趙建英 胡秋明 郝小波

·臨床觀察·

運用“益氣固脫、清熱利濕”法對視網(wǎng)膜脫離復位術后視功能影響的臨床觀察

趙建英 胡秋明 郝小波

目的 觀察“益氣固脫、清熱利濕”法對視網(wǎng)膜脫離復位術后視功能的影響。方法 對80例80眼孔源性視網(wǎng)膜脫離患者給予視網(wǎng)膜脫離復位術,術后分為中藥組40例40眼,對照組40例40眼,術后局部均予抗炎、消腫及結膜修復等對癥治療,中藥組術后給予“益氣固脫、清熱利濕”中藥口服,觀察術后1周、1月、3月兩組視力恢復、視野平均敏感度、視野指標的變化情況。結果 在視力恢復情況方面,術后3月中藥組視力恢復總有效率高于對照組,χ2=4.51,P=0.03(P<0.05);視野平均敏感度方面:兩組在術后1周、1月、3月脫離區(qū)視野平均敏感度均高于術前,P<0.01,術后3月中藥組脫離區(qū)視野平均敏感度高于對照組t=2.13,P<0.05;視野指標方面:術后3月中藥組高于對照組,t=2.18,P<0.05,同時中藥組術后3月視野均較術前、術后1周、1月提高,P<0.05。結論 “益氣固脫、清熱利濕”法對視網(wǎng)膜脫離復位術后患者視功能的恢復具有一定的積極作用。

益氣固脫、清熱利濕; 視網(wǎng)膜脫離; 復位; 視力; 視野

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮的分離,并間接與脈絡膜分離,視覺效果上可以有圖像缺失或不全,甚至事物不見,嚴重影響者患者的視覺質(zhì)量。治療方面臨床上采取手術以封閉裂孔為原則,伴隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術的普及和開展,雖然視網(wǎng)膜脫離復位率及成功率顯著提高,但是患者術后視功能的恢復程度并不與手術復位的高成功率呈正比例關系。近年來,隨著中醫(yī)藥對視網(wǎng)膜脫離術后認識的完善和深入,筆者對80例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行視網(wǎng)膜脫離復位術,按照常規(guī)術眼局部抗炎、修復處理,其中選擇40例患者給予“益氣固脫、清熱利濕”中藥口服,余40例患者不予以口服中藥,經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)中藥組患者視功能恢復情況均較非中藥組患者好,現(xiàn)報道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2016年8月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科住院的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者80例80眼,選擇患者是按照隨機數(shù)字表中選擇出80個隨機數(shù)字確定,其中男性45例,女性35例,年齡18～65歲,平均50.85±12.94歲;將80例患者隨機分為中藥組和對照組,中藥組40例,其中男性25例,女性15例,年齡18～59歲,平均(43.00±12.45);對照組40例,其中男性20例,女性20例,年齡20～65歲,平均(44.58±12.19),兩組臨床資料比較,性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

依據(jù)全國衛(wèi)生統(tǒng)編教材第七版《眼科學》[1]對孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷標準:(1)視力突然下降或視野缺損。(2)眼底檢查(三面鏡)見視網(wǎng)膜灰白隆起及裂孔。

1.3 治療方法

結合患者視網(wǎng)膜脫離程度,規(guī)范選擇網(wǎng)脫復位的手術方式,即在局麻下行鞏膜扣帶術或者玻璃體切除術聯(lián)合視網(wǎng)膜激光及硅油填充術,均由同一經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成手術。術后患者均予普拉洛芬眼液(生產(chǎn)商:Senju Pharmaceutical Co.,Ltd;生產(chǎn)批號:H20130682;規(guī)格:5ml:5mg,1支/盒)滴眼抗炎,妥布霉素地塞米松眼液(生產(chǎn)商:Alcon Laboratories,Inc;生產(chǎn)批號:H20130742;規(guī)格:5ml:5mg,1支/盒)滴眼消腫,重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液(生產(chǎn)商:珠海億勝生物制藥有限公司;生產(chǎn)批號:S19991022;規(guī)格:5ml:5mg,1支/盒)滴眼促進角結膜修復。

中藥組患者予石決明散合苓桂術甘湯加減口服(中藥組成:石決明15g,草決明10g,赤芍、青葙子各10g,茯苓30g,黃芪20g,防己、白術、桂枝、柴胡、黨參、甘草各10g),術后第一天開始服用中藥,連續(xù)服用3月,對照組不服用中藥。兩組患者術前、術后1周、術后1月、術后3月均予視力、視野檢查,觀察術后視功能恢復變化情況。

1.4 視功能檢測

1.4.1 視力檢測采用標準對數(shù)視力表進行檢測記錄,0.1以下的視力依次按照以下方法計算,且每一項設為一行[2],依次為光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1,對于0.1以上視力按照標準對數(shù)視力表(小數(shù)記錄)計算,所有視力均為最佳矯正視力。視力恢復標準:(1)顯效:視力提高大于等于3行;(2)有效:視力提高大于等于1行且小于3行;(3)無效:視力提高低于1行或無提高或視力下降。

1.4.2 視野記錄患者視野區(qū)的平均敏感度值(dB)和視野指標(VFI),檢查采用Humphrey 750型自動視野計(Zeiss公司,德國),采用中心30-2檢查程序,I號白色視標,76個刺激點、背景光為31.5 asb,生理盲點固視監(jiān)控,整個過程通過計算機處理后給出視野檢查結果,全部受檢查者固視丟失率≤20%,假陽性率<15%,受檢前先在暗室中適應5～10min,自然瞳孔狀態(tài)下進行檢查,有屈光不正者選用合適的矯正鏡片。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 兩組患者術后1周、1月、3月視力恢復情況見表1:術后3月中藥組視力恢復總有效率(97.5%),對照組視力恢復總有效率(80%),中藥組視力提高在有效率方面高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學計算χ2=4.51,P=0.03(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義;術后1月中藥組視力恢復總有效率(87.5%),對照組視力恢復總有效率(72.5%),中藥組視力恢復總有效率雖然高于對照組,但經(jīng)統(tǒng)計學計算χ2=1.95,P=0.16(P>0.05),差異無統(tǒng)計學意義。

表1 術后中藥組和對照組視力恢復情況對照表

注:同病程組間比較用χ2(卡方)檢驗

2.2 兩組患者術前脫離區(qū)視野平均敏感度結果比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義;中藥組(脫離區(qū))組間比較,F=3.40,P=0.02,術后1 周、1月、3月視野平均敏感度均明顯高與術前,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義;對照組(脫離區(qū))組間比較,F=73.27,P=0.00,術后1周、1月、3月視野平均敏感度均明顯高與術前,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義;術前及術后(1周、1月)同一時間中藥組及對照組脫離區(qū)視野平均敏感度對比t=(0.85-1.65),P>0.05差異無統(tǒng)計學意義,但是術后3月中藥組脫離區(qū)視野平均敏感度高于對照組t=2.13,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。(表2、圖1)

表2 視網(wǎng)膜脫離手術治療前后視網(wǎng)膜脫離區(qū)域視野平均敏感度值±s)

注:組內(nèi)不同時間同一區(qū)域比較用單因素方差分析,兩兩標記采用S-N-K法,與術前比較,##P<0.01;組間同一時間視野平均敏感度比較用配對t檢驗,與對照組比較,**P<0.05

圖1 中藥組與對照組脫離區(qū)視野平均敏感度對比注:術后1周、1月、3月中藥組、對照組視野平均敏感度均明顯高與術前,##P<0.01,術后3月中藥組視網(wǎng)膜脫離區(qū)視野平均敏感度高于對照組,**P<0.05

2.3 兩組患者手術前后視野指標(VFI%)對比:術前中藥組與對照組(VFI%)對比t=0.39,P>0.05差異無統(tǒng)計學意義;術后1周、1月中藥組與對照組(VFI%)對比t=(0.13-0.30),P>0.05差異無統(tǒng)計學意義,術后3月中藥組(VFI%)高于對照組,t=2.18,P=0.03,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。中藥組組間術前與術后(VFI%)比較:F=3.04,P=0.04,中藥組術后3月視野(VFI%)均較術前、術后1周、1月提高,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義;對照組間術前與術后(VFI%)比較:F=0.40,P=0.76,組內(nèi)無差異。(表3、圖2)。

表3 視網(wǎng)膜脫離手術治療前后視野指標±s)

注:組內(nèi)不同時間段視野指標比較用單因素方差分析,兩兩標記采用S-N-K法,與術后3月比較,##P<0.05;組間同一時間視野指標比較用配對t檢驗,與對照組比較,**P<0.05

3 總結

兩組網(wǎng)脫術后患者臨床對比發(fā)現(xiàn),中藥組患者在視力恢復、視野敏感度及視野指標提高方面均優(yōu)于對照組。視力方面:術后3月中藥組視力恢復總有效率高于對照組,χ2=4.51,P=0.03(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義;視野平均敏感度方面:兩組術后1 周、1月、3月脫離區(qū)視野平均敏感度均明顯高與術前,P<0.01差異有統(tǒng)計學意義,但是術后3月中藥組脫離區(qū)視野平均敏感度高于對照組t=2.13,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義;視野指標(VFI%)方面:術后3月中藥組(VFI%)高于對照組,t=2.18,P=0.03,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義,同時中藥組術后3月視野指標(VFI%)均較術前、術后1周、1月提高,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 中藥組和對照組手術前后視野指標對比注:術后3月中藥組視野指標高于對照組,**P<0.05;術后3月中藥組視野指標均較同組術前、術后1周、術后1月提高,##P<0.05

4 討論

石決明散出自《沈氏尊生方》,該方的功效是“明目退翳,清熱平肝,祛風散邪”。苓桂術甘湯是《傷寒論》經(jīng)典方劑,本方均具有“溫陽化飲,健脾利濕”之功。臨床上應用“石決明散合苓桂術甘湯加減”(石決明15g、草決明10g、赤芍10g、青葙子10g、黃芪20g、防己10g、白術10g、茯苓30g、桂枝10g、柴胡10g、黨參10g、甘草10g)治療網(wǎng)脫術后,正是按照陳無擇提出“分別三因,歸于一治療”為主線的辯證思路,結合該病的病因,三因制宜。因人:該群體患者為視網(wǎng)膜脫離術后患者;因地:本病病位在視網(wǎng)膜,手術隸屬外傷受損,外傷可引動肝熱,由于手術網(wǎng)膜復位多數(shù)有脈絡膜損傷的發(fā)生,瘀血阻滯病機出現(xiàn)又可引起氣機阻滯,氣滯則水停可以致使視網(wǎng)膜下積液產(chǎn)生,網(wǎng)膜下液長時間滯留,可以致使視網(wǎng)膜代謝失調(diào),最終影響視力及視功能的恢復;因時:廣西地處亞熱帶中南部,氣候屬于亞熱帶季風型,高溫多雨季,因此該區(qū)域的人群夜生活豐富,晚上入寐時間滯后,且多有貪涼喜冷的飲食習慣,因此體質(zhì)類型多痰濕質(zhì)。治療對因而治,三因制宜。針對因地、因時、因人制宜:石決明散中石決明、草決明入肝經(jīng),有平肝、清肝功效,赤芍協(xié)助清肝瀉火,聯(lián)合用藥后可以使得風邪散,肝熱平;網(wǎng)膜復位術后網(wǎng)膜下液停留積聚于神經(jīng)上皮下方甚至積聚于黃斑區(qū),屬于水濕、痰飲范疇,兼者痰濕質(zhì)體質(zhì)患者脾虛濕盛、痰飲內(nèi)生臨床較為常見,《金匱要略》云“病痰飲者,當以溫藥和之”,選用溫陽化飲之代表方劑“苓桂術甘湯”加減,方中茯苓健脾滲淡利濕,桂枝溫陽降逆,白術健脾燥濕,黨參歸脾肺經(jīng),健脾兼補中益氣,防己苦寒降泄,祛風除濕,利水消腫,黃芪甘溫升提益氣固表補中,利水消腫,桂枝溫經(jīng)通脈,助陽化氣,甘草補中健脾,調(diào)和諸藥,聯(lián)合用藥后可以使得祛水濕,消痰飲。因人:該群體患者視網(wǎng)膜脫落,“脫者,固也”,運用“益氣固脫”的理念,方藥中加用白芨,白芨歸肝、肺、胃經(jīng)具有收斂止血、清熱利濕、消腫生肌之效,臨床研究發(fā)現(xiàn)白芨中白芨多糖可促進潰瘍動物的潰瘍愈合[3],既然白芨膠具有誘導免疫調(diào)節(jié)因子的表達功能[3],筆者嘗試白芨聯(lián)合黃芪、黨參補中益氣升提,以期觀察對穩(wěn)固術后復位的視網(wǎng)膜的臨床效果。

近年來相關臨床報道了中醫(yī)藥可以改善視網(wǎng)膜能量供應,提高視網(wǎng)膜抗氧化能力,促進視網(wǎng)膜組織形態(tài)結構的恢復[4-6]等作用。筆者發(fā)現(xiàn)術后運用該方,患者術后1周、1月、3月患者視力及網(wǎng)膜下積液吸收情況均可以得到較好改善[7],同時患者在視野敏感度及視野指標提高方面也均有一定的優(yōu)勢。臨床上在治療一些棘手疾病上祖國醫(yī)學已彰顯了中醫(yī)藥文化的魅力,我們應該繼續(xù)大樣本臨床研究觀察,不斷挖掘國醫(yī)寶庫,同時還要尋求借助分子生物學水平證明祖國醫(yī)藥在治療該病有效性方面的依據(jù)。

[1] 趙堪興,楊培增.眼科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:210-211.

[2] 徐新榮,王育良,倪云.中藥對視網(wǎng)膜脫離復位術后視網(wǎng)膜下積液治療作用的評估[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2003,31(3):180-181.

[3] 卓微偉.中藥白芨的藥理作用及臨床應用的研究進展[J].北方藥學,2014,11(11):69.

[4] 朱志容,彭清華,陳吉.復明片對視網(wǎng)膜脫離復位三磷酸腺苷、丙二醛含量和超氧化物歧化酶活性的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(8):32-34.

[5] 朱志容,彭清華,陳吉.復明片對實驗性視網(wǎng)膜脫離復位Müller細胞神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達的影響[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2006,16(3):165-166.

[6] 朱志榮,彭清華,陳吉.復明片對實驗性視網(wǎng)膜脫離時及復位后突觸素表達的影響[J].眼科新進展,2006,26(10):729-732.

[7] 李超穎,胡秋明,黎海平,等.益氣固脫、清熱利濕法在視網(wǎng)膜脫離復位術后視力恢復中的作用[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(3):162-164.

Clinical use of “Qi solid off,heat and dampness” for retinal detachment reset after surgery

ZHAOJian-ying,HUQiu-ming,HAOXiao-bo

(OphthalmologytheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi,530023)

Objective Observation method of “Qi solid off,heat and dampness” on visual function after retinal detachment repairs.Methods 80 cases 80 eyes of rhegmatogenous retinal detachment retinal detachment with retinal detachment repairs,divided into Chinese medicine group and control group,40cases(40 eyes after the control group,40 cases(40 eyes of postoperative local participation in anti-inflammation,detumescence and conjunctival repair and other symptomatic treatment,Chinese medicine group postoperatively “Qi solid off,heat and dampness” oral medicine,observe the postoperative 1 week,1 month,3 months,two groups of index of average sensitivity,visual acuity and visual field changes.Results In terms of vision recovery,postoperative march total effective rate was higher than control group in Chinese traditional medicine group of visual acuity,χ2=4.51,P=0.03(P<0.05).Visual field mean sensitivity aspects:The average sensitivity of the two groups was higher than that of preoperative one week,1 month and 3 month,P<0.01;3 months after the Perspective Medicines disengagement zone average sensitivity higher thant=2.13,P<0.05;Perspective indicators:TCM group was higher after March,t=2.18 before,P<0.05,while the Medicines 3months after surgery than those horizons,after1week,1month increase,P<0.05.Conclusion “Qi solid off,heat and dampness” reset recovery method for retinal detachment patients visual function has some positive effects.

Qi solid off,heat and dampness; Retinal detachment; Reset; Vision; Visual field

2014廣西自然科學基金(青年基金)項目(桂財教[2014]118號 項目編號2014GXNSFBA118198)

530023,廣西南寧,廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科

胡秋明,E-mail:4966535@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.012

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