蔡海泉

膽道術(shù)后膽漏ERCP內(nèi)鏡治療與常規(guī)開放手術(shù)治療的對照分析

蔡海泉

目的研究經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)在膽道術(shù)后膽漏中的臨床應用價值。方法88例行膽道手術(shù)后膽漏患者,隨機分為治療組和對照組,各44例。對照組采用常規(guī)手術(shù)治療,治療組采用ERCP下內(nèi)鏡治療。對比兩組的治療效果。結(jié)果治療組患者腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、住院時間均短于對照組,且再次手術(shù)率低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論ERCP下內(nèi)鏡治療在膽道術(shù)后膽漏治療中具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點,值得在臨床治療中推廣應用。

膽道手術(shù)；膽漏；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影

膽漏是膽道手術(shù)后常見的一種嚴重并發(fā)癥,過去多采用開放手術(shù)方法治療,但是手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復較慢［1］。近些年來隨著內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展,膽漏的處理也開始朝著微創(chuàng)方向發(fā)展,ERCP內(nèi)鏡下治療已成為膽漏早期介入處理的有效方法［2］。本次研究就ERCP內(nèi)鏡下治療與常規(guī)手術(shù)方法治療膽漏的效果進行對比分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象均為本院2012年1月～2015年7月收治的膽道手術(shù)患者,患者術(shù)后均出現(xiàn)膽漏,選出88例作為觀察對象。88例患者隨機分為治療組和對照組,各44例。對照組中男24例,女20例,年齡38～69歲,平均年齡(47.4±12.3)歲；治療組中男26例,女18例,年齡40～68歲,平均年齡(48.2±12.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有臨床可比性。

1.2 方法 對照組：均行常規(guī)手術(shù)治療,在發(fā)現(xiàn)膽漏的征兆后立即對患者進行腹腔引流管的通暢處理,確保引流管通暢,并給予陰陽支持、抗感染以及并發(fā)癥的對癥治療。接著對患者行開腹探查,尋找膽漏的原因,并給予針對性處理。本組44例研究對象中,17例患者為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后膽道損傷,對患者行膽道修補術(shù)和膽總管T管支撐引流；7例患者為術(shù)后膽囊床毛細膽管漏,對患者行膽囊管結(jié)扎；6例患者為術(shù)后T管拔除后膽漏,行竇道結(jié)扎；8例患者為膽囊管的可吸收夾脫落,對患者行縫扎引流；6例患者為膽腸吻合口的膽漏,行漏口縫合修補術(shù)。對所有患者留置腹腔引流管,術(shù)后給予抗感染治療和營養(yǎng)支持治療。治療組：確診后先采用ERCP檢查,確定膽漏的位置、大小、范圍以及是否有殘留的結(jié)石、是否合并有膽管狹窄等,接著根據(jù)ERCP檢查結(jié)果選擇合適的手術(shù)治療,本次研究中治療組44例患者中18例行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST),16例行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD),10例患者行內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)治療。對于有殘留結(jié)石的患者,行EST并網(wǎng)籃取石術(shù)；合并有膽管狹窄的患者,在膽漏愈合后在膽管狹窄處放置內(nèi)支架支撐引流。內(nèi)鏡治療后禁食24～48 h,予以抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組患者術(shù)后腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、再次手術(shù)率、住院時間。膽漏愈合標準：腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀完全消失,B超檢查顯示無上腹局限性積液,腹腔引流管內(nèi)3 d以上時間未出現(xiàn)膽汁。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組患者腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、住院時間均短于對照組,且再次手術(shù)率低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后指標對比［±s,n(%)］

表1 兩組患者術(shù)后指標對比［±s,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 腹腔引流管拔除時間(d) 膽漏愈合時間(d) 再次手術(shù) 住院時間(d)治療組 44 7.3±1.7a 8.9±2.2a 1(2.27)a 10.2±1.8a對照組 44 9.6±1.5 11.4±2.5 6(13.64) 12.8±2.0t/χ2 6.729 4.980 3.880 6.410P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽漏是膽管遭到破壞造成的膽汁外漏,多為手術(shù)中醫(yī)源性損傷導致,常見于膽管手術(shù)后,在臨床上表現(xiàn)為腹脹腹痛、發(fā)熱、腹腔鏡引流物為膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁等［3］,在膽道手術(shù)后引發(fā)膽漏的原因主要有：①膽道T管引流術(shù)后竇道形成缺陷。T管竇道的形成是人體中一種增生性組織的修復過程,一般而言,膽道手術(shù)后6～8 d會出現(xiàn)膠原纖維的增生,至術(shù)后11～12 d會形成竇道,術(shù)后14 d拔除引流管,一般不會出現(xiàn)膽漏。但是對于有合并癥的患者,如患者自身體質(zhì)較差,有貧血、肝硬化、糖尿病等合并癥,或是長期使用激素類藥物,那么都會影響到術(shù)后T管竇道的順利形成,從而在術(shù)后拔除T型引流管后出現(xiàn)膽漏。②手術(shù)中未對膽管予以結(jié)扎或是結(jié)扎不牢等情況,術(shù)后也可能引發(fā)膽漏。③手術(shù)對膽管造成一定損傷,而術(shù)中卻未及時發(fā)現(xiàn)。如手術(shù)醫(yī)生對于膽囊三角區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)認識不透徹,缺乏手術(shù)經(jīng)驗,在手術(shù)中未清楚顯露膽囊三角區(qū)域的情況下即強行切除膽囊,或是在膽囊切除中遇到困難時仍然按照常規(guī)方法處理,造成膽管的損傷,最終導致術(shù)后膽漏的出現(xiàn)。④膽總管術(shù)中縫合不牢固或是選用的縫合線不恰當,如縫合線太粗,導致膽汁在T管附近通過針眼滲出。

及時治療、加強圍術(shù)期感染治療、營養(yǎng)支持治療、處理低蛋白血癥是基本原則。膽漏的治療應根據(jù)患者的具體情況來選擇,一般來說必須保證引流的通暢,通過合理的處理保證預后,提高患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對于膽漏的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)療法,后者包括保守治療、內(nèi)鏡治療。過去,手術(shù)治療是治療膽漏的金標準,通過判斷是否出現(xiàn)膽管損傷,以及術(shù)中的膽管造影確定膽漏位置、大小、性質(zhì)等,接著進行膽道、腹腔引流術(shù),操作較為復雜,且若存在腹腔感染等情況,術(shù)后膽漏的再發(fā)以及各種并發(fā)癥發(fā)生率較高,需要行二次手術(shù)治療［4,5］。而二次手術(shù)給患者帶來更大創(chuàng)傷,并發(fā)癥發(fā)生率高,嚴重影響患者早日恢復健康。在本次研究中,治療組患者行ERCP下內(nèi)鏡治療,對照組行手術(shù)治療,其中治療組患者出現(xiàn)1例(2.27%)再次手術(shù),對照組出現(xiàn)6例(13.64%)再次手術(shù),組間對比差異明顯。作者認為：在膽漏治療中,早期判斷膽漏的性質(zhì)非常關(guān)鍵,及時確診并及時確定膽漏的位置、大小等,及時確定安全有效的治療方案,對于促進患者康復意義重大。在膽道術(shù)后應加強對患者生命體征的監(jiān)測,加強對引流液顏色、性狀、量的記錄監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)異常情況,合理運用B超、CT等輔助檢查手段及早確診膽漏,并早期治療,促進患者康復。

ERCP是一種膽管內(nèi)造影技術(shù),能將膽道系統(tǒng)清晰完整的展示出來,是膽漏行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的重要組成部分,對于膽漏的診治具有十分重要的臨床意義［6］。對患者行ERCP時具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點,對胃腸道的影響小,對膽漏部位、大小、范圍及是否有膽管殘留結(jié)石等的診斷具有十分獨特的優(yōu)勢,有助于臨床醫(yī)生選擇合適的術(shù)式［7,8］。不少文獻報道顯示［3,5］：膽漏患者早期行ERCP檢查,由于此時膽漏滲出量不多,且局部炎癥反應不明顯,未出現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染,及時使用內(nèi)鏡等微創(chuàng)術(shù)式治療有助于促進膽漏愈合,并且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥,促進患者早日康復出院。

開放性手術(shù)治療需要對患者進行開腹探查,確定膽漏的原因方行針對性手術(shù)療法,該方法對患者的損傷較大,術(shù)后恢復較慢,且容易感染,術(shù)后膽漏愈合慢［9］。ERCP下內(nèi)鏡治療則是目前治療膽漏的主要微創(chuàng)方法,具有如下優(yōu)點：①療效確切。內(nèi)鏡治療能有效降低膽道系統(tǒng)的壓力,從而降低膽管與十二指腸之間的壓力梯度,減少膽汁從漏口流出,促進膽漏的愈合［10］。②對患者的創(chuàng)傷較小,且術(shù)后恢復快。內(nèi)鏡是一種微創(chuàng)治療方法,對患者的創(chuàng)傷小,患者更易接受,且術(shù)后恢復較快。③對機體影響小。內(nèi)鏡治療通過簡單的咽部麻醉就可開始,術(shù)前準備工作量小,對機體的影響較小,所以在年齡較大、合并有肺部疾病、有嚴重并發(fā)癥患者身上也適用,適用面廣。④行內(nèi)鏡治療膽漏的同時還可以就部分合并癥進行處理。如對于有殘留膽管結(jié)石的,行內(nèi)鏡治療時可以一并處理,合并有膽管狹窄的患者也可一并處理。

綜上所述,在膽道術(shù)后膽漏的臨床治療中,ERCP下內(nèi)鏡治療療效確切,對患者的創(chuàng)傷較小,有利于患者術(shù)后早期康復,臨床上應加強對膽道手術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)膽漏的征兆,從而早期采取有效治療方案,結(jié)合患者的具體情況制定個性化治療方案,確保通暢的引流,加強對患者病情的監(jiān)測,改善預后,有效減輕膽漏對患者術(shù)后恢復的影響,促進患者早日康復出院。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.037

2016-03-10］

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