支子雯　孟娜

摘 要：在很多國家的醫(yī)療改革中，支付方式改革都是一個重要的部分。近期人社部提出了進行各種醫(yī)療支付方式的探索與改革，來控制醫(yī)療費用的過度增長。醫(yī)療支付方式改革本身是一個由各種因素組成的系統(tǒng)，本文章將在分析現今醫(yī)療支付方式改革的現狀的基礎上提出既控費又保質的建議，希望有助于推進這方面的討論研究和改革實踐。

關鍵詞：醫(yī)療；支付方式改革；建議

一、我國醫(yī)療支付方式改革現狀

支付方式又稱支付制度、付費方式。在醫(yī)療保險中，表現為政府方將費用支付給醫(yī)院，籠統(tǒng)說是將醫(yī)療保險給予醫(yī)療機構。近年來的醫(yī)療支付方式不斷改革，醫(yī)療需求和醫(yī)療費用也在不斷攀升，這已引起了世界各國政府的普遍關注，“看病貴”也逐漸成為了我國普通居民的共同感受。盡管我國政府已經采取了許多行政調控措施，例如實行醫(yī)院的分類管理、藥品最高限價以及醫(yī)藥分離等，但是效果并沒有達到理想狀態(tài)。其中最重要的原因是我們現有的醫(yī)療保障支付方式依然存在問題，它形成了一種對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫(yī)療費用的上漲。因此，改革現有的醫(yī)療保險支付方式是遏制醫(yī)療費用上漲的最根本和最有效的措施。

不同的支付方式與標準產生的激勵機制也是不同的。在我國的基本醫(yī)療保險支付制度中，包括需求方（患者）對醫(yī)療服務提供方的支付方式和供給方（社會保險經辦機構）對醫(yī)療服務提供方的支付方式兩大類。從需求方來說，我國目前實行的社會醫(yī)療保險制度中，統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶中設立的起付線、患者的自付比例以及最高限額，起到了控制道德風險、醫(yī)療服務過度利用的作用，并且一定程度上促使消費者增加主動節(jié)約醫(yī)療費用的意識。但是不同的醫(yī)療服務項目，其需求彈性是不同的，道德?lián)p失度也是不同的，因此，不同的醫(yī)療服務項目應該設定不同的方法。從供給方來說，我國目前各地方根據社會經辦機構的管理能力和定點醫(yī)療機構的不同分類確定基本醫(yī)療保險費用的支付方式，采取總額預付結算、服務單元結算、服務項目結算、按病種支付等方式，也可以通過各種方式結合使用來進行支付。

眾所周知，醫(yī)療保險費用的支付方式按付費時間來分類，分為預付制和后付制兩種。預付制是指在醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)療保險機構就按照合同向醫(yī)療服務提供方支付費用，有以下幾種方式：按服務單元單元付費方式、按病種付費方式、按人頭付費方式以及總額預付方式等等。后付制是指再提供了醫(yī)療服務之后，醫(yī)療保險機構根據費用多少再向醫(yī)療機構或病人支付醫(yī)療費用，典型的后付制有按服務項目付費。預付制是一種“打包模式”，它是以成本為中心的，而后付制是按項目付費，它以收入為中心。

醫(yī)療支付方式的改革，一般功能表現為“控制費用，卻伴隨著降低服務質量”，而我們真正的改革目標是“控制費用同時保證服務質量”。后付制的“以收入為中心”直接導致了“看病難，看病貴”，而預付制的“以成本為中心”直接導致服務質量與效果的降低，預想使得既兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”是我們進行醫(yī)療方式改革的關鍵難題。

二、達到“控費保質”的建議

為了達到兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”的目標，提出以下幾點建議：

1.建立根據醫(yī)療績效進行“二次付費“的制度

“二次付費”屬于過程控制的一種，就是指在劃定預算總額的基礎上，針對醫(yī)療過程中的效率與質量考評結果進行彈性付費，根據最后的實際工作量追加或減少預算，不局限于年初確定的總預算費用，這與總額預付情況下的不管服務質量好壞都給予固定補償是不同的，這有利于補償各醫(yī)療機構由于改善服務質量以及增加合理的工作量而帶來的醫(yī)療費用增加。具體操作上就是對實際工作量進行多維控制，結算采取彈性制，在科學制定預算總額的基礎上對人有人次比、人頭人次工作量、均次費用、門診人次、住院人次、藥品費用比、工作量增長度、以及醫(yī)院質量評分進行多維控制，對超預算的工作量進行不同的彈性支付。對服務供給方通過改善服務吸引病人提高服務水平等增加的工作量，以及服務供給方通過提高其自身的效率、嚴格控制費用得到合理結余的情況，進行不同程度的獎勵。對偏離了醫(yī)療支付方式改革目標的不予以補償。通過這種支付方式促進醫(yī)院正確處理工作量和費用的關系，建立科學的管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為的費用控制機制，引導醫(yī)院理性的提供醫(yī)療服務。

2.編制醫(yī)療臨床路徑

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序。臨床路徑是在醫(yī)療費用過度上漲的形勢下推出的，是在醫(yī)療保險機構定額付費的壓力下實施的。編制臨床路徑主要有兩個目標，一是控制醫(yī)療費用上漲，二是防范醫(yī)療質量降低。臨床路徑之所以能夠控制醫(yī)療費用上漲，是因為臨床路徑是一種以“成本”為導向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機構“小病大治”的道德風險，從而達到控制醫(yī)療費用的目標；臨床路徑之所以能夠防范醫(yī)療質量降低，是因為臨床路徑是一種以“效果”為導向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機構“大病小治”的道德風險，從而達到保障醫(yī)療質量的目標。

3.將供給競爭機制引入到醫(yī)院機制改革中

醫(yī)療服務的供給競爭機制是預付費方式下防范醫(yī)療質量風險的關鍵性制度。首先，信息不對稱不僅存在于醫(yī)生和患者之間，也存在醫(yī)療機構和醫(yī)保機構之間，所以僅以醫(yī)療保險機構的力量防范醫(yī)療質量風險往往力不從心。這要求在醫(yī)療保險之外尋求支撐力量以共同防范預付費方式下的醫(yī)療質量風險。其次，醫(yī)療保險預付費制度的選擇機制功能發(fā)揮必須依靠醫(yī)療服務的供給競爭機制。醫(yī)療保險預付費制度的選擇機制可以分為患者的自由選擇機制和醫(yī)保機構的績效定點機制。患者的自由選擇機制必須以醫(yī)療服務的供給競爭機制為前提，壟斷型醫(yī)療體制必然剝奪患者對醫(yī)療服務的自由選擇權，寡頭型醫(yī)療體制必然限制患者對醫(yī)療服務的自由選擇權。

4.建立多元化監(jiān)督體系

建立多元化監(jiān)督體系，做到人人監(jiān)督，時時監(jiān)督，使得費用控制的同時，質量不降低。從靜態(tài)角度看，醫(yī)療保險機構構建醫(yī)療服務質量監(jiān)控體系主要分三步，第一步是編制醫(yī)療質量指標體系，第二步是建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，第三步是形成醫(yī)療服務效果獎懲機制。從動態(tài)角度看，醫(yī)療保險機構實施醫(yī)療服務質量監(jiān)控主要分三步，第一步是收集醫(yī)療服務信息，第二步是評估醫(yī)療服務效果，第三步是依據評估結果對醫(yī)療機構進行獎懲。

5.將法人治理引入醫(yī)院治理

將公立醫(yī)院的行政化體制轉變?yōu)榉ㄈ嘶w制，讓公立醫(yī)院具備自主經營管理的權利。公立醫(yī)院要切實保障醫(yī)療質量，必須具有醫(yī)療服務的定價權、收支結余的分配權和人力資源的管理權。只有具備定價權、分配權和人事權，公立醫(yī)院才能將提高醫(yī)療質量和擴大醫(yī)療收入緊密關聯(lián)，并以醫(yī)療收入的擴大帶動醫(yī)療質量的提高。只有破除政府對公立醫(yī)院的價格管制、分配管制和人事管制，并賦予公立醫(yī)院醫(yī)療服務的定價權、醫(yī)療收支結余的分配權和人力資源的管理權，才能確保公立醫(yī)院有能力及醫(yī)務人員有意愿，在醫(yī)療保險的預付費方式下努力提高醫(yī)療質量。（作者單位：河北經貿大學）

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