霍鋒

·臨床案例·

指甲下血管球瘤2例

霍鋒

血管球瘤是一種少見的血管良性腫瘤, 發(fā)生在指甲下的血管球瘤約占手部腫瘤的2%左右?；继幙沙霈F(xiàn)間歇性劇烈觸痛、冷感痛, Loves試驗(yàn)、Hildreth試驗(yàn)可呈陽性。本病發(fā)病率低, 故臨床上易誤診和漏診。現(xiàn)將本院接診的2例指甲下血管球瘤患者的臨床資料報(bào)告如下。

血管球瘤；Loves試驗(yàn)；Hildreth試驗(yàn)

1 臨床資料

1.1病例1 患者男, 40歲, 左手食指指尖疼痛5年, 患者5年前出現(xiàn)左手食指指尖疼痛, 疼痛加重和緩解交替出現(xiàn),近1年來病情逐漸加重, 頻率和疼痛程度均有增加, 患者自服阿司匹林、布洛芬等均無改善, 在接觸低溫物體時(shí)可誘發(fā)。該患者近10年來以“痛風(fēng)”于多家醫(yī)院治療均未取得明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查可見左手食指指甲顏色正常、無畸形, 指甲板下可見一直徑約3 mm淡紅色結(jié)節(jié)。輕觸可誘發(fā)強(qiáng)烈疼痛,并向前臂放射。Loves試驗(yàn)陽性, Hildreth試驗(yàn)陰性, 冷敏感試驗(yàn)陽性。X線未見骨質(zhì)異常。給予手術(shù)治療。

術(shù)中采用臂叢神經(jīng)麻醉, 在甲板上開三角形窗口, 去除窗口甲板, 在甲床上采取縱形切口, 顯露瘤體并完整切除,注意保護(hù)甲床［1,2］。組織病理學(xué)檢查可見瘤體組織內(nèi)部包含大量毛細(xì)血管, 管壁較厚, 被大量圓球狀瘤細(xì)胞包裹, 瘤細(xì)胞邊界清晰, 胞漿伊紅淡染, 核仁多不明顯, 病理學(xué)診斷為血管球瘤(切片鏡下見圖1)。2個(gè)月后回訪, 患者癥狀消失,無復(fù)發(fā)。

圖1 病例1術(shù)后病理標(biāo)本切片200倍和400倍鏡下

1.2病例2 患者女, 32歲, 左手小指畸形伴疼痛4年?；颊哂?年前出現(xiàn)左手小指疼痛, 且疼痛緩慢加重, 偶有緩解?；颊咦杂X因疼痛無法用力持物, 遇冷疼痛更加明顯, 無法從事冬季勞動(dòng), 自服多種止痛藥物也未明顯好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前曾就診于某醫(yī)院, 診斷為“指甲下血腫”, 經(jīng)切開引流處置后稍有好轉(zhuǎn), 但1周后再次出現(xiàn)難忍疼痛, 故于本院就診。體格檢查可見左手小指甲板扭曲畸形, 甲周皮膚顏色正常, 甲床下有淺紫色豆粒狀大小色斑。Loves試驗(yàn)與Hildreth試驗(yàn)檢結(jié)果均為陽性, 冷敏感試驗(yàn)陽性。B超顯示：左手小指指甲下可見一圓形低回聲腫物, 大小約為0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm, 邊界清晰, 瘤體內(nèi)可見豐富血流信號(hào)。X線檢查未見骨質(zhì)異常, 考慮血管球瘤。術(shù)中將畸形甲板剝離, 在甲床上取一縱行切口,發(fā)現(xiàn)一大小約0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm白色腫物, 有完好包膜。術(shù)中采用臂叢神經(jīng)麻醉, 因瘤體偏大, 所以考慮直接拔甲,術(shù)后病理學(xué)回報(bào)診斷為血管球瘤(切片鏡下圖見圖2)。6個(gè)月后回訪, 患者癥狀解除, 指甲重新長出, 未復(fù)發(fā)。

圖2 病例2術(shù)后病理標(biāo)本切片200倍和400倍鏡下

2 討論

血管球瘤是一種少見的良性腫瘤, 通常源于血管球小體(功能主要是調(diào)節(jié)血壓和體溫)的血管肌層增生, 在全身多個(gè)部位均可出現(xiàn), 但最常見的發(fā)生部位是四肢末端, 尤以指甲下多見［3,4］。該病發(fā)病率存在一定的性別差異, 女性較男性多發(fā)［5］。常因局部壓迫出現(xiàn)劇烈的壓痛而就診［6-8］, 病情嚴(yán)重者可造成甲板畸形, 甲床周圍呈藍(lán)紫色色斑, 甚至造成局部指骨骨質(zhì)改變。典型的血管球瘤, 具有特征性的“三聯(lián)征”,即陣發(fā)性劇痛、觸壓痛、遇冷敏感。具備三聯(lián)征的病例診斷一般較為容易, 但因本病發(fā)病率低, 故臨床上不易想到, 經(jīng)常被誤診為痛風(fēng)、骨疣、神經(jīng)瘤等。本病臨床檢查的方法有：①Loves檢查, 即以大頭針鈍頭多點(diǎn)觸碰疼痛區(qū)域, 可誘發(fā)劇痛并縮手者為陽性。且該檢查可以幫助手術(shù)進(jìn)行瘤體的定位。②Hildreth試驗(yàn), 即患肢抬高1 min后迅速放下, 觀察能否誘發(fā)疼痛, 疼痛者為陽性。③冷敏感試驗(yàn), 以患處觸碰低溫物體, 如能誘發(fā)疼痛者為陽性。冷敏感試驗(yàn)敏感度和特異性明顯優(yōu)于前兩者。本病可以考慮采用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括X線檢查、B超、MRI等。X線檢查應(yīng)注意有無骨質(zhì)改變, 而MRI通常在T1加權(quán)像上呈低信號(hào), T2呈高信號(hào), 對(duì)于微小病灶具有更明確的指導(dǎo)意義。但因?yàn)镸RI雖然具有較高的敏感性, 但特異性稍低, 且費(fèi)用較高, 故在我國臨床實(shí)踐當(dāng)中并未廣泛采用。臨床可綜合考慮患者的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查最終確診。

本病一經(jīng)確診, 最佳的治療方案就是手術(shù)切除, 完整的切除病灶可長期的緩解癥狀, 復(fù)發(fā)率非常低［9,10］。對(duì)于指甲下血管球瘤, 可選擇的麻醉方式包括臂叢神經(jīng)麻醉、指根麻醉、局部麻醉等。而手術(shù)入路的選擇可直接經(jīng)過指甲入路,暴露部分面積甲板, 并去除部分甲板, 暴露甲床后開一字型切口或十字切口, 充分暴露瘤體, 此時(shí)應(yīng)注意一定要切除完整, 如存在殘留, 則有可能造成復(fù)發(fā)。對(duì)于瘤體較大的病例,應(yīng)考慮直接全甲拔出。同時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確, 避免過多的使用器械損傷甲母質(zhì), 不利于指甲再生。

綜上所述, 指甲下血管球瘤的診斷并不困難, 非外傷性的肢端劇烈疼痛應(yīng)考慮該病。早期嚴(yán)密的診斷和完整的手術(shù)切除治療對(duì)于本病具有重要意義。

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2015-10-10］

122500 遼寧省凌源鋼城中心醫(yī)院骨科