燕朋波，李國強(qiáng)，孫亮，李國鋒，全金梅

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300162

不同預(yù)沖方法在血漿吸附治療的臨床應(yīng)用效果研究

燕朋波，李國強(qiáng)，孫亮，李國鋒，全金梅

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300162

目的探討兩種不同的血液灌流器預(yù)沖方法對連續(xù)性血漿吸附治療的臨床應(yīng)用效果研究。方法納入行連續(xù)性血漿吸附治療的急性藥物中毒患者126例次隨機(jī)分為兩組，每組63例次，分別采取標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（A組）、快速高濃度肝素預(yù)沖方法（B組）。對比分析A、B兩組所采用預(yù)沖方法在治療開始后0.5、3、6 h患者的凝血功能，血液灌流器預(yù)沖時間，血濾器動脈壓、濾前 壓、靜脈壓、跨膜壓、濾壓降。結(jié)果兩組患者在抗凝方式，血漿吸附治療時間、使用血液灌流器數(shù)量，治療開始后0.5、3、6 h凝血功能，動脈壓、濾前壓、靜脈壓、跨膜壓、濾壓降比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在血液灌流器預(yù)沖時間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論A、B兩組患者所采用的預(yù)沖方法臨床應(yīng)用效果相同，但是B組相當(dāng)于A組縮短了血液灌流器預(yù)沖時間，并且B組采用的簡化預(yù)沖方法，避免了因反復(fù)更換液體引起的感染風(fēng)險，具備臨床推廣應(yīng)用價值。

血液灌流器；血漿吸附；中毒；預(yù)沖方法

血漿吸附治療可有效清除體內(nèi)毒物，明顯提高急性藥物中毒患者的搶救成功率[1]，近年來在整個危重病醫(yī)學(xué)及中毒急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到快速發(fā)展[2]。急性藥物中毒患者往往起病急進(jìn)展快且大多無特效解毒劑[3]。毒物在體內(nèi)的存留時間越長，對機(jī)體產(chǎn)生損傷越大[4]。若能盡早行血漿吸附治療可以快速清除患者體內(nèi)毒素，可能直接改善患者預(yù)后，減少中毒患者的病死率和致殘率至關(guān)重要[1,5]。由于血漿吸附治療的血液灌流器為樹脂或活性炭吸附，如不通過充分的肝素化過程容易血液灌流器、血漿分離器、血路管凝血影響治療效果，嚴(yán)重時需要更換終止治療或更換配套耗材[6]。目前的臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中肝素預(yù)沖方法繁瑣，且耗時較長，頻繁更換預(yù)沖液體增加了污染的風(fēng)險[2,5]。本研究通過對比兩種不同血液灌流器預(yù)沖方法，在避免或減少凝血等并發(fā)癥的前提下，減少血液灌流器預(yù)沖時間，提高工作效率、確?；颊甙踩?。本研究將兩種血液灌流器預(yù)沖方法應(yīng)用于血漿吸附治療中，并對這兩種方法的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取于2015年1月～2015年12月納入武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中毒急救中心的急性藥物中毒行連續(xù)性血漿吸附治療的患者126例（次）：① 年齡18～60歲；② 連續(xù)性血漿吸附治療時間≥12 h；③ 急性藥物中毒診斷明確。排除妊 娠期、伴有腦血管病、腫瘤、血漿凝血酶原活動度≤60%、胃腸道出血患者。采用隨機(jī)分組方法分為兩組，A組63例其中女37例，男26例，年齡21～56歲，平均32.78歲，百草枯33例，有機(jī)磷中毒15例其他藥物中毒15例。B組63例：其中女36例，男27例，年齡22～54歲，平均33.09歲，百草枯34例，有機(jī)磷中毒16例，其他藥物中毒13例。

1.2 材料

使用德國貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn)的B.Braun DiapactCRRT型血濾機(jī)，B.Braun Haemoselect 1.5 L血漿分離器，珠海健帆HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器，血液速度180～200 mL/min，血漿分離速度為40～50 mL/min，每3 h更換血液灌流器一個[2]。

1.3 預(yù)沖方法

（1）A組預(yù)沖方法。A組預(yù)沖方法的流程為：① 對血液灌流器依次采用5%葡萄糖500 mL，泵流速80～100 mL/min預(yù)沖5～10 min；② 用含肝素100 mg的生理鹽水3000 mL，泵流速100～150 mL/min進(jìn)行預(yù)沖20～25 min，輕拍灌流器進(jìn)行排氣；③ 再使用含肝素100 mg的生理鹽水500 mL，以不超過50 mL/min的流速緩慢預(yù)沖10 min，排盡灌流器及管路中的空氣，使灌流器充分肝素化；④ 最后用無肝素生理鹽水500 mL沖入管路及灌流器，排出其中含肝素的生理鹽水，準(zhǔn)備連機(jī)。

（2）B組預(yù)沖方法。B組預(yù)沖方法的流程為：① 對血液灌流器直接采用含肝素200 mg的生理鹽水2000 mL，泵流速100～150 mL/min進(jìn)行預(yù)沖20～25 min，輕拍灌流器進(jìn)行排氣；② 最后用無肝素生理鹽水500 mL沖入管路及灌流器，排出其中含肝素的生理鹽水，準(zhǔn)備連機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩種預(yù)沖方法在治療前后抗凝方式[7-8]，治療開始后0.5、3、6 h凝血功能，動脈壓、濾前壓、靜脈壓、跨膜壓、濾壓降、血液灌流器預(yù)沖時間用統(tǒng)計學(xué)方法處理。

1.5 抗凝方式

連續(xù)性血漿吸附治療開始前20 min 給予低分子肝素鈉2500～3000 IU（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040409）靜脈注射，開始治療后0.5、3、6 h監(jiān)測ACT、aPPT（活化凝血時間）。枸櫞酸鈉抗凝患者采用4%的枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058912）注射液以160～200 mL/h的速度從動脈端（血濾器前）持續(xù)泵入，同時在靜脈端以15～18 mL/h的速度持續(xù)泵入質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%的葡萄糖酸鈣注射液[10]，開始治療后0.5、3、6 h監(jiān)測監(jiān)測游離Ca2+濃度，根據(jù)抗凝前后Ca2+濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣泵入速度[10-11]。使抗凝后游離Ca2+濃度維持在0.35～0.45 mmol/L之間完成血液凈化治療體外循環(huán)，使患者體內(nèi)游離Ca2+濃度維持在1.0 mmol/L以上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis檢驗P（統(tǒng)計值為χ2）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)沖時間

兩組患者一般資料比較A、B兩組患者在血液灌流器預(yù)沖時間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在使用血液灌流器數(shù)量、抗凝方式、血漿吸附治療時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血漿吸附治療參數(shù)

A、B兩組患者治療開始0.5、3、6 h后的凝血功能，靜脈游離Ca+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者抗凝后凝血功能比較，見表2。

A、B兩組患者治療開始0.5、3、6 h后，血流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾前壓、濾壓降比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血液凈化治療參數(shù)的結(jié)果，見表3。

3 討論

急性藥物中毒可導(dǎo)致機(jī)體臟器損傷甚至危及生命，在中國每年有15萬人死于中毒[1]。中毒后部分毒物可經(jīng)肝臟代謝或腎臟清除，但如果血中毒物濃度較高或者肝、腎功能出現(xiàn)異常時，毒物將不能及時代謝和清除，毒物在體內(nèi)的存留時間將延長，對機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)損傷，迅速清除體內(nèi)毒物可能直接改善患者預(yù)后[11]。Thomas Graham[12]于1913制造了第一臺人工腎，并在治療水楊酸中毒動物實驗中取得成功，由此開啟了腎臟替代治療的大門，也為體外清除（Extracorporeal Removal，ECR）技術(shù)的開展帶來了曙光。臨床上選擇何種技術(shù)清除中毒藥物，專業(yè)取決于各種ECR技術(shù)的特點及毒物的性質(zhì)、量及中毒時間[13]。近10年來，新的膜材和治療技術(shù)的出現(xiàn)，體外清除毒素治療急性中毒引起了人們的關(guān)注。血漿吸附治療通過血液與固態(tài)的吸附劑活性炭接觸，以吸附的方式清除體內(nèi)毒物成分[10]。由于血液直接和吸附劑接觸，可以增加血漿蛋白結(jié)合毒物的清除，活性炭與毒物的親和力必須大于毒物與血漿蛋白或血液細(xì)胞的結(jié)合力，全血灌流清除率通常要超過血液透析。但活性炭的吸附效果會隨著細(xì)胞碎屑和血漿中蛋白的沉積和活性部位的飽和而逐漸下降，因而治療過程中需要定期更換[2]。由于血漿吸附治療的血液灌流器為樹脂或活性炭吸附，如不通過充分的肝素化過程容易血液灌流器、血漿分離器、血路管凝血影響治療效果，嚴(yán)重時需要更換終止治療或更換配套耗材。目前的臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中肝素預(yù)沖方法繁瑣，且耗時較長，頻繁更換預(yù)沖液體增加了污染的風(fēng)險。

本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)，兩種不同血液灌流器預(yù)沖方法在抗凝方式，血漿吸附治療時間、治療過程中使用血液灌流器數(shù)量之間比較P＞0.05均無統(tǒng)計學(xué)意義，在治療期間患者凝血功能，血漿吸附治療各壓力參數(shù)P＜0.05均無統(tǒng)計學(xué)意義。但是在血液灌流器更換期間預(yù)沖時間P＜0.05比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在血漿吸附治療急性中毒患者期間采用快速高濃度肝素預(yù)沖方法不僅不影響患者凝血功能及臨床治療效果，而且可明顯縮短血液灌流器的預(yù)沖時間，及時有效的清除了毒物，減少毒物在體內(nèi)的存留時間，將直接改善患者預(yù)后，提高了血漿吸附治療的效率，減少了人力、物力的消耗，為急性藥物中毒患者的搶救提供了有利的時間保障。有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理人員的工作效率。在搶救重癥病人的過程中，能爭取更多的搶救時間，提高搶救成功率。滿足了臨床的需求，值得在臨床推廣應(yīng)用。

表2 兩組患者抗凝后凝血功能比較

表3 兩組患者血液凈化治療參數(shù)

[1]李國強(qiáng),魏路清,劉陽.持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(10):588-590.

[2]全金梅,燕朋波,姚利秀.連續(xù)性血漿吸附濾過治療急性普羅帕酮中毒1例[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2014,2(11):657-658.

[3]Gheshlaghi F.Further Study is Needed to Assess Ototoxicity from Organophosphates and Paraquat[J].J Med Tox,2012,8(2):245.

[4]Chang SS, Lu TH,Eddleston M,et al.Factors associated with the decline in suicide by pesticide poisoning in Taiwan: A time trendanalysis, 1987-2010[J].Clin Toxicol,2012,50(6):471-480.

[5]Wu WP,Lai MN,Lin CH,et al.Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning: a nationwide study[J].PloS One,2014, 9(1):e87568.

[6]燕朋波,孫亮,李國強(qiáng).基于Diapact CRRT實現(xiàn)連續(xù)性血漿吸附濾過治療功能的研究[J].中國血液凈化,2013,12(4):225.

[7]李國強(qiáng),燕朋波,劉陽,等.低分子肝素鈉聯(lián)合枸櫞酸鈉在血漿吸附灌流中的抗凝效果[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,(7):527-529.

[8]Garlich FM, Goldfarb DS.Have advances in extracorporeal removal techniques changed the indications for their use in poisonings[J].Adv Chronic Kidney Dis,2011,18(3):172-179.

[9]Gondar D,Lopez R,Antelo J,et al.Adsorption of paraquat on soil organic matter: effect of exchangeable cations and dissolved organic carbon[J].J Haz Mat,2012,235:218-223.

[10]孫亮,燕朋波,李國鋒,等.雙罐串聯(lián)血漿灌流對血漿百草枯清除效果的研究[J].中國血液凈化,2013,12(3):149-151.

[11]Genuis SJ.Elimination of persistent toxicants from the human body[J].Hum Experim Tox,2011,30(1):3-18.

[12]Gawarammana IB,Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol,2011,72(5):745-757.

[13]蔣桂華,于凱江,劉文華.早期多次血液灌流對百草枯中毒患者預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(6):440-441.

Study on Clinical Application Effect of Different Piercing Methods of the Plasma Adsorption Treatment

ObjectiveTo explore the clinical application effects of two different blood perfusion piercing methods on the continuous plasma adsorption treatment.Methods126 patients who need to conduct continuous plasma adsorption treatment after acute drug poisoning were randomly divided into group A and B. Each group includes 63 cases, cases of group A are taken standard operating procedure while those of group B were conducted high concentration of heparin piercing method quickly. Contrastive analysis were made to analyze the blood coagulation function, blood perfusion piercing time, blood f lter arterial pressure, pressure before f ltering, venous pressure, transmembrane pressure, f ltering blood drop of the two groups at 0.5, 3 and 6 h after treated with different piercing methods.ResultsComparative difference of the two groups of patients had no statistical signif cance (P＞0.05) in anticoagulation, plasma adsorption treatment time, number of hemoperfusion apparatus used, blood coagulation function at 0.5, 3 and 6 h after treatment, arterial pressure, pressure before f ltering, venous pressure, transmembrane pressure and f ltering blood drop; while their hemoperfusion apparatus piercing time was statistically signif cant (P＜0.05).ConclusionGroup A and B have the same clinical application effects though treated with different piercing methods. Compared with Group A, group B shortens the time of hemoperfusion piercingtime, simplif es the piercing method, avoids the risk of infection caused by repeated replacement of liquid, thus having clinical application value.

hemoperfusion apparatus; plasma adsorption; poisoning; piercing method

YAN Peng-bo, LI Guo-qiang, SUN Liang, LI Guo-feng, QUAN Jin-mei
Department of Respiratory and ICU, Aff liated Hospital of Armed Police Logistics College, Tianjin 300162, China

R459.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.032

1674-1633(2016)12-0116-04

2016-04-22

2016-04-28

天津市自然科學(xué)基金（16JCYBJC27500）；武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金專利項目（FYZ 201581）。

實用新型專利號：201220318630.X。

作者郵箱：zdjjzx@163.com