竇帥 任敏 武曉海 涂萱

·個案報道·

中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變病案報道1例

竇帥1任敏1武曉海2涂萱1

本文報道并分析了中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變1例的療效機制。

前部缺血性視神經(jīng)病變; 中西醫(yī)結(jié)合; 病案報道

缺血性視神經(jīng)病變是指供應視神經(jīng)的血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性缺血缺氧性疾病,是引起我國中老年人失明或視力嚴重受損的最常見視神經(jīng)病變[1]。臨床上以突發(fā)一側(cè)無痛性視力下降、視盤水腫、與生理盲點相連的象限性視野缺損為主要特征[2]。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性視神經(jīng)病變。前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于后睫狀動脈循環(huán)障礙造成視盤供血不足,引起視盤缺血缺氧而水腫的病變。本病好發(fā)于中老年人,常雙眼先后發(fā)病,間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。一般多由高血壓、動脈硬化、糖尿病、血液粘稠度增加、嚴重貧血、血壓過低、眼內(nèi)壓增高等因素?，F(xiàn)將臨床遇到的一例病人報道如下。

患者:周某,女,58歲,四川省成都市新都區(qū)人。2016年03月08日來我院就診,因“右眼視力驟降6天”入我科。5年前于“成都軍區(qū)總醫(yī)院”行“膽囊息肉切除術(shù)”。1年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃潰瘍”?；颊叱錾㈤L期居住于四川省成都市新都區(qū)。入院癥見:右眼視力驟降,伴右眼眼眶脹痛,納食尚可,二便正常,眠差,舌暗苔白,脈弦。眼科?？茩z查:國際標準視力表測得視力:右眼:HM(矯正無提高),左眼:0.8,雙眼眼前節(jié)無明顯異常,玻璃體透明,右眼眼底視盤邊界模糊,可見小片狀出血,生理凹陷消失,杯盤比看不清。中周部視網(wǎng)膜未見出血、滲出,A/V=2/3;左眼視盤邊界上方欠清,色紅,C/D=0.2,視盤擁擠。輔助檢查:雙眼眼底照像:右眼眼底視盤邊界模糊,可見小片狀出血,生理凹陷消失,杯盤比看不清。中周部視網(wǎng)膜未見出血、滲出,A/V=2/3;左眼視盤邊界上方欠清,色紅,C/D=0.2,視盤擁擠(圖1)。非接觸式眼壓計測量眼壓:右眼:11.5mmHg,左眼:16.5mmHg。視神經(jīng)纖維層OCT檢查示:右眼視盤周圍水腫,視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度明顯增厚。左眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度稍增厚(圖2)。VEP:左眼P-VEP,P100峰時延遲,振幅可。雙眼ERG:右眼b波峰時延遲,振幅低,左眼b波峰時延遲,振幅降低。視野檢查:右眼視力較差,不能配合做視野檢查。左眼未見明顯異常(圖3)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查示:右眼為主照眼,視盤表面毛細血管擴張滲漏,視盤熒光像不均勻,顳側(cè)熒光較低,晚期視盤鼻側(cè)高熒光,邊界不清。視網(wǎng)膜其他部位未見異常熒光滲漏。左眼視盤邊界清晰,視網(wǎng)膜未見異常熒光滲漏。診斷意見:右眼視神經(jīng)病變(結(jié)合病史,缺血性視神經(jīng)病變可能性大)(圖4)。眼部B超、血常規(guī)示、心電圖、胸部正位平片均未見明顯異常。中醫(yī)診斷為:右眼目系暴盲。西醫(yī)診斷為:右眼前部缺血性視神經(jīng)病變。

治療采用綜合療法,擴張血管、改善眼部微循環(huán)是關(guān)鍵,予以頭孢呋辛鈉3g、地塞米松磷酸鈉注射液5mg、維生素C注射液2g、燈盞細辛注射液90mg、腦苷肌肽注射液6ml靜滴,每日1次;復方樟硫堿注射液右側(cè)顳淺動脈旁穴位注射20.2mg、注射用鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射30ug,每日1次;百樂眠膠囊270g,口服,每日3次;馬來酸噻嗎洛爾滴眼液0.1ml,滴右眼,每晚1次。僅經(jīng)6天治療后患者訴雙眼視物較入院時清晰,國際標準視力表測得右眼:0.12(矯正無提高),左眼:0.8。視野檢查:右眼與生理盲點相連扇形視野缺損。左眼未見明顯異常(圖5)。停用頭孢呋辛鈉、地塞米松磷酸鈉注射液,予潑尼松片30mg,口服,每日1次;枸櫞酸鉍雷尼替丁膠囊0.2g,口服,每日2次;甲鈷胺膠囊0.5mg,口服,每日2次。中藥予通竅活血湯加減。桃仁10g、紅花10g、丹參10g、郁金10g、地龍10g、石菖蒲10g、路路通10g、茯苓10g、澤瀉10g、薏苡仁10g、白術(shù)10g、桔梗10g、桂枝5g,8劑,水煎服,一日一劑,一日三次,每次100ml。10天后國際標準視力表測得右眼:0.15(矯正無提高),左眼:0.8。24天后復診,病情穩(wěn)定。國際標準視力表測得右眼:0.15(矯正無提高),左眼:0.8。右眼視野檢查較前有所好轉(zhuǎn)。余無特殊不適(圖6)。

圖1 雙眼眼底照像 圖2 視神經(jīng)纖維層OCT 圖3 視野檢查 圖4 熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查 圖5 視野檢查 圖6 視野檢查

討論

AION系供應視神經(jīng)篩板部的后睫狀動脈或供應視盤表面的視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生障礙或由供應眶內(nèi)段的視網(wǎng)膜中央動脈顱內(nèi)段的頸內(nèi)動脈、大腦前動脈及前交通動脈發(fā)生障礙所致的視神經(jīng)急性缺血性疾病,而視神經(jīng)前端的小血管循環(huán)障礙發(fā)生局部組織水腫時,眼底出現(xiàn)視乳頭水腫[3]。由于缺血而引起缺血區(qū)及臨近組織水腫,非缺血區(qū)的視神經(jīng)纖維因水腫而發(fā)生功能性障礙時,即可出現(xiàn)視功能損害,如損害因素及時緩解或去除水腫,則視神功能恢復,其中心視力和視野損害具有可恢復性;如損害持續(xù),進而導致視神經(jīng)纖維層缺損,則視野缺損為不可逆性。大部分缺血區(qū)神經(jīng)纖維變性、壞死呈不可逆性,而沒有完全壞死的部分缺血區(qū)神經(jīng)纖維因水腫而失去功能,如水腫迅速消退,尚有部分神經(jīng)纖維不同程度的恢復視功能,因此早期治療前部缺血性視神經(jīng)病變是極為重要的[4]。目前國內(nèi)外對本病尚無特別滿意的治療方法[5]。主要在于及時給予大劑量皮質(zhì)類固醇類藥物,同時配合血管擴張劑、降低眼壓以及維生素B族神經(jīng)營養(yǎng)藥物,并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、動脈硬化等全身性疾病做相應治療,以確保視功能的恢復與提高。復方樟柳堿注射液采用太陽穴穴位注射方式可以疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)和三叉神經(jīng)代謝,加速恢復眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)的正常水平,緩解血管痙攣,維持脈絡膜血管的正常緊張度及舒縮功能,增加血流量,改善血流供應,促進缺血組織迅速恢復。此病應以急診對待,早就診、治療得當及時,病程短者療效優(yōu)于病程長者。在視乳頭水腫或急性期應用擴血管藥物非但無益而且有害。中西醫(yī)結(jié)合能明顯改善機體對氧的攝取和利用,有效的緩解AION的缺血、缺氧過程,對恢復視神經(jīng)功能起到重要的作用[6]。我們應根據(jù)患者全身檢查結(jié)果辨證綜合施治不斷提高患者視力及改善視野并給予合理預防措施指導患者預防另眼發(fā)作。

[1] 王文吉.缺血性視神經(jīng)病變[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010,10(2):69-71.

[2] Atkins EJ,Bruce BB,Newman NJ,et al.Treatment of nonarteritis anterior ischemic optic neuropathy[ J].Surv Ophthalmol,2010,55(1);4713.

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[4] 王玲玲.60例前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,11:104-105.

[5] 武學謙.前部缺血性視神經(jīng)病變的綜合治療[J].吉林醫(yī)學,2012,33(5):1032-1033.

[6] 金忠平,季惠玲.中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變40例[J].中國中醫(yī)藥科技,2008,15(4):311.

Integrated traditional Chinese and western medicine of anterior ischemic optic neuropathy in one case

DOUShuai1,RENMin1,WUXiao-hai2,TUXuan1

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.ShuangliuDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610000)

This paper reports and analyzes the therapeutic effect of integrated traditional Chinese and Western Medicine on 1 cases of anterior ischemic optic neuropathy.

Anterior ischemic optic neuropathy; Combination of traditional Chinese and Western Medicine; Medical record report

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學;2.610000,四川成都,雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

竇帥,E-mail:413406569@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.022

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