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英國老年人院居照料服務(wù)的角色轉(zhuǎn)變及其啟示

衛(wèi)大可金虹

(哈爾濱工業(yè)大學(xué)建筑學(xué)院，黑龍江哈爾濱150001)

〔關(guān)鍵詞〕英國；老齡化；院居照料；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；養(yǎng)老設(shè)施

第一作者：衛(wèi)大可(1971-)，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年人建筑設(shè)計研究。

院居照料作為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主要形式，需要為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供長期住養(yǎng)及照護(hù)服務(wù)，一直以來在世界各國社會養(yǎng)老服務(wù)中都發(fā)揮著重要作用。我國為應(yīng)對快速發(fā)展的人口老齡化，正在大力建構(gòu)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，今后一段時期內(nèi)將會大量建設(shè)養(yǎng)老院、老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施，需要借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗。英國是世界上最早開展老年人院居照料服務(wù)的國家，其起源可追溯到近代收容貧困人口的濟(jì)貧院時期，至今已有數(shù)百年歷史。20世紀(jì)中期以來，隨著人口老齡化程度的不斷提高，社會需求的不斷變化，英國院居照料服務(wù)的社會角色也發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變。本文旨在通過對英國當(dāng)代老年人院居照料服務(wù)的社會角色進(jìn)行分析，為我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)提供借鑒和啟示。

1英國老年人院居照料服務(wù)的角色轉(zhuǎn)變

二戰(zhàn)后，英國推行福利國家建設(shè)，由政府大量興建機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施，把老年人集中起來共同生活，并提供免費的院居照料服務(wù)。由于主導(dǎo)思想存在偏差，缺乏區(qū)分醫(yī)療照護(hù)與社會關(guān)懷的界線，片面強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老具有的專業(yè)護(hù)理優(yōu)勢，忽視社區(qū)照料的社會作用，導(dǎo)致當(dāng)時有許多身體狀況仍然相對較好的老年人長期住在養(yǎng)老院或醫(yī)院，而一些真正需要入住的老年人卻因床位不足只能留在家里，并且人們還發(fā)現(xiàn)長期住在養(yǎng)老院遠(yuǎn)離社區(qū)對老年人的身心健康不利。20世紀(jì)70年代石油危機(jī)爆發(fā)，西方國家戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)高速增長期結(jié)束，同一時期，英國65歲以上老年人比例達(dá)到14%〔1〕，進(jìn)入老齡社會。公共財政負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，由政府包辦的高社會福利難以為繼，社會福利制度改革勢在必行。

從20世紀(jì)80年代開始，英國遵循社會福利社會化、多元化的原則，在社會福利領(lǐng)域引入“準(zhǔn)市場化”機(jī)制，政府盡可能減少扮演服務(wù)提供者的角色，而讓私營部門直接充當(dāng)服務(wù)提供者，通過私營化和市場化將福利國家改造為福利社會。即便如此，政府依然發(fā)揮著重要作用，政府是社會服務(wù)的主要購買者、政策法規(guī)的制定者與監(jiān)督者。社會服務(wù)的支出實際上絕大部分來自政府預(yù)算，私營和第三方(志愿者)組織的服務(wù)依舊在政府的計劃之內(nèi)。以此為契機(jī)，英國私營老人護(hù)理院的數(shù)量迅速增長，在全部社會養(yǎng)老服務(wù)中的份額明顯增加，由此帶動接受院居照料服務(wù)的老年人總數(shù)大幅增長。據(jù)統(tǒng)計，在1980年英國地方政府提供63%的院居照料床位，私營部門提供17%，但到了2002年，兩者的市場份額正好發(fā)生翻轉(zhuǎn)，此后這一趨勢一直持續(xù)〔2〕。在私營部門的帶動下，英國院居照料總床位數(shù)也出現(xiàn)大幅增長，替代大量的英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)醫(yī)院床位。 1987/88年到2009/10年，NHS為老年人和精神病病人提供的院居照料床位數(shù)減少了60%，與之形成鮮明對比的是，在1985~2005年，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施中的醫(yī)護(hù)床位激增了360%〔3〕。私營老年護(hù)理院和養(yǎng)老院在20世紀(jì)80年代的快速擴(kuò)張，主要誘因是政府允許用補充福利金為入住的老年人全額付費，這一政策鼓勵大量有照護(hù)需求的老年人搬進(jìn)私營機(jī)構(gòu)。1996年，英國院居照料服務(wù)的總規(guī)模達(dá)到峰值，共擁有床位約57.6萬張〔4〕，之后數(shù)量有所下降。目前，英國65歲以上老齡人口已超過1千萬，老齡化比率接近17%，其中有4%左右長期接受院居照料服務(wù)〔4〕，這一數(shù)字明顯低于發(fā)達(dá)國家的平均水平。

隨著私營部門的介入，大規(guī)模連鎖經(jīng)營成為英國院居照料行業(yè)的總體發(fā)展趨勢，而獨立經(jīng)營的個體或家庭式小型養(yǎng)老院在逐漸減少。到2005年，英國規(guī)模最大的11個院居照料服務(wù)組織擁有或運營20%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施及30%的院居照料床位，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施的單位規(guī)模沒有明顯擴(kuò)大，到2010年平均床位數(shù)也僅為25床〔5〕。就各種類型的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施而言，地方政府承辦的養(yǎng)老院單位規(guī)模最大，然后依次是私營、志愿者組織和NHS，而老年護(hù)理院的平均規(guī)模要大于養(yǎng)老院，前者是后者的2倍多〔6〕。

此外，英國也注重發(fā)揮社區(qū)照料在社會養(yǎng)老服務(wù)中的作用，以滿足老年人的不同需求，并緩解院居照料服務(wù)的壓力。1990年《全民健康與社區(qū)照料法案》正式頒布，該法案明確規(guī)定由地方政府?？顚０笀?zhí)行社區(qū)照料，要在社區(qū)內(nèi)對老年人提供服務(wù)和供養(yǎng)，內(nèi)容包括生活照料、物質(zhì)支持、心理支持、整體關(guān)懷，并對地方政府和第三方(志愿者)組織在社區(qū)照料中的作用重新界定〔7〕。隨著該法案的推行，社區(qū)照料中的日間照料、居家照料和現(xiàn)場工作服務(wù)得到迅速發(fā)展，主要承擔(dān)對老年人的社會關(guān)懷職能，成為英國社會養(yǎng)老服務(wù)的重要內(nèi)容。至此，英國建立起在服務(wù)職能方面由院居照料和社區(qū)照料相互補充，在營運主體方面由政府、私營和志愿者組織三方并存的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。以此為依托，英國院居照料服務(wù)進(jìn)入新的發(fā)展階段。

2英國接受院居照料服務(wù)的老年人現(xiàn)狀

進(jìn)入21世紀(jì)，英國院居照料的服務(wù)范圍進(jìn)一步收窄，主要為老年人提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，定位目標(biāo)也更加明確，入住者主要為生活不能自理、長期患病或身體衰弱的高齡老人，許多老年人在養(yǎng)老院或老年護(hù)理院走完生命的最后旅程。與養(yǎng)老院相比，老年護(hù)理院更受青睞，接收近3/4的院居老人，許多原來需要入住醫(yī)院的老年人向護(hù)理院和能提供較好醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老院轉(zhuǎn)移，其中絕大部分入住者對照護(hù)服務(wù)有“高支持需求”?！案咧С中枨蟆比藛T包括：老年癡呆癥、精神錯亂、具有挑戰(zhàn)性的行為、大小便失禁、重度聽力或視力受損、行動完全依賴他人?！案咧С中枨蟆崩先说慕缍?biāo)準(zhǔn)與我國對完全失能老人的界定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。另外，院居照料也為精神疾病老年人提供特殊照護(hù)，英國超過半數(shù)的老年癡呆癥患者住在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施中，近年來對此類床位的需求還在不斷增長。通過英國第二大醫(yī)療照護(hù)服務(wù)組織Bupa Care Home對入住老年人所做的人口普查數(shù)據(jù)?？梢愿庇^地了解目前接受院居照料服務(wù)的老年人現(xiàn)狀(表1、表2)〔7〕。

表1　Bupa 人口普查對入住老年人基本情況的

表2　Bupa人口普查對入住老年人健康狀況的

3英國經(jīng)驗對我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的啟示

自從1999年我國進(jìn)入老齡化社會以來，老年人院居照料服務(wù)得到快速發(fā)展，但仍存在不足。截止2012年，我國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4.2萬家，床位381萬張，占65歲以上老年人口的3.1%，但入住率不足70%，收養(yǎng)各類人員262萬人〔8〕。同年，我國失能老人(包括完全失能和部分失能)達(dá)到3 600萬，其中約600萬人有意愿入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施〔9〕，但護(hù)理型床位嚴(yán)重不足，各地公辦社會福利院數(shù)量有限，同時要承擔(dān)多重社會職能，養(yǎng)老床位普遍一床難求，而民辦養(yǎng)老院中僅有15%左右以提供“康復(fù)護(hù)理”服務(wù)為主〔10〕，遠(yuǎn)不能滿足失能老人的長期護(hù)理需求。與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展更顯滯后，到2010年我國僅建成含日間照料功能的綜合性社區(qū)服務(wù)中心1.2萬個，留宿照料床位1.2萬張，日間照料床位4.7萬張〔1〕。由于日間照料中心、托老所、星光老年之家、互助式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心等社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的匱乏，老年人對社會養(yǎng)老服務(wù)的選擇范圍受到限制，這種供給與需求的不對稱進(jìn)一步加劇院居照料床位的緊張。

3.1建多少——統(tǒng)籌規(guī)劃總量如果同樣以65歲以上老齡人口為基數(shù)，我國目前每千名老人擁有的院居照料床位已超過30張，預(yù)計在“十二五”期間還將新增各類養(yǎng)老床位342萬張〔1〕，實現(xiàn)此目標(biāo)后我國每千名65歲以上老人擁有的養(yǎng)老床位將接近50張。但按照目前的建設(shè)模式，是否能從根本上扭轉(zhuǎn)我國養(yǎng)老服務(wù)總量不足的局面仍不容樂觀。英國之所以能憑借占老齡人口總數(shù)4%左右的床位較好地?fù)?dān)負(fù)起機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社會職能，主要原因在于建立相對完善的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，充分利用各類老年人照料服務(wù)的優(yōu)勢，尤其是發(fā)揮社區(qū)照料中的日間照料和居家照料服務(wù)的重要作用，既大量減少機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)所需的高額資金投入，減輕政府和個人為院居服務(wù)所支付的費用，又根據(jù)各類老年人的不同需求，把主要需要社會關(guān)懷和沒有高支持需求的老年人分流到社區(qū)照料中，讓院居機(jī)構(gòu)專注于提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，最終實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。由此可見，解決我國現(xiàn)階段養(yǎng)老床位不足要在社會養(yǎng)老服務(wù)體系的整體框架下，對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求量進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)各類社會養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢互補，避免出現(xiàn)對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施的低水平盲目建設(shè)，這樣才能取得事半功倍的效果。

3.2建多大——控制單位規(guī)模英國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施的單位平均規(guī)模為25張床，較小的規(guī)模有利于消除“機(jī)構(gòu)化”氛圍，提高整體環(huán)境質(zhì)量。以英國最大的養(yǎng)老服務(wù)提供商Southern Cross Healthcare為例，其主要為生活不能自理的老年人提供健康照護(hù)服務(wù)，在2006年占全英市場份額的8.1%，擁有527家養(yǎng)老院和老年護(hù)理院，單位平均規(guī)模為52張床〔10〕。而位于社區(qū)中采用“家庭化”服務(wù)模式的養(yǎng)老院則更小，單位規(guī)模往往僅有十幾個床位，此類小型機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，而且多實行連鎖經(jīng)營。相比之下，我國院居養(yǎng)老設(shè)施的單位規(guī)模較大，按照2012年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總量和總床位推算，單位平均規(guī)模超過90張床，一些省、市級社會福利院更是達(dá)到數(shù)百床規(guī)模，入住的老年人過著類似集體宿舍式的生活，環(huán)境質(zhì)量令人堪憂。規(guī)模大的優(yōu)勢在于方便管理，有利于形成規(guī)模效益從而降低運營成本，而缺點則是會因為老年人過于集中而缺乏活力，環(huán)境氛圍過于“機(jī)構(gòu)化”讓老年人心理難以承受，選址也往往要遠(yuǎn)離社區(qū)甚至遠(yuǎn)離市區(qū)。解決這些問題可以效仿英國，將單位養(yǎng)老設(shè)施的規(guī)模相對縮減，轉(zhuǎn)而以連鎖經(jīng)營的方式實現(xiàn)規(guī)模效益，并通過“去機(jī)構(gòu)化”提高整體環(huán)境質(zhì)量，改善入住老年人的生活品質(zhì)。

3.3為誰建——明晰服務(wù)定位醫(yī)療照護(hù)已成為英國老年人院居照料服務(wù)的主要內(nèi)容，讓有限的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施資源得到優(yōu)化配置。相比之下，目前我國院居照料服務(wù)的定位尚不清晰，結(jié)構(gòu)存在不合理，總體上仍同時兼顧社會關(guān)懷和醫(yī)療照護(hù)雙重職能，且前者的比重明顯高于后者，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施大多是為老年人提供長期住宿服務(wù)的供養(yǎng)型養(yǎng)老院，入住者中相當(dāng)一部分身體健康狀況較好且生活能夠自理，而側(cè)重醫(yī)療照護(hù)的養(yǎng)護(hù)型和醫(yī)護(hù)型老年護(hù)理院所占比例較低，床位嚴(yán)重不足。我國應(yīng)借鑒英國經(jīng)驗，按照老年人需求的迫切程度進(jìn)一步明晰院居照料服務(wù)的定位，應(yīng)把完全失能老人，長期患病或身體衰弱的高齡老人及患有老年癡呆癥等精神疾病老年人作為優(yōu)先服務(wù)對象，并對入住者的身體狀況預(yù)先評估，有針對性地新建和改擴(kuò)建既有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施，保證最大限度地發(fā)揮院居照料服務(wù)優(yōu)勢。

3.4由誰建——鼓勵多元投資英國通過轉(zhuǎn)變政府職能，引入“準(zhǔn)市場化”運營機(jī)制，促進(jìn)院居照料服務(wù)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的良性發(fā)展，與之前相比接受服務(wù)的老年人數(shù)量大幅增長，在緩解政府財政壓力的同時，也取得良好的社會效益。在我國，由各地民政部門建設(shè)和管理的社會福利院、養(yǎng)老院和敬老院一直在社會養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮重要作用。我國現(xiàn)階段社會保障體系尚未建立完善及養(yǎng)老服務(wù)具有的社會福利性質(zhì)，決定了政府部門的參與仍然不可或缺。但為更有利于調(diào)動社會資源，也應(yīng)把社會養(yǎng)老服務(wù)由政府包辦轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)全社會共辦，政府逐步退出經(jīng)營性老齡事務(wù)領(lǐng)域，更多用購買服務(wù)的方式繼續(xù)發(fā)揮對“三無”老人、“五保戶”老人、特困老人養(yǎng)老的“托底”作用，進(jìn)而把主要精力轉(zhuǎn)移到老齡社會政策制定及對社會養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行評估和監(jiān)管方面。同時，也應(yīng)積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的運營機(jī)制改革，探索多元化、社會化的投資建設(shè)模式和金融信托管理，鼓勵民間資本甚至外資進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，推動機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)滿足不同層次老年人需求。

綜上，英國與我國的人口老齡化總體狀況差異主要表現(xiàn)在：英國早于我國70年進(jìn)入老齡化社會，人口老齡化程度明顯高于我國，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平特別是人均國民生產(chǎn)總值也大幅領(lǐng)先；而我國的突出問題在于老齡化發(fā)展速度快，老齡人口規(guī)模龐大，及“未富先老”對老齡化準(zhǔn)備不充分等。因此，我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)不可能完全照搬英國的現(xiàn)有模式，也不能重走其發(fā)展道路，而是要有針對性地學(xué)習(xí)和借鑒其先進(jìn)經(jīng)驗，立足國情，科學(xué)統(tǒng)籌應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。

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10社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm.

〔2014-09-22修回〕

(編輯王一涵)

基金項目：黑龍江省應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)計劃項目(GZ15A506)；黑龍江省博士后科研啟動金(LBH-Q14072)

〔中圖分類號〕TU-05

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0760-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.109