湯素瓊，李彬，劉丹，胡芬，黃華明，張景宇，徐玉棟

1.湖北省孝感市中心醫(yī)院 a.肛腸科；b.CT室，湖北 孝感 432000；2.北京大學醫(yī)學部 基礎(chǔ)醫(yī)學院，北京 100191

彩色多普勒超聲顯像檢查在診斷新生兒肺透明膜病中的臨床應(yīng)用

湯素瓊1a，李彬1b，劉丹1a，胡芬1a，黃華明2，張景宇2，徐玉棟2

1.湖北省孝感市中心醫(yī)院 a.肛腸科；b.CT室，湖北 孝感 432000；2.北京大學醫(yī)學部 基礎(chǔ)醫(yī)學院，北京 100191

目的對新生兒肺透明膜病的X線平片和肺部超聲診斷的結(jié)果進行對比分析。方法對臨床懷疑為肺透明膜?。℉yaline Menbrane Diseases，HMD）的78例早產(chǎn)兒的肺部進行X線和肺部超聲檢查，對檢查結(jié)果進行分析，并對并發(fā)癥的檢出率進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果X線檢查示所有78例患兒中，HMD 1級有15例，HMD 2級有39例，HMD 3級有18例，HMD 4級有6例。肺部超聲檢查示總共48例HMD患兒在超聲下見肺實變及支氣管充氣征。56例患兒均有A線消失、胸膜線異常及肺水腫或肺泡-間質(zhì)綜合征。24例患兒有肺滑消失與肺搏動，3例2級HMD患兒未見肺搏動。5例患兒有不同程度的胸腔積液。并發(fā)癥的檢出率可見超聲組的檢出率明顯高于X線組，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論肺部超聲檢查可做為診斷HMD的一種新方法，它具有實用、簡便、無創(chuàng)傷并可重復(fù)檢查的優(yōu)點，且對于并發(fā)癥的檢出率超聲檢查優(yōu)于X線。

超聲；新生兒肺透明膜?。辉绠a(chǎn)；X線

引言

新生兒肺透明膜病（Hyaline Menbrane Diseases，HMD）是指新生兒出生后肺部因缺乏肺表面活性物質(zhì)引起的呼吸窘迫癥，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難加重，病理上以肺泡、肺泡壁及細支氣管管壁附著嗜伊紅透明膜和肺不張為主要特征，是早產(chǎn)兒生后最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。傳統(tǒng)的確診方法為臨床表現(xiàn)加肺部X線平片，但反復(fù)進行X線檢查會患兒帶來不同程度的放射線，而超聲診斷與X線不同，無放射線危險，臨床操作方便，反復(fù)使用也不會給新生兒造成不良影響。國外實踐證明超聲診斷能夠代替X線胸片，作為一種新的輔助診斷手段[2]，但國內(nèi)此方面的報道較少。本文收集了本院2012～2015年來確診為HMD的完整資料78例，對比分析其X線平片、肺部超聲診斷結(jié)果，探討其合理的診斷策略。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集本院2012～2015年3年來新生兒科確診的HMD患兒78例，其中男性患兒48例，女性患兒30例，發(fā)病時間＜6 h者64例，6～12 h者13例，＞12 h者1例，矯正胎齡均在28～37周，體重平均1928 g，分娩方式為剖腹產(chǎn)者52例，順產(chǎn)者26例，入院后行床邊X線檢查者78例，行床旁超聲檢查者56例，兩者均檢查者56例。

1.2 診斷方法

所有患兒于出生2 h后，如出現(xiàn)明顯呼吸困難進行性加重表現(xiàn)，即可行床邊胸片和床旁超聲檢查。HMD的臨床及X線診斷按照第4版《實用新生兒學》和《實用兒科放射診斷學》4級分型法的診斷標準，排除足月兒呼吸窘迫綜合征，母親有明顯近期感染，患兒生后確診為宮內(nèi)感染者，以及未經(jīng)相關(guān)治療24 h內(nèi)病變明顯吸收、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)者。所有患兒均在確診后24 h內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)替代治療和呼吸機輔助通氣，然后根據(jù)早產(chǎn)兒病情，選擇X線和B超復(fù)查時間及次數(shù)，直至獲得最后結(jié)果(好轉(zhuǎn)或死亡)。超聲檢查方法為安靜狀態(tài)下，患兒取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，以腋前線、腋中線、腋后線為界，將肺臟分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，探頭與肋骨垂直分別對雙側(cè)肺臟的每個區(qū)域進行檢查。

1.3 觀測指標

肺容積、肺透亮度、肺紋理及斑片狀影、支氣管充氣征、白肺、胸膜線、A線、肺泡-間質(zhì)綜合征、肺搏動等改變以及肺出血、肺炎、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行資料的統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 新生兒肺透明膜病的X線分級表現(xiàn)

根據(jù)新生兒肺透明膜病的嚴重程度不同將肺部X線檢查結(jié)果分為4級水平[3]。1級：雙肺有細小網(wǎng)狀顆粒陰影，心緣清晰，支氣管充氣征不明顯，或輕度支氣管充氣征；2級：雙肺有較大密集顆粒陰影，雙肺透光度普遍降低，支氣管充氣征明顯；3級：雙肺呈毛玻璃樣改變，心臟影和橫膈面模糊不清或部分消失；4級：雙肺野一致性密度增高，完全變白，即白肺(X線胸片呈典型的“白肺”，見圖1)。所有78例患兒中，HMD 1級有15例，HMD 2級有39例，HMD 3級有18例，HMD 4級有6例。

圖1 X線胸片呈典型的“白肺”

2.2 新生兒肺透明膜病的肺部超聲表現(xiàn)

HMD患兒的肺超聲表現(xiàn)有：① 肺實變伴支氣管充氣征：總共48例HMD患兒在超聲下見肺實變征象，肺組織回聲呈肝樣變伴支氣管充氣征（彩色多普勒超聲顯像：患兒可見肺實變征象；圖2）；② A線消失：56例患兒均有A線消失；③ 胸膜線異常：所有HMD患兒均表現(xiàn)為胸膜線增粗、模糊、顯示不清或消失；④ 肺水腫或肺泡-間質(zhì)綜合征：所有HMD患兒均有不同程度的肺水腫，隨病情的嚴重度相應(yīng)的加重；⑤ 肺滑消失與肺搏動：見于所有3～4級HMD患兒(共24例)，僅3例2級HMD患兒未見肺搏動；⑥ 胸腔積液：共有5例患兒有不同程度的胸腔積液，表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失；⑦ 動態(tài)觀察：HMD患兒經(jīng)肺表面活性物質(zhì)替代治療及呼吸機輔助通氣后病情逐漸恢復(fù)，超聲下見肺實變范圍逐漸縮小、支氣管充氣征減輕、胸膜線恢復(fù)正常及A線逐漸出現(xiàn)等，并最終完全恢復(fù)正常。

圖2 患兒可見肺實變征象的彩色多普勒超聲顯像

2.3 HMD并發(fā)癥X線與肺部超聲檢出率比較

對HMD的并發(fā)癥共統(tǒng)計了4種，分別為肺炎、肺氣漏、氣胸和肺出血，與超聲組比較并發(fā)癥的檢出率可見超聲組的檢出率明顯高于X線組，見表1。結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 HMD并發(fā)癥X線與肺部超聲檢出率比較 [n (%)]

3 討論

HMD的發(fā)生主要是缺乏肺表面活性物質(zhì)，肺泡萎陷，形成肺不張。缺氧、酸中毒使小動脈痙攣，肺灌注不足，繼而損傷肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺毛細支氣管黏膜，致使血漿外滲，于肺泡終末氣道表面形成纖維素性透明膜（病理切片顯示：肺泡壁及肺泡管可見帶狀、紅染得玻璃樣物質(zhì)，內(nèi)有蛋白，肺泡及肺泡管萎陷，見圖3）。胎兒肺Ⅱ型細胞在妊娠6～7個月分泌肺泡表面活性物質(zhì)，到分娩前達到高峰，早產(chǎn)兒因肺泡Ⅱ型細胞尚未成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，以致發(fā)生肺不張和肺透明膜變。本病多見于早產(chǎn)兒和低體重兒，此外，缺氧、酸中毒、低溫、糖尿病孕婦的胎兒、剖宮產(chǎn)、通氣失常及肺部感染等高危因素也參與發(fā)病過程[4]。

圖3 病理切片顯示

HMD X線主要表現(xiàn)為肺野透亮度降低，肺內(nèi)出現(xiàn)廣泛的網(wǎng)狀、顆粒狀密度增高影以及多發(fā)的支氣管充氣征。肺野透光度的高低反映了肺發(fā)育和肺泡萎陷程度及受累范圍，是X線分級的基礎(chǔ)[5]。多次隨訪攝片可用來觀察病情的動態(tài)變化，為臨床治療效果的追蹤復(fù)查提供有力的影像依據(jù)，所以，X線胸片檢查是診斷本病不可缺少的檢查方法。本研究所有病例均首先采用了X線檢查，并根據(jù)X線檢查的嚴重程度對HMD進行了分級，采用不同的治療手段。

本研究結(jié)果顯示肺臟超聲診斷HMD準確可靠。新生兒HMD的超聲影像學特點主要包括肺實變及支氣管充氣征、胸膜線異常、肺水腫或肺泡-間質(zhì)綜合征、A-線消失、肺滑消失及肺搏動等。當肺實變、胸膜線異常、肺水腫或肺泡-間質(zhì)綜合征、A-線消失等征象同時存在時，對比X線可以發(fā)現(xiàn)對HMD可以達到極高的診斷率[6]。

肺實變及支氣管充氣征是HMD最主要的超聲影像學特點，本組48例HMD患兒均見不同程度的肺實變樣改變。但不同程度HMD肺實變的程度和范圍不同，Ⅱ級HMD的實變可能僅限于胸膜下，支氣管充氣征可不明顯；而重度HMD（胸片呈Ⅲ～Ⅳ級）則實變范圍擴大，不僅局限于胸膜下，而且可擴展至肺野深部，支氣管充氣征也愈加明顯[7]。雙側(cè)肺水腫或嚴重肺泡-間質(zhì)綜合征是HMD另一最常見超聲影像學特點。超聲圖像表現(xiàn)為“白肺”或肺泡-問質(zhì)綜合征提示存在肺水腫，肺水腫越重則“白肺”或肺泡-間質(zhì)綜合征的程度越重，甚至可有胸腔積液。傳統(tǒng)觀點認為HMD的主要病理特點是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏而引起的肺不張，在胸部X線上僅能顯示雙肺均勻一致的磨玻璃樣改變或“白肺”，而很難發(fā)現(xiàn)胸腔積液或肺水腫等改變。但肺部超聲檢查的發(fā)現(xiàn)則徹底改變了這一傳統(tǒng)觀念，即HMD時不僅可以有肺不張，也可有不同程度的肺水腫、甚至胸腔積液[8]。因此，較之胸部X線檢查，肺臟超聲檢查為我們提供了更多的臨床及醫(yī)學信息，從而有助于進一步加深對HMD的認識和理解，也有助于指導(dǎo)HMD的治療。正常肺臟胸膜線形態(tài)規(guī)則光滑、否則可能為異常。胸膜線異常在HMD時的發(fā)現(xiàn)率很高，但其他疾病，如肺炎、肺不張、出血、等均可引起胸膜線異常[9]。因此，也不是HMD的特異性改變，需結(jié)合超聲的其他影像學改變綜合判斷。正常肺組織至少可以見到3條以上A-線，本組所有HMD患兒肺超聲均見A-線消失，提示A-線消失在HMD的出現(xiàn)率為100%。但其他任何疾病均可導(dǎo)致A-線減少或消失，因此，A-線減少或消失僅提示肺臟病變，不是HMD的特異性改變。但當A-線消失與肺實變及胸膜線異常共存時，則對HMD的診斷具有很高的診斷價值[10]。實時超聲下肺滑消失與肺搏動是HMD的另一重要影像學特征，但肺搏動僅見于程度較重的HMD，提示肺搏動與肺實變和(或)肺不張的形成及其程度有關(guān)，被認為是肺不張的特征性改變之一，因此，常見于重度HMD[11]。從本文可以看出對于并發(fā)癥的診斷，超聲也具有不可替代的作用，檢出率較X線明顯增高。

目前X線胸片是唯一可靠的輔助診斷方法。醫(yī)院內(nèi)配備床邊X線機才得達到及時診斷的目的。有時為了解患兒的肺部恢復(fù)情況，還需要重復(fù)X線拍片，這樣難免會因接觸X線次數(shù)多而引起輻射損害。床邊X線機還會對NICU內(nèi)的其他患兒造成損害。而超聲診斷儀與X線不同，它普及性強，操作簡單，反復(fù)使用也不會給新生兒造成不良影響。實踐證明它能夠代替X線胸片，作為一種新的輔助診斷手段。

總之，肺臟超聲對新生兒HMD的診斷準確、可靠，且敏感性和特異性均高；具有簡便、無創(chuàng)、可在床邊開展、可隨時檢測、便于疾病的動態(tài)觀察等優(yōu)點，并可防止被檢查者本人與同病室其他患兒及醫(yī)務(wù)人員射線損傷。

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Clinical Application of Color Doppler Ultrasonography Examinations in Diagnosis of Neonatal Pulmonary Hyaline Membrane Diseases

ObjectiveTo compare the plain X-ray radiography and lung ultrasonography examinations in diagnosis of the newborn hyaline membrane disease (HMD).MethodsThe X-ray and ultrasonic diagnosis of the lung of the 78 neonates that were suspected to the HMD were carried and then the results were analyzed. Meanwhile, the detection rate of the complications was analyzed by using the statistics.ResultsThe results of the X ray showed that 15 HMD was the f rst level, 39 HMD was the second level, 18 HMD was the third level and 6 HMD was the fourth level. The results of the lung ultrasonic diagnosis showed that the lung consolidation and air bronchogram could be seen in the lung ultrasonography. The A line abolition, pleural abnormalities, pneumonedema and alveolus-mesenchymal syndromes were found in the 56 HMD. The pulmonary smooth disappearance and lung beat were found in the 24 HMD. The lung beat were not found in the 3 Second level HMD. The different level pleural effusion was found in the 5 HMD. The complications detection rate of the hyperacoustic group was higher than the X-ray group and the results were statistical signif cance (P＜0.05).ConclusionThe lung ultrasonography is a new way for the diagnosis of the HMD. It is featured with the advantages of usefulness, convenience, non-invasion and repeatability in examinations. The detection rate of the complications with the ultrasonography surpasses the X-ray.

hyperacoustic; hyaline membrane disease of newborn; premature birth; X-ray

TANG Su-qiong1a, LI Bin1b, LIU Dan1a, HU Fen1a, HUANG Hua-ming2, ZHANG Jing-yu2, XU Yu-dong2
1. a. Department of Proctology; b. Department of CT Room, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan Hubei 432000, China; 2. Basic College of Medicine, Beijing University Health Science Center, Beijing 100191, China

R445.1；R722.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.12.017

1674-1633(2016)12-0069-04

2015-12-21

2016-03-15

作者郵箱：hubeixiaogan@126.com