劉得偉　趙施竹

(河南煤化集團鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南　鶴壁　458000)

?

老年人泛焦慮癥的認知行為治療

劉得偉趙施竹

(河南煤化集團鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南鶴壁458000)

〔摘要〕目的觀察認知行為治療(CBT)對老年泛焦慮癥(GAD)的治療效果。方法選取134例老年平均齡67歲，分為CBT組和強化簡理治療(EUC)組，初期治療3個月，治療后3、6、9、12、15個月進行隨訪。CBT組干預(yù)包括教育和認識、會談、松弛訓(xùn)練、認知治療、問題暴露與解決技巧訓(xùn)練、行為睡眠管理。EUC為2 w一次接受電話咨詢進行安全教育和最低支持。主要觀察指標(biāo)包括煩惱程度和 GAD 程度，焦慮等級并存抑郁癥狀，生理/精神健康生活質(zhì)量。結(jié)果與EUC組相比，CBT顯著改善煩惱程度(P<0.001)、抑郁癥狀(P=0.02)、一般精神健康 (P=0.008)。GAD嚴重度兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.19)。意向治療分析顯示CBT反應(yīng)率較EUC治療組3個月時高(40.0%及21.9%，P=0.02)。結(jié)論與EUC相比，CBT可使老年GAD患者的煩惱程度、抑郁癥狀、一般精神健康得到更大改善。

〔關(guān)鍵詞〕焦慮狀態(tài)；抑郁；精神障礙；認知行為治療

泛焦慮癥(GAD)是生命晚期常見表現(xiàn)，發(fā)生率可達7.3%～11.2%〔1，2〕。生命晚期焦慮預(yù)示生理殘疾增加〔3〕、記憶困難〔4〕、生活質(zhì)量下降〔5〕、健康服務(wù)利用和死亡率增加〔6，7〕。多數(shù)伴有抑郁癥狀〔8〕。GAD通常先于precedes抑郁癥狀，提示其是重要的危險因素〔9〕。生命晚期焦慮一般采用藥物治療〔10〕，但與其相關(guān)的危險因素(如跌倒、髖部骨折、記憶問題)限制藥物的應(yīng)用〔11〕。老年患者也更喜歡心理干預(yù)〔12〕。初期認知行為治療(CBT)研究主要是進行成組干預(yù)的理論探討〔13,14〕，治療效果相對較低(28%～45%)〔14〕。個體化CBT可改善治療反應(yīng)。本研究觀察個體化CBT對老年GAD的治療效果。

1資料和方法

1.1研究對象2005年6月至2008年12月，年齡≥60歲，進行焦慮篩查，采集患者的人口學(xué)資料，接受Mini-Mental State Examination〔15〕和Structured Diagnostic Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)〔16〕。GAD診斷根據(jù)Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)〔16〕。Mini-Mental State Examination計分< 24分患者予以排除，精神藥物應(yīng)用、精神疾病等亦予以排除。

1.3干預(yù)方法由有經(jīng)驗的治療師提供CBT干預(yù)，共12 w。認知行為治療包括教育和認識、會談、松弛訓(xùn)練、認知治療、問題暴露與解決技巧訓(xùn)練、行為睡眠管理〔20〕。接受EUC的患者在頭3個月每2 w一次電話隨訪，由同一治療師提供支持和安全檢查。電話隨訪至少15 min。對患者的期望進行評估(0%=無改善，100%=完全改善)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SAS9.2統(tǒng)計學(xué)軟件行χ2和t檢驗。初步分析采用意向性治療(ITT)，比較兩組患者的長期結(jié)局。

2結(jié)果

2.1研究對象特征患者平均年齡67歲(95%CI，65.9~67.9歲)，女性占多數(shù)(75%，105/134)(表1)。中途退出患者(0~3個月)CBT組為5.9%，EUC組為21.9%(P=0.006)； 長期隨訪期間退出患者CBT組12.9%，EUC組9.4%(P=0.52)。兩組患者總退出(3~15個月)，CBT組為18.6%，EUC組為31.3%(P=0.09)。

表1　研究對象的基本特征±s)

第一作者：劉得偉(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科研究。

2.2兩組患者治療后各量表評分比較治療后0～3 個月平均記分。ITT分析PSWQ值 CBT組較EUC組改善更顯著(P<0.001)。CBT組平均變化7.7分值，EUC組為3.2分值。GADSS的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。BDI-Ⅱ計分BCT患者較EUC患者改善更顯著(P=0.02)；SIGH-A 和 PCS 變化組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。長期隨訪結(jié)果(3~15個月)顯示兩組患者的PSWQ計分呈連續(xù)性改善，見表2。

2.3治療反應(yīng)率根據(jù)ITT分析計分變化(PSWQ 8.5分，GADSS 2.0分)的治療反應(yīng)進分率見表3，3個月時PSWQ計分CBT組高于EUC組，但此后差異并無顯著意義。CBT組平均治療期望高于EUC組(78%，95%CI,74%~83%、66% ，95%CI,58%~74%，P=0.007)。

表2　兩組患者的治療后各量表評分比較±s)

表3　兩組治療反應(yīng)率比較〔n(%)〕

3討論

本研究對CBT用于煩惱及其相關(guān)癥狀的老年患者的效果進行觀察，接受CBT治療的患者煩惱程度較EUC患者呈現(xiàn)更大的改善，此外，抑郁癥狀和一般心理健康亦然。整個研究期間的煩惱程度平均變化稍低于其他一些研究〔12,14〕。GAD程度改善有臨床意義，癥狀改善的效果較年輕GAD或驚恐癥狀研究更明顯〔17，18〕。本研究的陽性發(fā)現(xiàn)值得重視，其他的初級醫(yī)療保健研究涉及整個協(xié)作管理模式，包括藥物和認知行為的治療。本研究中，單獨采用CBT可顯示相當(dāng)?shù)男Ч?，與IMPACT研究結(jié)果相似〔20〕。本研究還證實GAD患者采用CBT治療具有明顯的效果，治療后癥狀改善可維持或改善達1年左右。根據(jù)煩惱程度采用PSWQ測驗評估，3個月時接受CBT患者較EUC患者的分值更高，但15個月時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療反應(yīng)模式提示，CBT收益的維持稍高于EUC。進一步延長治療時間是否可增強治療效果值得研究。本研究研究中仍然存在一些限制：其一，樣本量小、不能完全代表老年人的全部特征，女性較多等；其次，臨床醫(yī)生提供CBT和EUC需要專門的技術(shù)，CBT治療每周一次，時間大約1 h，治療時間相對短可能收效不大?？傊?，本研究結(jié)果顯示，認知行為治療對老年GAD患者是可行的，進一步探討合適的管理模式是必要的，重要的是觀察非專業(yè)CBT的臨床醫(yī)生對治療的影響，持續(xù)性治療的整體模式制定和改善可能更有實用價值。

4參考文獻

1 Tolin DF,Robison JT,Gaztambide S,etal.Anxiety disorders in older Puerto Rican primary care patients〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry， 2005;13(2):150-6.

2Brenes GA,Guralnik JM,Williamson JD,etal.The influence of anxiety on the progression of disability〔J〕.J Am Geriatr Soc,2005;53(1):34-9.

3Kaur S,Mitchell G,Vitetta L,etal.Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly:a systematic review〔J〕.Drugs Aging,2009;26(12):1013-28.

4Mantella RC,Butters MA,Dew MA,etal.Cognitive impairment in late-life generalized anxiety disorder〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(8):673-9.

5Wetherell JL,Thorp SR,Patterson TL,etal.Quality of life in geriatric generalized anxiety disorder:a preliminary investigation〔J〕.J Psychiatr Res,2004;38(3):305-12.

6Stanley MA,Roberts RE,Bourland SL,etal.Anxiety disorders among older primary care patients〔J〕.J Clin Geropyschol,2001;7(2):105-16.

7Brenes GA,Kritchevsky SB,Mehta KM,etal.Scared to death:results from the health,aging,and body composition study〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(3):262-5.

8Boyd M,Broad JB,Kerse N,etal.Twenty-year trends in dependency in residential aged care in Auckland,New Zealand:a descriptive study〔J〕.J Am Med Dir Assoc,2011;12(7):535-40.

9Schoevers RA,Deeg DJ,Van Tilburg W,etal.Depression and generalized anxiety disorder:cooccurrence and longitudinal patterns in elderly patients〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2005;13(1):31-9.

10Pinquart M,Duberstein PR.Treatment of anxiety disorders in older adults:a m eta-analytic comparison of behavioral and pharmacological interventions〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2007;15(8):639-51.

11Friedman SM,Mendelson DA,Bingham KW,etal.Hazards of hospitalization:residence prior to admission predicts outcomes〔J〕.Gerontologist,2008;48(4):537-41.

12Gum AM,Arean PA,Hunkeler E,etal.Depression treatment preferences in older primary care patients〔J〕.Gerontologist,2006;46(1):14-22.

13Hendriks GJ,Oude Voshaar RC,Keijsers GP,etal.Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Acta Psychiatr Scand,2008;117(6):403-11.

14Wetherell JL,Lenze EJ,Stanley MA.Evidence-based treatment of geriatric anxiety disorders〔J〕.Psychiatr Clin North Am,2005;28(4):871-96.

15Mohlman J,Gorenstein EE,Kleber M,etal.Standard and enhanced cognitive-behavior therapy for late-life generalized anxiety disorder:two pilot investigations〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2003;11(1):24-32.

16Mohlman J,Gorman JM.The role of executive functioning in CBT:a pilot study with anxious older adults〔J〕.Behav Res Ther,2005;43(4):447-65.

17Shear K,Belnap BH,Mazumdar S,etal.Generalized Anxiety Disorder Severity Scale (GADSS):a preliminary validation study〔J〕.Depress Anxiety,2006;23(2):77-82.

18Skopp NA,Novy D,Kunik ME,etal.Investigation of cognitive behavior therapy〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry,2006;14(3):292.

19Segal DL,Coolidge FL,Cahill BS,etal.Psychometric properties of the Beck Depression Inventory Ⅱ (BDI-Ⅱ) among community-dwelling older adults〔J〕.Behav Modif,2008;32(1):3-20.

20Roy-Byrne PP,Craske MG,Stein MB,etal.A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2005;62(3):290-8.

〔2014-09-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R749.4

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0621-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.047