茆金星　張國(guó)虎　徐元平　黃　艷

(宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽　宣城　242000)

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米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭的臨床療效及對(duì)心功能和N-末端B型利鈉肽前體水平的影響

茆金星張國(guó)虎徐元平黃艷

(宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽宣城242000)

〔摘要〕目的探討米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭臨床療效及對(duì)患者心功能和N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的影響。方法收集80例老年頑固性心力衰竭患者，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組患者均給予常規(guī)抗心衰治療，觀察組患者除不使用洋地黃制劑外，其他常規(guī)治療方法同對(duì)照組，另采用米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療，治療7 d后對(duì)比觀察兩組臨床療效、心功能指標(biāo)變化、血漿NT-proBNP變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、每搏量CI(SV)、舒張?jiān)缙谧畲笱毫魉倥c舒張晚期最大血液流速(E/A)顯著高于治療前和對(duì)照組治療后，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、NT-proBNP顯著低于治療前和對(duì)照組治療后(P<0.05)；兩組血、尿常規(guī)以及肝腎功能均未見(jiàn)異常，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺短期應(yīng)用治療老年頑固性心力衰竭臨床療效確切，安全性好，且能顯著改善患者心功能，降低NT-proBNP水平，具有積極的臨床意義。

〔關(guān)鍵詞〕米力農(nóng)；多巴胺；頑固性心力衰竭；心功能；N-末端B型利鈉肽前體

第一作者：茆金星(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床危重病的研究。

頑固性心力衰竭病死率極高，特別是老年頑固性心力衰竭，臨床治療難度更大，死亡率更高。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，藥物治療仍然是現(xiàn)階段頑固性心力衰竭主要的治療手段。本研究擬采用米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭，就其療效進(jìn)行臨床對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月至2015年1月我科收治的頑固性心力衰竭患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；③均經(jīng)系統(tǒng)的常規(guī)抗心力衰竭藥物治療后癥狀未緩解；④心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)；⑤排除嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓以及藥物過(guò)敏患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40例，其中男24例，女16例；年齡60~79〔平均(69.32±8.13)〕歲；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)13例；基礎(chǔ)疾病冠心病22例，老年性心臟瓣膜病9例，高血壓心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病2例。對(duì)照組40例，其中男28例，女12例；年齡60~81〔平均(70.65±10.41)〕歲；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例；基礎(chǔ)疾病冠心病20例，老年性心臟瓣膜病7例，高血壓心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病4例，肺源性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病1例。兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)以及基礎(chǔ)疾病等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組患者均給予常規(guī)抗心衰治療，包括吸氧、臥床休息、服用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)藥物、洋地黃制劑等。觀察組患者除洋地黃制劑外，其他治療方法同對(duì)照組，另加服米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療，靜脈推注米力農(nóng)注射液50 μg·kg-1·min-1，10 min后改為靜脈滴注，流速0.375~0.750 μg·kg-1·min-1，微量泵靜脈持續(xù)泵入多巴胺，流速1～5 μg·kg-1·min-1，根據(jù)血壓和病情調(diào)整用藥劑量，1次/d，共用7 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效心功能改善2級(jí)及以上視為顯效；心功能改善1級(jí)視為有效；心功能無(wú)改善或加重視為無(wú)效；總有效率=〔(顯效+有效)/總例數(shù)×100%〕。

1.3.2心功能指標(biāo)采用Philips 5500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)、每搏量CI(SV)、舒張?jiān)缙谧畲笱毫魉倥c舒張晚期最大血液流速(E/A)，去3個(gè)心動(dòng)周期的平均值作為最后的結(jié)果，分別于治療前后各檢測(cè)一次。

1.3.3血漿N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，離心分離血漿，NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自德國(guó)Roche公司。

1.3.4不良反應(yīng)治療期間嚴(yán)密監(jiān)視患者的癥狀和體征，檢查血尿常規(guī)和肝腎功能，觀察治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為85.00%(顯效10例，有效24例，無(wú)效6例)，高于對(duì)照組的65.00%(顯效6例，有效20例，無(wú)效14例)(P<0.05)。

2.2兩組治療前后心功能和NT-proBNP變化比較觀察組治療后LVEF、CI、SV、E/A顯著高于治療前和對(duì)照組治療后，LVEDD、NT-proBNP顯著低于治療前和對(duì)照組治療后(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組不良反應(yīng)比較兩組血、尿常規(guī)以及肝腎功能均未見(jiàn)異常，觀察組共出現(xiàn)2例室性期前收縮，對(duì)照組出現(xiàn)2例血壓下降，1例竇性心動(dòng)過(guò)速，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.893，P=0.768)。

表1　兩組治療前后心功能和NT-proBNP水平比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

3討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，死亡率高。由于病因多樣化、誘發(fā)因素和病理生理機(jī)制等交錯(cuò)摻雜，心臟疾病發(fā)展到后期治療難度加大。常規(guī)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃、利尿劑等抗心衰藥物治療病情仍無(wú)改善，心功能停留在Ⅲ~Ⅳ級(jí)，形成頑固性心力衰竭〔3〕。頑固性心力衰竭臨床主要表現(xiàn)為體靜脈和肺瘀血，心排血量下降。長(zhǎng)期肺瘀血會(huì)造成肺毛細(xì)血管壓增高，加重心衰。老年頑固性心力衰竭患者由于病程長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)疾病多，因此臨床治療難度更大，死亡率更高。雖然有報(bào)道心臟移植、左心室輔助裝置等新技術(shù)應(yīng)用于頑固性心力衰竭的治療〔1〕，但藥物治療仍然是現(xiàn)階段頑固性心力衰竭主要的治療手段。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療更能改善患者心功能、降低NT-proBNP水平，短期應(yīng)用臨床療效確切，安全性好。老年頑固性心力衰竭治療的關(guān)鍵在于減輕患者心臟前后負(fù)荷，增加心肌的收縮力，增加心輸出量。頑固性心力衰竭采用洋地黃治療作用較差，其正性肌力作用較弱。米力農(nóng)是非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物，屬于第二代磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，一方面，米力農(nóng)能擴(kuò)張小動(dòng)脈血管，降低左室充盈壓，減輕心臟前后負(fù)荷，改善左室功能，增加CI〔4〕；另一方面，米力農(nóng)能抑制磷酸二酯酶，升高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，激活鈣通道，增加心肌內(nèi)鈣濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，發(fā)揮正性肌力作用〔5〕。多巴胺是去甲腎上腺素生物合成的前體，是一種β受體興奮劑，兼有α、β受體激動(dòng)作用。研究表明〔6〕，小劑量多巴胺能擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增加心肌收縮力，降低肺動(dòng)脈壓力，增加心排血量，改善腎臟血流灌注，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，減少利尿劑的使用劑量；另外，多巴胺還有輕度的促血管收縮作用，聯(lián)合米力農(nóng)可顯著降低血壓下降風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合心功能不全合并低血壓的患者〔7〕。

NT-proBNP是一種心臟神經(jīng)激素，是利鈉肽的同源裂解產(chǎn)物，主要合成于心室，正常人體血中含量較少。研究表明〔7〕，與利鈉肽相比，NT-proBNP具有個(gè)體變異較小、血漿半衰期長(zhǎng)以及穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，可用于評(píng)價(jià)心功能、指導(dǎo)心衰治療、評(píng)估心衰預(yù)后。本研究將NT-proBNP作為治療效果的判定指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭更能降低血漿NT-proBNP，進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合治療效果顯著，但其遠(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)行跟蹤隨訪。另外，前瞻性研究均表明〔8〕，重癥心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)可能會(huì)增加病死率，因此米力農(nóng)僅限于心衰各項(xiàng)治療后癥狀仍不能控制的頑固性心力衰竭患者短期使用。雖然本研究表明，米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺短期應(yīng)用安全性較好，但其遠(yuǎn)期安全性如何尚不明確，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察和研究。

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〔2015-08-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0815-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.020