吳微波　曾宇　蔡小花　梁健　李超群　曾春紅

【摘要】目的比較Bakri球囊填塞術(shù)和宮腔紗條填塞術(shù)在前置胎盤產(chǎn)后出血中的防治作用。方法選取2013年1月至2015年5月定期產(chǎn)檢并行剖宮產(chǎn)分娩的48例前置胎盤產(chǎn)婦，研究組22例術(shù)中給予胎盤剝離面“8”字縫扎止血+ Bakri球囊宮腔填塞；對(duì)照組26例術(shù)中給予胎盤剝離面“8”字縫扎止血+宮腔紗條填塞。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2小時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)的出血量；術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降水平、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量分別為（622±283）ml和（588±246）ml，產(chǎn)后2小時(shí)出血量分別為（711±296）ml和（665±282）ml，產(chǎn)后24小時(shí)出血量分別為（849±320）ml和（735±293）ml，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降值分別為（26±11）g/L和（23±11）g/L，術(shù)后住院天數(shù)分別為（7.1±1.1）天和（6.8±0.8）天，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組住院費(fèi)用分別為（15 066±3097）元和（10 368±3601）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組均無產(chǎn)婦死亡病例。結(jié)論在前置胎盤產(chǎn)后出血防治方面，Bakri球囊宮腔填塞術(shù)及宮腔紗條填塞術(shù)各有其治療優(yōu)勢，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病患具體情況及操作者對(duì)操作技術(shù)的掌握熟練程度，選擇適當(dāng)?shù)膶m腔填塞方法。

【關(guān)鍵詞】Bakri球囊填塞術(shù)；宮腔紗條填塞術(shù)；產(chǎn)后出血；前置胎盤

中圖分類號(hào)：R714.46+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.016

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of Bakri balloon tamponade and intrauterine gauze packing on the postpartum hemorrhage due to placenta previa.Methods48 cases of placental previa who accepted regular checking and caesarean section from January，2013 to May，2015 were divided into research group （22 cases） and control group （28 cases）.The research group were given “8” suture ligation hemostasis in the surface of placenta + Bakri balloon tamponade，while the control group were given “8” suture ligation hemostasis in the surface of placenta + intrauterine gauze packing.Then，amount of bleeding during operation，2 hours and 24 hours after delivery were compared between groups.Meanwhile，levels of hemoglobin decline before and after treatment，postoperative hospital stay，hospitalization expenses and occurrence of adverse events of the two groups were also compared.Results The amount of bleeding in the two groups during the operation were （622±283）ml and （588±246）ml respectively，amount of bleeding 2 hours after delivery were respectively （711±296）ml and （665±282）ml，and that 24 hours after delivery were （849±320） ml and （735±293）ml respectively，differences were not statistically significant（P>0.05）.In addition，decline value of hemoglobin before and after operation were （26±11） g/L and （23±11） g/L respectively，postoperative hospital stay were （7.1±1.1） and （6.8±0.8） respectively，differences were not statistically significant（P>0.05）.Hospitalization expenses were （15 066±3097） and （10 368±3601） RMB，respectively，differences were statistically significant（P<0.01）.No maternal deaths were found in the two groups.ConclusionThere are different advantages between Bakri balloon tamponade and intrauterine gauze packing in the prevention of postpartum hemorrhage due to placenta previa.Obstetrician should select appropriate method according to patients specific conditions and doctors mastery of the operation technology.endprint

【Key words】Bakri balloon tamponade；intrauterine gauze packing；postpartum hemorrhage；placenta previa

產(chǎn)后出血（PPH）是指陰道分娩后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500 ml，或剖宮產(chǎn)時(shí)失血量超過1000 ml[1]。就全球范圍而言，世界衛(wèi)生組織提出產(chǎn)科出血仍是產(chǎn)婦死亡原因的首位，所占比例約為271%[2]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血的主要類型，引起產(chǎn)后出血的原因有四方面因素：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。其中子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的主要原因，占70%～80%。近年來，越來越多促進(jìn)子宮收縮方法的出現(xiàn)，由子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血比例已有所下降。但是隨著剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥之一[3]。前置胎盤引起的產(chǎn)后出血的特點(diǎn)是出血量多，來勢迅猛，止血困難，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致產(chǎn)婦并發(fā)彌漫性血管內(nèi)出血，多臟器功能衰竭甚至死亡，為產(chǎn)科急重癥處理帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。因此，產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中一直在不斷尋求便捷、有效的止血方法。Bakri球囊為近年來興起的一種治療產(chǎn)后出血的備選方案，當(dāng)一線藥物使用無效，或在某些具有PPH高危因素的產(chǎn)婦，或當(dāng)PPH可能危害到產(chǎn)婦的前提下，可以作為一種預(yù)防性的措施使用[4]。本研究通過比較Bakri球囊宮腔填塞術(shù)和宮腔紗條填塞術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)用情況，探討兩種方法在產(chǎn)后出血防治中的作用。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2015年5月在我院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢并行剖宮產(chǎn)分娩的48例前置胎盤產(chǎn)婦，排除子宮收縮乏力、胎盤殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。我院于2013年底引入Bakri球囊，所以將2014年1月以后的22例產(chǎn)婦作為研究組，2013年1～12月的26例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、新生兒出生體重等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法所有研究對(duì)象在胎兒娩出后均給予縮宮素10 U靜脈滴注，20 U宮肌注射，卡前列素氨丁三醇250 μg宮肌注射。研究組術(shù)中給予胎盤剝離面“8”字縫扎止血+ Bakri球囊宮腔填塞；對(duì)照組術(shù)中給予胎盤剝離面“8”字縫扎止血+宮腔紗條填塞。

1.2.1Bakri球囊的放置與取出將球囊注液口的閥門取下，從子宮切口放入Bakri球囊，球囊置于宮底；用卵圓鉗鉗夾引流及注水端，經(jīng)宮頸口送至陰道；助手于陰道口接導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在產(chǎn)婦大腿上。裝上閥門，囊內(nèi)先注入100 ml生理鹽水。依次縫合子宮切口后，再向球囊內(nèi)注入300～500 ml的生理鹽水。同時(shí)陰道塞紗一條，若宮頸口較松弛，用兩把皮鉗鉗夾宮頸6～8小時(shí)，防止球囊脫落，放置24小時(shí)取出球囊及陰道塞紗。

1.2.2宮腔紗條填塞術(shù)術(shù)者左手固定子宮底部，右手將寬8 cm，長200 cm的紗條沿子宮腔底部從左往右，“之”字形緊緊填滿宮腔，將最尾端沿宮頸放入陰道內(nèi)?？p合子宮切口時(shí)在中間打結(jié)，注意勿將紗條縫入[5]。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組產(chǎn)婦的術(shù)中、產(chǎn)后2小時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)的出血量，術(shù)前及產(chǎn)后24小時(shí)血紅蛋白（Hb）下降水平，住院費(fèi)用（手術(shù)及術(shù)后費(fèi)用），術(shù)后住院天數(shù)，是否改用其他止血方法，是否行輸血或子宮切除等處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組產(chǎn)婦相關(guān)分娩指標(biāo)的比較經(jīng)比較，兩組產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、產(chǎn)后2小時(shí)出血量、產(chǎn)后24小時(shí)出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)前后Hb的下降水平比較（若有輸血，則與輸血前Hb比較）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。研究組住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2兩組治療效果及預(yù)后情況兩組均無產(chǎn)婦死亡。研究組無一例需要改用其他止血方式或者行子宮切除（治療成功率達(dá)100%）；對(duì)照組有1例因術(shù)后2小時(shí)陰道出血量達(dá)3000 ml改用Bakri球囊后止血，另有1例因陰道出血較多致失血性休克行子宮切除（治療成功率為92.3%）。兩組術(shù)后24小時(shí)出血大于1000 ml的共11例（22.92%，11/48），其中研究組5例（22.73%，5/22），對(duì)照組6例（23.08%，6/26）。兩組需要輸血治療的共11例（22.92%，11/48），其中研究組6例（27.27%，6/22），對(duì)照組5例（19.23%，5/26）。

3討論前置胎盤所致的產(chǎn)后出血因出血兇猛且量大，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。首先，要提高對(duì)胎盤植入的識(shí)別能力，特別是對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者提高警惕。診斷主要靠影像學(xué)檢查：超聲檢查或核磁共振，超聲檢查可診斷部分胎盤植入，但核磁共振有利于胎盤植入深度及范圍的判斷。其次選擇適宜有效的止血方法，如：髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等盆腔血管結(jié)扎術(shù)；Blynch縫合等子宮壓迫縫合術(shù)；動(dòng)脈栓塞技術(shù)；子宮切除以及宮腔填塞術(shù)（包括宮腔紗條、Bakri球囊、Rusch球囊、Fley導(dǎo)尿管、避孕套導(dǎo)管等）[6]。

本研究采用宮腔塞紗或Bakri球囊填塞兩種方法進(jìn)行止血，從術(shù)中出血量、產(chǎn)后2小時(shí)出血量及產(chǎn)后24小時(shí)出血量，手術(shù)前后Hb下降水平等方面對(duì)比，兩種方法的止血效果相當(dāng)。通過分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，宮腔球囊填塞止血效果優(yōu)于宮腔塞紗，且其研究樣本量較大。本研究中宮腔塞紗失敗的1例產(chǎn)婦是孕12產(chǎn)2，因“疤痕子宮，可疑先兆子宮破裂”行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤低置，部分胎盤植入，行宮腔塞紗并縫合子宮，關(guān)腹后發(fā)現(xiàn)陰道出血較多，考慮宮腔塞紗效果不理想，宮腔積血，立即改用Bakri球囊填塞后陰道出血減少，動(dòng)態(tài)復(fù)查Hb無進(jìn)行性下降。但本研究結(jié)果提示兩種方法的止血效果無差異，可能與研究樣本量太小，存在抽樣誤差；或者為研究過程中，估計(jì)失血量欠準(zhǔn)確有關(guān)。endprint

Bakri球囊填塞作為產(chǎn)后出血的治療方法之一，能控制靜脈和毛細(xì)血管的出血及表面滲血，最初于1992年應(yīng)用于前置胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血[7]。2001年Bakri YN等[8]報(bào)道了Bakri球囊成功治療4例因前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。2010年Arduini M等[9]報(bào)道了9例運(yùn)用BLynch縫合，Bakri球囊及宮腔表面縫合止血治療前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)后出血，無一例需要子宮動(dòng)脈栓塞或者子宮切除。我們的研究結(jié)果顯示，Bakri球囊宮腔填塞能有效預(yù)防前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，研究組中有1例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦因?qū)m腔積血較多，使用Bakri球囊后未能有效止血，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔積血較多，取出球囊，清除宮腔積血，重新放置球囊后有效止血。所以，使用球囊止血操作過程簡便，便于觀察出血量，若止血效果欠佳時(shí)能及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理后可再次止血。術(shù)后需要加強(qiáng)抗感染治療及觀察宮腔內(nèi)出血的情況。

宮腔紗條填塞技術(shù)目前因其難發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出血及不符合宮腔生理構(gòu)造，不受推崇。然而其作為一種使用廣泛的宮腔填塞技術(shù)，在產(chǎn)科應(yīng)用時(shí)間較長，優(yōu)勢在于其是一種簡便、經(jīng)濟(jì)的治療產(chǎn)后出血的好方法，本研究結(jié)果顯示，使用宮腔塞紗止血的病例其住院費(fèi)用顯著低于使用Bakri球囊填塞止血的病例。操作者的技術(shù)水平對(duì)操作成敗至關(guān)重要，關(guān)鍵步驟在于填塞過程中必須塞滿宮腔，不留空隙，且速度要快，縫合子宮時(shí)注意勿縫到紗條，必要時(shí)陰道填塞。同樣，術(shù)后需要加強(qiáng)抗感染治療及觀察宮腔內(nèi)出血的情況。

綜上所述，在前置胎盤產(chǎn)后出血防治方面，Bakri球囊宮腔填塞術(shù)及宮腔紗條填塞術(shù)各有治療優(yōu)勢。而美國、英國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等歐美國家的產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南均將宮腔紗條填塞術(shù)和球囊填塞術(shù)作為產(chǎn)后出血的非外科手術(shù)治療方法[10]。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病患具體情況及操作者對(duì)操作技術(shù)的掌握熟練程度，選擇適當(dāng)?shù)膶m腔填塞方法。特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，宮腔紗條填塞術(shù)仍不失為一種經(jīng)濟(jì)、便捷的產(chǎn)后出血處理方法，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)可首先考慮行此術(shù)式止血。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211.

[2] Say L，Chou D，Gemmill A，et al.Global causes of maternal death：a WHO systematic analysis[J].The Lancet.Global health，2014，2（6）：e323333.

[3] Kumru P，Demirci O，Erdogdu E，et al.The Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，167（2）：167170.

[4] Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage：a review[J].BLOG，2009，116（6）：748757.

[5] 趙曉敏，王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2009，25（2）：106109.

[6] 應(yīng)豪，段濤.前置胎盤：我們面臨的挑戰(zhàn)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（12）：916917.

[7] Bakri YN.Uterine tamponadedrain for hemorrhage secondary to placenta previaaccreta[J].Int J Gynaecol Obstet，1992，37（4）：302304.

[8] Bakri YN，Amri A，Abdul Jabbar F.Tamponadeballoon for obstetrical bleeding[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，74（2）：139142.

[9] Arduini M，Epicoco G，Clerici G，et al.BLynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreta[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（3）：191193.

[10] Dahlke JD，MendezFigueroa H，Maggio L，et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage：a comparison of 4 national guidelines[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（1）：76.e110.endprint