p傷的原因,因為轉(zhuǎn)為陰道操作后在分離膀胱腹膜反折時的解剖改變導致分離的困難,甚至極少部分的膀胱損傷,經(jīng)陰道操作部分可使繼發(fā)感染、出血的風險會增加［3,4］。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)給機體造成的創(chuàng)傷較小,并發(fā)癥較少,患者恢復較快。而腹腔鏡輔助陰式子宮全切僅僅是利用了腹腔鏡具備的分離粘連、探查與止血功能,在鏡下展開的操作比較少。

觀察組患者壓力性尿失禁、膀胱直腸膨出、陰道頂端脫垂的發(fā)生率高于對照組,可能與術(shù)中大量的電氣化器械灼傷損傷了盆底的神經(jīng)有關。腹腔鏡輔助陰式子宮全切則對盆底神經(jīng)的熱損傷要小,且通過對殘端、主骶韌帶間的捆綁使盆底組織可獲得加固；而盆底支持性也可進一步增強,促使PDF發(fā)生率、嚴重性低于單純性腹腔鏡下子宮全切術(shù),但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),可能與本樣本研究數(shù)目偏少有關,需要更大的樣本應用隨機對照研究進一步驗證。而這種電氣化的損傷導致的膀胱功能減退亦可以通過不斷的提高醫(yī)務人員專業(yè)化的精細手術(shù)操作和完善電氣化操作平臺,減少其的發(fā)生率。子宮脫垂的患者行腹腔鏡全子宮切除后可在骶骨上固定陰道殘端,可提高質(zhì)量效果,降低術(shù)后脫垂的復發(fā)率；這提示腹腔鏡全子宮切除術(shù)更新部分術(shù)式步驟可有效地預防術(shù)后PDF的發(fā)生,對于一些脫垂的高危人群,尤其是圍絕經(jīng)期前患者,術(shù)中輔以部分陰道操作或腹腔中陰道殘端的骶骨固定可以有效的預防和治療PDF的發(fā)生。

［1］馬金鳳.三種子宮全切除術(shù)的比較分析.國際生殖健康/計劃生育雜志,2010,29(4):261-262.

［2］李光儀,尚慧玲,陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除術(shù)2272例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):168-170.

［3］譚先杰,郎景和,沈鏗,等.4180例子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑、適應證及衛(wèi)生經(jīng)濟學初步分析.中國醫(yī)學科學院學報,2003,25(4):406-409.

［4］柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔鏡不同術(shù)式子宮全切手術(shù)對女性盆底功能的影響.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,14(7):635-637.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.047

2016-03-25］

455000 河南省安陽地區(qū)醫(yī)院