金明亮，薛芬

解放軍第92醫(yī)院 a.醫(yī)務(wù)處；b.信息科，福建 南平 353000

架設(shè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘服務(wù)

金明亮a，薛芬b

解放軍第92醫(yī)院 a.醫(yī)務(wù)處；b.信息科，福建 南平 353000

本文利用北斗衛(wèi)星接收器的授時(shí)服務(wù)，研發(fā)時(shí)鐘同步軟件并架設(shè)時(shí)鐘服務(wù)器供全院各工作站同步時(shí)鐘，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院所有計(jì)算機(jī)終端、智能設(shè)備時(shí)鐘的同步，提升了系統(tǒng)、數(shù)據(jù)嚴(yán)密性，提高了醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量。

時(shí)鐘；北斗導(dǎo)航系統(tǒng)；NTP；PKI/CA

引言

隨著數(shù)字化概念醫(yī)院的普及，基本上目前醫(yī)院的床位數(shù)與計(jì)算機(jī)的比例已經(jīng)達(dá)到1:1。隨著信息化、智能化的發(fā)展，護(hù)士站呼叫系統(tǒng)、手術(shù)室時(shí)間提示、智能樓宇強(qiáng)弱電控制、安防、監(jiān)控系統(tǒng)等都成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分?？紤]到大型醫(yī)院的戰(zhàn)備總用，向醫(yī)療場(chǎng)所的時(shí)鐘及局域網(wǎng)內(nèi)的計(jì)算機(jī)提供準(zhǔn)確的時(shí)鐘信號(hào)，監(jiān)視所有時(shí)鐘的工作狀態(tài)，可以保證平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)醫(yī)院的各部門協(xié)調(diào)統(tǒng)一運(yùn)作[1-2]。2014年《軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審》標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，三甲醫(yī)院必須有獨(dú)立、標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)鐘服務(wù)器。考慮到醫(yī)院時(shí)鐘不一致確實(shí)帶來眾多隱患，我院于2014年11月份架設(shè)了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘服務(wù)器。

1 異步時(shí)鐘帶來的醫(yī)療問題

隨著工作站點(diǎn)的增加，管理員隨之而來的一個(gè)困擾就是各個(gè)工作站時(shí)鐘沒有同步。醫(yī)院的各種工作站時(shí)鐘有的相差幾分鐘、幾個(gè)小時(shí)。甚者，相差12 h以上。工作站的時(shí)鐘不一致看似小事，其實(shí)關(guān)乎著許多非常嚴(yán)肅的問題：病患入院、病患入科、醫(yī)囑下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行、死亡等的時(shí)間都有嚴(yán)格的先后順序，處理不好，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。較常見如下問題：

（1）系統(tǒng)中病人系統(tǒng)入科時(shí)間比病人入院時(shí)間來的早；系統(tǒng)中護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的時(shí)間早于醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間早于醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間。

（2）不同產(chǎn)房時(shí)間不一致導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)間模糊，在敏感時(shí)段（9月1日00時(shí)，我國(guó)大部分縣市以9月1日00時(shí)作為新生入學(xué)截止日期），易引起醫(yī)療糾紛。

（3）實(shí)驗(yàn)室對(duì)臨床標(biāo)本采集時(shí)間、送達(dá)時(shí)間、失效時(shí)間、檢測(cè)時(shí)間控制混亂，時(shí)有過期標(biāo)本進(jìn)入檢驗(yàn)儀器進(jìn)行檢驗(yàn)分析，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，甚至造成臨床的誤診。

（4）各檢查科室的報(bào)告時(shí)間比臨床醫(yī)生開具檢查申請(qǐng)單的時(shí)間來得早；報(bào)告審核時(shí)間比報(bào)告預(yù)審時(shí)間來得早。

（5）血液透析室、手術(shù)室、輸血室對(duì)病人進(jìn)行交叉配血時(shí)，時(shí)常由于不同工作站時(shí)鐘不一致導(dǎo)致醫(yī)療文書出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。

（6）病人死亡時(shí)間與搶救時(shí)間及各個(gè)時(shí)刻生命體征不相符。臨床上時(shí)常出現(xiàn)病歷文書中某時(shí)刻病人已無生命體征但護(hù)理文書上某時(shí)刻仍有生命體征，極易引起醫(yī)療糾紛。

（7）各護(hù)理單元病人呼叫系統(tǒng)時(shí)鐘不一致，極易導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間出錯(cuò)。

（8）手術(shù)室使用精神毒麻藥品時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)對(duì)時(shí)鐘準(zhǔn)確性要求高，不允許出現(xiàn)手術(shù)室時(shí)鐘和PC工作站時(shí)鐘不一致的情況。

（9）監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間不符：在需要進(jìn)行監(jiān)控錄像回放時(shí)，因?yàn)闀r(shí)間偏差導(dǎo)致影像數(shù)據(jù)回放效率低下。

（10）各門禁、考勤系統(tǒng)無關(guān)聯(lián)、時(shí)鐘不一致：在醫(yī)院考勤及安防中，因?yàn)殚T禁系統(tǒng)時(shí)鐘不一致，時(shí)常出現(xiàn)考勤失誤。

（11）廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各公共場(chǎng)所的LED展示時(shí)鐘不一致。

以上這些問題，有的只造成某些醫(yī)療行為記錄不符合實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)醫(yī)院診療記錄的低級(jí)錯(cuò)誤；但當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，時(shí)常成為病人在通過法律途徑維權(quán)的重要依據(jù)。雖然醫(yī)療事故本身并不是因?yàn)闀r(shí)鐘不一致造成，但在某些極端情況下，卻成為醫(yī)院勝訴的絆腳石。因此，架設(shè)醫(yī)院統(tǒng)一時(shí)鐘服務(wù)器顯得尤為重要。

2 解決辦法

針對(duì)上述種種由時(shí)鐘引起的醫(yī)療信息系統(tǒng)錯(cuò)誤，解決辦法就統(tǒng)一各種工作站時(shí)鐘。醫(yī)院對(duì)時(shí)鐘嚴(yán)謹(jǐn)統(tǒng)一，應(yīng)該提高到醫(yī)院對(duì)待醫(yī)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)統(tǒng)一的高度上來。國(guó)際上有很多公益結(jié)構(gòu)或科研機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的NTP時(shí)鐘服務(wù)器[3]；中國(guó)科學(xué)院也已建設(shè)“國(guó)家授時(shí)中心”并向全球免費(fèi)提供時(shí)鐘服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)上獲得標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘的前提就是各種待校準(zhǔn)設(shè)備需接入互聯(lián)網(wǎng)。因?yàn)獒t(yī)院網(wǎng)絡(luò)歸屬局域網(wǎng)，與互聯(lián)網(wǎng)物理隔絕且內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)存有大量病人的敏感隱私信息，處于安全考慮不宜直接連接醫(yī)院外部的時(shí)鐘源。

我院的解決辦法就是采用北斗GPS接收器接收標(biāo)準(zhǔn)NTP時(shí)間，架設(shè)醫(yī)院的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘服務(wù)器。中國(guó)北斗衛(wèi)星導(dǎo)航系統(tǒng)是我國(guó)自行研制的一種區(qū)域衛(wèi)星導(dǎo)航定位通信系統(tǒng)，是繼美國(guó)全球定位系統(tǒng)（GPS）、俄羅斯洛納斯導(dǎo)航系統(tǒng)（GLONASS）之后第三個(gè)成熟的衛(wèi)星導(dǎo)航系統(tǒng)，于2012年已覆蓋亞太地區(qū)。該系統(tǒng)除提供導(dǎo)航外，還提供授時(shí)功能。北斗衛(wèi)星提供的信號(hào)，與衛(wèi)星同步精度優(yōu)于50 ns（十億分之一秒）。

系統(tǒng)原理如下：

如上圖，北斗衛(wèi)星接收器放置于室外開闊地以接收衛(wèi)星信號(hào)，授時(shí)服務(wù)器連接北斗衛(wèi)星接收器。NTP網(wǎng)絡(luò)時(shí)間服務(wù)器通過RJ45網(wǎng)絡(luò)接口[4]，依托醫(yī)院醫(yī)療區(qū)內(nèi)遍布的局域網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)各種設(shè)備的時(shí)鐘接入。院內(nèi)各種服務(wù)器、PC工作站、移動(dòng)設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、智能設(shè)備提供NTP授時(shí)信號(hào)查詢。各種終端以7 d為查詢周期對(duì)時(shí)鐘服務(wù)器定期進(jìn)行時(shí)鐘查詢以校準(zhǔn)本機(jī)時(shí)鐘（目前醫(yī)院工作站全部使用MicroSoft Windows操作系統(tǒng)，Windows系列操作系統(tǒng)默認(rèn)時(shí)鐘同步間隔為7 d。一般情況下，工作站時(shí)鐘工作7 d左右才會(huì)有明顯的時(shí)間偏差，周期太長(zhǎng)，則后期時(shí)鐘誤差太大；周期太短，則服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)壓力太大）。正常工作時(shí)，NTP網(wǎng)絡(luò)授時(shí)服務(wù)器通過北斗接收器得到精確時(shí)間。如果GPS衛(wèi)星信號(hào)中斷可以通過服務(wù)器主板內(nèi)部震蕩晶體產(chǎn)生時(shí)間[5]。由此，達(dá)到全院各種設(shè)備的時(shí)鐘一致。

一般情況下，醫(yī)院的所有工作站用戶皆只有users組（普通用戶）權(quán)限。為防止終端工作站用戶在以7 d為同步周期的時(shí)間內(nèi)更改操作系統(tǒng)時(shí)鐘，在實(shí)施部署設(shè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘服務(wù)時(shí)，需在操作系統(tǒng)中/計(jì)算機(jī)管理/windows設(shè)置/用戶權(quán)利指派/更改系統(tǒng)時(shí)間項(xiàng)設(shè)置只有Administrators才能修改操作系統(tǒng)時(shí)間（對(duì)于醫(yī)療設(shè)備，一般情況下在進(jìn)行時(shí)鐘設(shè)置時(shí)，需要設(shè)備管理密碼）。

3 數(shù)字時(shí)間戳服務(wù)拓展

數(shù)字時(shí)間戳是數(shù)字簽名技術(shù)的一種拓展應(yīng)用[6]。在醫(yī)療活動(dòng)中，各種醫(yī)囑及護(hù)理的下達(dá)和執(zhí)行時(shí)間是醫(yī)療文書的重要組成部分。因此，將時(shí)鐘服務(wù)器與PKI/CA（Public Key Infrastructure/Certif cate Authority，即公鑰基礎(chǔ)設(shè)施/認(rèn)證中心）服務(wù)器連接，將時(shí)間服務(wù)器加入PKI/CA域中[7]。利用經(jīng)過PKI/CA服務(wù)器認(rèn)證的時(shí)間戳服務(wù)，各個(gè)臨床工作站在需要填寫重要醫(yī)療行為文書時(shí)，向時(shí)鐘服務(wù)器申請(qǐng)當(dāng)前時(shí)鐘并加以驗(yàn)證，可以有效防止醫(yī)療行為、醫(yī)療文書時(shí)間篡改、抵賴行為[8]。特別是發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)護(hù)工作站對(duì)醫(yī)囑、病歷、護(hù)理文書進(jìn)行非法的增刪改操作。

4 結(jié)論

我院自2014年架設(shè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘服務(wù)以來，病歷文書在體現(xiàn)病人入院、入科、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)院診療流程上的時(shí)間更為嚴(yán)謹(jǐn)?；径沤^了護(hù)理執(zhí)行在前，醫(yī)術(shù)下達(dá)在后的現(xiàn)象。另外，時(shí)鐘上的嚴(yán)謹(jǐn)、一致性，也給將來的病歷科研提供了一定的保障基礎(chǔ)。

醫(yī)療信息化已進(jìn)入普及和大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何醫(yī)療行為基本都可輔以信息化手段進(jìn)行記錄。隨著服務(wù)意識(shí)的提升，患者對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督也逐漸加強(qiáng)。而時(shí)鐘對(duì)于各種醫(yī)療行為的時(shí)序參照物，它的存在和準(zhǔn)確性有著重要的意義。因此，在醫(yī)院范圍內(nèi)架設(shè)時(shí)鐘服務(wù)，對(duì)提高醫(yī)院管理質(zhì)量、效率同時(shí)降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)有著重大的意義。

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Setting Up the Hospital Standard Clock Service

By virtue of the timing services of Beidou receiver, the clock synchronization software was researched and developed, and clock server was set up to synchronizing clock of each workstation in the hospital. As a result, clock synchronization was realized in all the hospital computer terminals and intelligent devices, which made the system and data strict and improved the service quality of hospital information system.

clock; Beidou navigation system; NTP; PKI/CA

JIN Ming-lianga, XUE Fenb
a. Medical Department; b. Department of Information, the 92ndHospital of PLA, Nanping Fujian 353000, China

R197.232

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.044

1674-1633(2016)12-0154-02

2015-12-21

2016-02-24

薛芬，高級(jí)工程師。

通訊作者郵箱：3323572117@qq.com