鄧永嘉 劉建平 柳婷

重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死的防治觀察

鄧永嘉 劉建平 柳婷

目的分析重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死的臨床防治方法和效果。方法45例重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死患者, 依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果實(shí)施積極治療, 觀察臨床療效, 評(píng)估患者的預(yù)后效果。結(jié)果45例患者保守治療16例(35.6%), 再次手術(shù)治療29例(64.4%)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估恢復(fù)良好12例(26.7%), 輕度殘疾17例(37.8%), 重度殘疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%), 死亡5例(11.1%)。結(jié)論重型顱腦傷患者在治療過程中容易發(fā)生外傷性腦梗死, 早期診斷并積極進(jìn)行綜合治療, 能夠降低患者的死亡率, 改善預(yù)后和生存質(zhì)量。

重型顱腦傷；外傷性腦梗死；防治方法；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

近些年來, 重型顱腦傷發(fā)病人數(shù)逐年上升, 嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床研究表明患者在治療過程中容易并發(fā)外傷性腦梗死, 不僅影響臨床療效, 也不利于患者的恢復(fù)和預(yù)后［1］。本文選取本院收治的45例重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死患者進(jìn)行分析, 探討臨床防治方法和效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2015年1月就診的重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死患者45例。其中男31例(68.9%), 女14例(31.1%)；年齡22～65歲, 平均年齡(42.5±7.8)歲；入院時(shí)間1～12 h, 平均入院時(shí)間(4.2±2.8)h。致傷原因：交通事故傷29例, 高空墜落傷8例, 物體打擊傷5例, 其他傷3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 滿足《中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 同時(shí)排除精神疾病患者、血液系統(tǒng)疾病患者、合并心肝腎功能不全患者。

1.2臨床癥狀 患者入院時(shí)發(fā)生腦疝18例, 瞳孔散大單側(cè)11例、雙側(cè)6例, 同時(shí)伴有嘔吐、高熱、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分, 首次CT檢查顯示除腦部血腫和挫裂傷以外, 沒有明顯的低CT值區(qū)域。

1.3影像學(xué)檢查 對(duì)術(shù)后癥狀體征改善不明顯的患者再次實(shí)施CT或核磁共振(MRI)檢查, 結(jié)果顯示腦組織存在低密度的梗死灶, 具有清晰的邊界、密度均勻, 呈現(xiàn)為三角形或扇形；水腫帶明顯, 病灶的形態(tài)、范圍和供血?jiǎng)用}一致；多數(shù)患者中線結(jié)構(gòu)偏移、腦室受壓。梗死部位：額顳頂葉12例,大腦前動(dòng)脈5例, 后動(dòng)脈枕葉8例, 血管供應(yīng)區(qū)20例, 合并丘腦3例, 基底節(jié)6例；伴隨損傷：腦內(nèi)血腫11例, 硬膜血腫15例, 顱骨骨折20例, 挫裂傷7例, 蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

1.4治療方法

1.4.1顱腦傷治療 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和血腫清除術(shù),根據(jù)顱內(nèi)壓情況靜脈輸注尼膜同, 同時(shí)給予脫水處理, 預(yù)防性使用抗生素, 進(jìn)行血管擴(kuò)張和神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)治療。

1.4.2腦梗死治療 患者確診腦梗死后, 送入ICU病房密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征指標(biāo), 呼吸障礙患者進(jìn)行氣管切開, 積極糾正低血壓、休克現(xiàn)象, 通過測(cè)定中心靜脈壓確保血量循環(huán)充足。①保守治療：患者使用復(fù)方丹參注射液、右旋糖酐稀釋血液, 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者使用鈣離子拮抗劑, 顱內(nèi)壓較高患者使用甘露醇。②手術(shù)治療：對(duì)于顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重且無法控制的患者, 實(shí)施大骨瓣減壓術(shù), 清除壞死組織、解除血管壓迫, 放出積血并反復(fù)沖洗。③并發(fā)癥治療：術(shù)后合理選用抗生素, 積極防治肺部感染、呼吸道感染, 給予營(yíng)養(yǎng)支持,維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。待患者病情穩(wěn)定后, 開展高壓氧治療和功能康復(fù)鍛煉。

1.5觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床治療方法, 采用GOS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況［3］：恢復(fù)良好：患者存在部分功能缺陷,但不影響正常的工作和生活；輕度殘疾：患者能夠獨(dú)立生活,在保護(hù)下可以完成工作；重度殘疾：患者無法獨(dú)立生活, 需要他人照料；植物生存；死亡。

2 結(jié)果

45例患者保守治療16例(35.6%), 再次手術(shù)治療29例(64.4%)。GOS評(píng)估結(jié)果為：恢復(fù)良好12例(26.7%), 輕度殘疾17例(37.8%), 重度殘疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%),死亡5例(11.1%)。見表1。

表1 45例重型顱腦傷患者的GOS評(píng)估結(jié)果情況［n(%)］

3 討論

重型顱腦傷患者并發(fā)外傷性腦梗死的原因包括以下幾個(gè)方面［4］：①部分患者如氣胸、昏迷、失血性休克, 術(shù)前腦部嚴(yán)重缺血缺氧, 會(huì)造成腦部供血不足, 引起廣泛性的腦梗死。②顱腦傷會(huì)導(dǎo)致腦循環(huán)發(fā)生障礙, 顱內(nèi)壓增高會(huì)引起灌注量減少、血液粘度增加, 腦部供血區(qū)發(fā)生缺血, 從而發(fā)生腦梗死。③在蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響下, 會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣, 從而進(jìn)一步引起腦梗死。④臨床治療中, 手術(shù)操作會(huì)牽拉腦組織, 從而引起血管痙攣、損傷, 一旦形成血栓就會(huì)造成腦梗死；或者在骨瓣減壓手術(shù)中減壓不充分, 會(huì)導(dǎo)致腦組織壓迫腦部供血?jiǎng)用}, 從而發(fā)生大面積梗死。⑤用藥時(shí)過度脫水、液體入量不足, 會(huì)減少血量循環(huán), 致使血液粘度提高, 增加腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑥部分患者會(huì)伴有骨折、軟組織損傷,脂肪進(jìn)入腦血管后會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈脂肪栓塞, 從而引起腦梗死。

根據(jù)發(fā)病原因, 臨床治療可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行：①及時(shí)手術(shù)治療：徹底清除血腫和失活的腦組織, 同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)減壓, 一方面可以去除病因, 解除腦血管的受壓情況；另一方面通過止血和清洗, 能夠減輕對(duì)腦血管的刺激, 避免發(fā)生血管痙攣［5］。②擴(kuò)容治療：為了防止腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展, 要改變利尿脫水、限制補(bǔ)液的傳統(tǒng)觀念, 增加血容量、及時(shí)補(bǔ)充液體, 可以稀釋血液濃度, 維持較高的收縮壓水平, 從而增加腦部血流灌注壓力, 確保充足的氧氣供應(yīng)。③早期高壓氧治療：可以提高患者的血氧含量, 有利于膠原纖維形成,加快纖維細(xì)胞的增殖, 促進(jìn)血管損傷修復(fù), 對(duì)受損的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用。

另外, 實(shí)踐表明重型顱腦傷患者發(fā)生腦梗死的幾率大,因此重在預(yù)防, 早發(fā)現(xiàn)早治療可以改善患者的預(yù)后。對(duì)此,要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)后第2天對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查, 一旦發(fā)現(xiàn)腦梗死征象及時(shí)對(duì)癥處理；對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈損傷患者, 可以采用頸內(nèi)B超檢查, 或者使用丹參、右旋糖酐等藥物進(jìn)行預(yù)防；腦室受壓、腦中線明顯移位患者, 及時(shí)開展手術(shù), 確保術(shù)中徹底減壓；腦部血流嚴(yán)重降低、昏迷患者容易發(fā)生并發(fā)癥, 早期進(jìn)行氣管切開有利于確保呼吸通暢, 減少腦梗死的發(fā)生［6］。本次研究結(jié)果顯示, 45例患者經(jīng)保守治療或再次手術(shù)治療后, 恢復(fù)良好12例, 占26.7%；僅有5例死亡,占11.1%。

綜上所述, 重型顱腦傷患者在治療過程中容易發(fā)生外傷性腦梗死, 早期診斷并積極進(jìn)行綜合治療, 能夠降低患者的死亡率, 改善預(yù)后和生存質(zhì)量。

［1］陳磊, 王玉海, 蔡學(xué)見, 等.重型顱腦傷并發(fā)外傷性腦梗死的防治策略.中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(1):76-78.

［2］黃巍, 王文浩.重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因分析.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 21(6):607-609.

［3］徐蘊(yùn)芳, 魏迎兵, 周麗梅, 等.重型顱腦傷繼發(fā)外傷性腦梗死的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志, 2011, 28(4):47-49.

［4］詹國(guó)鋒.護(hù)理干預(yù)在重型顱腦傷并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(2):30-31.

［5］陳育光.控制減壓治療重型顱腦傷的臨床療效.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 5(17):119-120.

［6］李鳳強(qiáng).23例重型顱腦傷病發(fā)性腦梗死患者的臨床研究.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊), 2012, 22(8):2507.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.085

2015-10-28］

528248 廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院腦外科