張愈峰　侍　德

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院骨科，江蘇　南通　226000)

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顯微鏡下椎間盤切除術(shù)與顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)治療老年單節(jié)段腰椎間盤突出的療效對比

張愈峰侍德1

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院骨科，江蘇南通226000)

〔摘要〕目的對比顯微鏡下椎間盤切除術(shù)(MSLD)和顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)治療老年單節(jié)段腰椎間盤突出的臨床療效。方法老年單節(jié)段腰椎間盤突出患者共100例，根據(jù)手術(shù)方式，分為MSLD組和MED組。對比兩組一般手術(shù)情況、手術(shù)前后的臨床評分和椎間隙高度、術(shù)后6個月的臨床療效。結(jié)果MSLD組切口長度顯著長于MED組，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后3、6個月視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分逐漸降低，日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分和椎間隙高度逐漸升高(P<0.05)。MSLD和MED組術(shù)后Macnab療效評估優(yōu)良率分別為98.00%和92.00%，無顯著差異(P>0.05)。MSLD和MED組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論相比于MED，MSLD治療老年單節(jié)段腰椎間盤突出的創(chuàng)傷更小，術(shù)后功能恢復(fù)更佳。

〔關(guān)鍵詞〕顯微鏡下椎間盤切除術(shù)；顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)；單節(jié)段腰椎間盤突出

1南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

第一作者：張愈峰(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科研究。

椎間盤突出極大干擾患者尤其是老年患者的正常生活，因此尋找合適、正確及經(jīng)濟(jì)的椎間盤突出治療方式已成為當(dāng)前骨科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)〔1〕。目前常規(guī)治療椎間盤突的方式為顯微鏡下椎間盤切除術(shù)(MSLD)或顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)，它們均可有效消除患者腰部疼痛，恢復(fù)其正常活動及勞動能力〔2〕，療效顯著，但醫(yī)學(xué)界關(guān)于孰為最佳治療方式的爭論較多，且認(rèn)為它們均有優(yōu)劣及相應(yīng)的適用范圍〔3〕。本文回顧性分析老年單節(jié)段腰椎間盤突出患者的臨床資料，以探討MSLD和MED治療椎間盤突出的療效差異。

1資料與方法

1.1一般資料我科2012年1月至2015年1月老年單節(jié)段腰椎間盤突出患者共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腰背痛及下肢神經(jīng)根性疼痛，同時(shí)CT或磁共振成像(MRI)檢查提示相應(yīng)單節(jié)段腰椎間盤突出；②經(jīng)保守治療>3個月，療效不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①CT或MRI提示具有椎體后緣離斷、椎間盤嚴(yán)重鈣化、腰椎骨折、腰椎不穩(wěn)、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核或中重度中央型椎管狹窄；②合并腰椎間盤手術(shù)史；③合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾??；④局部皮膚條件不適合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式，分為MSLD組和MED組。其中MSLD組50例，男28例，女22例；年齡62~75歲，平均(68.97±1.45)歲；病程5~28個月，平均(17.29±2.43)個月；椎間盤突出類型：游離型3例，中央型8例，外側(cè)型6例，旁中央型33例；手術(shù)節(jié)段：L4/5 29例，L5/S1 21例。MED組50例，男30例，女20例；年齡61~74歲，平均(69.17±1.32)歲；病程6~25個月，平均(18.44±2.71)個月；椎間盤突出類型：游離型4例，中央型6例，外側(cè)型9例，旁中央型31例；手術(shù)節(jié)段：L4/5 26例，L5/S1 24例。兩組年齡、性別、病程、椎間盤突出類型及手術(shù)節(jié)段無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法MSLD組行全麻，取俯臥位，使用C型臂X線機(jī)觀察，于手術(shù)節(jié)段后選擇脊柱后路正中取2~3 cm縱切口，采取經(jīng)椎板間入路，選擇套有無菌套Leica M720 OH5脊柱手術(shù)顯微鏡，放置椎板拉鉤，將上、下及外側(cè)椎旁肌拉開，充分顯露病變椎板間隙，在顯微鏡下輕輕、逐一清除視野內(nèi)軟組織，后電凝止血。將黃韌帶及上位椎板下緣充分暴露后，使用椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的少許骨質(zhì)，同時(shí)剝離及咬除黃韌帶，將神經(jīng)根及硬脊膜充分暴露。牽拉神經(jīng)根使突出椎間盤暴露，切開纖維環(huán)，用髓核鉗將突出椎間盤骨組織取出，并輕輕探查椎骨的神經(jīng)根管通道，對神經(jīng)根緊張者進(jìn)行減壓，減壓滿意后，徹底沖洗術(shù)野切口并止血，縫合切口放置引流管。MED組全麻取俯臥位，透視觀察定位手術(shù)節(jié)段，單側(cè)病變于患側(cè)棘突旁取切口，選擇椎板間入路，在手術(shù)節(jié)段位置上建工作通道；雙側(cè)病變于脊柱正中取皮膚直切口，皮膚潛行游離后經(jīng)兩側(cè)腰背筋膜切口分別建內(nèi)鏡插入通道，在椎間盤內(nèi)鏡成像系統(tǒng)觀察下牽拉硬脊膜及神經(jīng)根，將突出椎間盤充分顯露后用專用纖維環(huán)切開器切開纖維環(huán)，并摘除髓核，對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，最后檢查針對脊髓、神經(jīng)根減壓效果，縫合切口，放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)記錄切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、改為開放手術(shù)率和術(shù)后止痛藥應(yīng)用率。

1.4臨床評分和椎間隙高度術(shù)前，術(shù)后3、6個月評價(jià)臨床癥狀和功能。視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進(jìn)行評價(jià)〔5〕。日本骨科協(xié)會評估治療(JOA評分)，腰椎JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ芩膫€部分，滿分共29分。分?jǐn)?shù)越低，腰椎功能障礙越嚴(yán)重〔6〕。Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)包括疼痛、單項(xiàng)能力和個人綜合能力的評價(jià)，共10項(xiàng)，每項(xiàng)0~5分，滿分50分，分?jǐn)?shù)越高，障礙越明顯。術(shù)前、術(shù)后3、6個月分別行腰椎正側(cè)位片，測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，為椎間隙前后緣高度平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組一般手術(shù)情況比較MSLD組切口長度顯著長于MED組，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)前后各項(xiàng)臨床評分和椎間隙高度比較兩組術(shù)后3、6個月的VAS評分和ODI評分逐漸降低，JOA評分和椎間隙高度逐漸升高(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)后Macnab療效評估比較MSLD組和MED組術(shù)后Macnab療效評估優(yōu)良率無顯著差異(χ2=1.578 9，P=0.208 9)，見表3。

表2　兩組手術(shù)前后各項(xiàng)臨床評分和椎間隙高度比較±s,n=50)

與組內(nèi)術(shù)前相比：1)P<0.05；和MED組治療后同期相比：2)P<0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較MSLD組和MED組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.044 4，P=0.833 0)。見表4。

表3　兩組術(shù)后Macnab療效評估比較〔n(%),n=50〕

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%),n=50〕

3討論

椎間盤突出發(fā)病率約占整個腰椎疾病的33.4%。主要病因是椎間盤畸變脫水〔7〕，腰椎彈性降低，使得脊柱在腰部的壓力升高，造成纖維環(huán)損壞斷裂，使得腰椎間盤髓核外凸壓迫神經(jīng)根及硬膜囊，形成脊椎功能嚴(yán)重障礙，可致患者腰部劇痛、間歇性跛行和腰椎神經(jīng)根性疼等情況，使患者苦不堪言〔6〕，且該病治療難度較大。

約30%椎間盤突出患者需要手術(shù)治療，以解除突出腰椎間盤對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)牽拉及壓迫，緩解或消除腰椎管神經(jīng)根受壓應(yīng)激狀態(tài)〔8〕，實(shí)現(xiàn)高穩(wěn)定性的椎體，使得患者重獲活動、勞動及生活能力。微創(chuàng)腰椎間盤切除手術(shù)包括 MSLD及MED等〔9〕，均能夠和顯微內(nèi)鏡有效結(jié)合，極大改善術(shù)野，使得患者在機(jī)體受到微創(chuàng)的條件下，實(shí)現(xiàn)顯著降低脊髓或神經(jīng)根內(nèi)壓的治療目的。

研究顯示，MED具有如下缺點(diǎn)〔10〕：①獲取周圍視野及觀察面的立體感有限，使得手術(shù)者不易獲取較準(zhǔn)確的術(shù)野范圍及深度；②內(nèi)鏡工作套管活動空間較小，造成探入操作難度較高；③手術(shù)限制條件較多，需準(zhǔn)備較繁瑣器械，對手術(shù)人員要求提高；④治療骨性椎管狹窄的效果較差，對椎管的減壓效果不夠理想。相比之下，MSLD既具有常規(guī)顯微鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如手術(shù)操作準(zhǔn)確精細(xì)、微創(chuàng)性及手術(shù)出血量低、止血方便等〔11〕，且可有效克服MED的劣勢。MSLD 使用和MED相近的手術(shù)入路方式即經(jīng)椎板入路，對手術(shù)工作通道的形狀和位置的設(shè)置更加方便〔12〕。本研究顯示MSLD既可有效維持脊柱后柱的完整結(jié)構(gòu)，使用小切口便可將脊髓和神經(jīng)根受壓組織充分暴露，使得手術(shù)醫(yī)生獲得清晰的術(shù)野；同時(shí)其還可獲得的大工作通道，使得手術(shù)醫(yī)生通過工作通道同時(shí)置入兩個或多個手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，方便患者止血、解剖及暴露，有效提高手術(shù)醫(yī)生操作的精準(zhǔn)性，顯著提高神經(jīng)根管減壓效果及突出椎間盤有效切除率，加快康復(fù)。本文結(jié)果顯示MSLD和MED手術(shù)均可有效降低患者腰椎疼痛感，因?yàn)樗鼈兙捎行Ь徑饧跋怀鲎甸g盤對脊髓及神經(jīng)根壓力，可有效減輕患者腰部神經(jīng)因椎管狹窄受壓所致的疼痛感，且兩種手術(shù)具有微創(chuàng)性，對患者機(jī)體損傷較輕，疼痛感較低。

綜上，MSLD和MED均可有效緩解單段椎間盤突出病狀，且并發(fā)癥較少，但MSLD治療的創(chuàng)傷更小，手術(shù)限制條件較少，無需準(zhǔn)備較繁瑣器械，術(shù)后功能恢復(fù)更佳。

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〔2014-11-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：南通市科學(xué)技術(shù)成果(通科鑒字〔2011〕第200號)

〔中圖分類號〕R681

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0661-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.066