丘立富　趙進喜　吳文靜　齊錚　蘇薇　申子龍　黃為鈞　王藝霖

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科[丘立富(博士研究生)、吳文靜、申子龍、黃為鈞(博士研究生)、王藝霖 (碩士研究生)、趙進喜]；Huachiew TCM Hospital 14 soi Nakkasem Pomprab District BKK Thailand(泰國華僑中醫(yī)院)(丘立富)；山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室(齊錚)；北京市東城區(qū)龍?zhí)秴^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(蘇薇)

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·學(xué)術(shù)論壇·

基于文獻的早期糖尿病腎病證候分布特點分析

丘立富趙進喜吳文靜齊錚蘇薇申子龍黃為鈞王藝霖

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科[丘立富(博士研究生)、吳文靜、申子龍、黃為鈞(博士研究生)、王藝霖 (碩士研究生)、趙進喜]；Huachiew TCM Hospital 14 soi Nakkasem Pomprab District BKK Thailand(泰國華僑中醫(yī)院)(丘立富)；山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室(齊錚)；北京市東城區(qū)龍?zhí)秴^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(蘇薇)

【摘要】目的通過對早期糖尿病腎病中醫(yī)證候文獻進行研究，以文獻為依據(jù)總結(jié)早期糖尿病腎病中醫(yī)證候分布情況，為優(yōu)化與制定早期糖尿病腎病的中醫(yī)辨證方案提供一定的依據(jù)。方法檢索中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫(CKNI)和萬方數(shù)據(jù)庫，收集2000年至2015年關(guān)于早期糖尿病腎病證候研究文獻，統(tǒng)計文獻中證候的種類及頻次。結(jié)果共納入文獻21篇，共收集證候47種，共調(diào)查早期糖尿病腎病患者2592例。經(jīng)過合并和歸類后，共收集早期糖尿病腎病證型21種，最常見的正虛證候為氣陰兩虛(80.9%)、陰虛內(nèi)熱(71.4%)、陰陽兩虛(57.1%)，最常見的邪實證候為血瘀證(38.1%)；主要證素為陰虛證(60.1%)、氣虛證(42.7%)、血瘀證(17.1%)；主要病位在腎(72.2%)、脾(38.9%)。結(jié)論早期糖尿病腎病以氣陰兩虛、血瘀證為最主要的證型，病位主要在腎脾。

【關(guān)鍵詞】早期糖尿病腎病;中醫(yī)癥候;文獻研究

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN) 是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因[1-2]。糖尿病腎病以腎小球結(jié)節(jié)性硬化和彌漫性硬化為主要病理特點，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥。中醫(yī)藥治療DN可以有效保護腎功能，延緩疾病進程，尤其是針對早期糖尿病腎病能明顯減少尿微量白蛋白排泄量。但目前關(guān)于早期糖尿病腎病證候特點未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，文獻報道呈現(xiàn)出證候分類多樣化的特點[3]。辨證模式和方法的不統(tǒng)一給臨床科研工作的開展、療效評價、學(xué)術(shù)交流及國際化帶來了一定的困難，制約了中醫(yī)臨床研究水平和療效的進一步提高[4]。本研究通過對早期糖尿病腎病中醫(yī)證候文獻進行研究，以文獻為依據(jù)總結(jié)早期糖尿病腎病中醫(yī)證候分布情況，為優(yōu)化與制定早期糖尿病腎病的中醫(yī)辨證方案提供一定的依據(jù)。

1對象與方法

1.1資料來源

運用中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫CNKI 和萬方數(shù)據(jù)進行檢索。以“早期糖尿病腎病”為第一檢索詞， “證”“辨證”“辨證分型”或“辨證論治”為第二檢索詞，檢索范圍為2000 年至2015年的期刊文獻。并導(dǎo)入到MS Excel。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻；(2)符合早期糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型研究至少分為兩型以上的文獻。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)未介紹研究和報道研究對象的樣本量；(2)經(jīng)驗總結(jié)、單一中醫(yī)證型研究；(3)綜述類的文章；(4)一稿多投的文獻按一篇處理。

1.4證候名稱規(guī)范方法

對文獻中意義相近而名稱不同的證型, 依照《國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床術(shù)語診療標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》并結(jié)合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，運用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計。對收集的證型分布進行統(tǒng)計，包括出現(xiàn)頻數(shù)和頻率統(tǒng)計。同時統(tǒng)計每個證候出現(xiàn)患者例數(shù)和構(gòu)成比統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.1總體概況

經(jīng)過檢索之后，共收集早期糖尿病腎病相關(guān)文獻為181 篇，最終共納入21[5-25]篇文獻(包括病例對照試驗3篇，中醫(yī)辨證分型13篇，微觀指標(biāo)相關(guān)的研究5篇)，共調(diào)查早期糖尿病腎病患者2592例。

2.2早期糖尿病腎病證型分布

本研究共收集證型47種。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)知識對重復(fù)的證型進行合并，如瘀證、血瘀內(nèi)停、血瘀阻絡(luò)合并為血瘀證；濕熱、濕熱內(nèi)蘊和濕熱困脾合并為濕熱證；陰虛燥熱、陰虛熱盛和陰虛火旺合并為陰虛內(nèi)熱；痰瘀互結(jié)證合并為痰瘀證；并將病位不同，病性相同的證型合并，如脾氣虛、腎氣虛合并為氣虛證。最終共收集證型21種。按照出現(xiàn)頻率，排在前9位的是氣陰兩虛(80.9%)、陰虛內(nèi)熱(71.4%)、陰陽兩虛(57.1%)、血瘀證(38.1%)、濕熱證(33.3%)、氣虛證(33.3%)、陰虛證(28.6%)、痰瘀證(19.0%)、陽虛證(19.0%)，見表1。

表1　早期糖尿病腎病證型分布

2.3早期糖尿病腎病證素分布

將所收集的證候提取證素，結(jié)果示患者例數(shù)構(gòu)成比大于10%的證素為陰虛證(60.1%)、氣虛證(42.7%)、血瘀證(17.1%)、濕證(13.4%)，見表2。

2.4早期糖尿病腎病病位分布

所收集的證候中出現(xiàn)臟腑定位的患者為295例，經(jīng)統(tǒng)計最常見的病變臟腑為腎(72.2%)、脾(38.9%)、肝(22.2%),見表3。

表2　早期糖尿病腎病證素分布

表3　早期糖尿病腎病病位分布

3討論

糖尿病腎病是嚴(yán)重的糖尿病微血管并發(fā)癥，也是目前臨床和基礎(chǔ)研究的重點疾病。早期糖尿病腎病主要以尿微量白蛋白排泄率增高為臨床特點，若不予重視或失治誤治，迅速進入臨床期糖尿病腎病，腎臟損害將不可逆轉(zhuǎn)。

證候是疾病時出現(xiàn)的一組互相聯(lián)系的癥狀與體征，是疾病某一階段的病機特點的反映,正所謂“有諸內(nèi)者必行諸外”，證候是由內(nèi)在病機決定。證素是證候的基本組成要素，較證候簡單固定。掌握常見的證候或證素即可歸納出該階段疾病的基本病機，從而指導(dǎo)臨床遣方用藥。本研究通過對21篇早期DN證候相關(guān)文獻進行研究發(fā)現(xiàn)，最常見的正虛證候為氣陰兩虛(80.9%)、陰虛內(nèi)熱(71.4%)、陰陽兩虛(57.1%)，最常見的邪實證候為血瘀證(38.1%)。將所收集的證候提取證素后進行統(tǒng)計得出最主要證素為陰虛證(60.1%)、氣虛證(42.7%)、血瘀證(17.1%)。可見，早期DN最常見正虛證型為氣陰兩虛證，最常見的邪實證候為血瘀證。邱英明等[26]亦認(rèn)為氣陰兩虛是DN的基本病機，血瘀是導(dǎo)致早期DN發(fā)生的重要因素。呂仁和教授認(rèn)為糖尿病日久，治不得法，內(nèi)熱傷陰耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛；日久氣虛發(fā)展為陽虛、陰虛及陽可出現(xiàn)陰陽兩虛；氣虛無力推動血行、陰虛血脈失養(yǎng)、陽虛血脈失于溫煦均可導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生；久病入絡(luò)，在正虛的基礎(chǔ)上，瘀血阻于腎絡(luò)，腎用失司、腎體受損而發(fā)生DN[27]。

本研究總結(jié)出糖尿病腎病病位主要在腎(72.2%)、脾(38.88%)。宋·《圣濟總錄》云：“消渴病，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！泵鳌ぁ毒霸廊珪贰跋孪撸陆共∫?，小便如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎”，均指出糖尿病日久出現(xiàn)水腫、小便異常即發(fā)展至糖尿病腎病時，病位在腎。清·《三指禪》曰：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也?！碧岢鱿孪〉陌l(fā)生由于脾虛運化失常，水谷精微失運，下陷乘腎，損傷腎臟。林蘭教授認(rèn)為早期DN以脾腎氣陰兩虛為主要病機，脾腎氣虛、水液代謝失常則出現(xiàn)水腫，氣化失司則小便不利[28]。李濤[29]亦認(rèn)為脾腎兩虛是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)鍵。脾主運化，腎主封藏亦主氣化。糖尿病患者多暴飲暴食或嗜食肥甘厚味，損傷脾氣，脾失健運，升清降濁失司，精微流注于下則出現(xiàn)蛋白尿；糖尿病日久，腎氣虧虛，封藏失職，不能固護精微，精微從小便而泄出現(xiàn)蛋白尿；脾腎虧虛，水液運化失常，不循常道，外溢肌膚出現(xiàn)水腫。

綜上所述，早期DN主要證型為氣陰兩虛證和血瘀證，病位主要在腎和脾，故臨床治療時重視益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，健脾益腎。同時開展早期DN相關(guān)臨床研究時關(guān)注上述證候。

本研究主要通過收集早期DN證候研究相關(guān)文獻初步總結(jié)常見證候和病變臟腑，屬于文獻二次研究。且對文獻收集和提取、整理、統(tǒng)計證型過程中難免受到主觀因素的影響，使得結(jié)果的論證強度較低，僅僅為早期DN的臨床治療和科研研究提供參考?，F(xiàn)仍需要開展大范圍早期DN患者橫斷面調(diào)查，以期得到早期DN更準(zhǔn)確的證候特點。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-23)

【中圖分類號】R587.1

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.011

作者簡介：丘立富(1985- )，2013級在讀博士研究生。研究方向:中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究。E-mail：tee_live@hotmail.com通訊作者： 趙進喜(1965- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究。E-mail：zhaojinximd@126.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81473664)