賀　峰

(榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林　719000)

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右美托咪定對輕度肝功異常者胃癌根治術(shù)應激反應的影響

賀峰

(榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林719000)

摘要：目的探討不同劑量右美托咪定對輕度肝功異常患者全麻下胃癌根治術(shù)應激反應的影響。方法選取2011年2月至2013年3月在該院行開腹胃癌根治術(shù)患者81例，肝功能Child-Pugh分級A級，隨機分為對照組(n=27)、低劑量組(n=27)和高劑量組(n=27)，低劑量組和高劑量組分別將負荷量0.4 μg·kg-1和0.8 μg·kg-1右美托咪定靜脈輸注，隨后以0.2 μg·kg-1·h-1和0.4 μg·kg-1·h-1靜輸至手術(shù)結(jié)束前30 min；對照組采用相同的方法靜輸?shù)热萘可睇}水。分別于不同時點，對血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，以及血清IL-6和C-反應蛋白濃度進行檢測。結(jié)果低劑量組和高劑量組患者異丙酚用量均少于對照組(P<0.05)；與T0相比，三組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均出現(xiàn)了升高(P<0.05)；與對照組相比，低劑量組和高劑量組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均低于對照組(P<0.05)；高劑量組患者蘇醒時間(40.2±12.3)min，長于對照組和低劑量組(P<0.05)；高劑量組和低劑量組患者麻醉恢復期躁動發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，高劑量組總并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，高于低劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率29.6%，遠高于低劑量組和高劑量組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可以有效緩解輕度肝功異?；颊呷橄挛赴└涡g(shù)應激反應，減少麻醉恢復期躁動發(fā)生，其中，低劑量給藥方式效果更佳，建議臨床使用。

關(guān)鍵詞：輕度肝功異常；右美托咪定；全麻；胃癌根治術(shù)；應激反應

肝功能異?；颊邍g(shù)期管理不當會增加麻醉和手術(shù)風險[1]，有研究指出[2-3]，異丙酚和瑞芬太尼可用于肝功能異?；颊呷槭中g(shù)。但瑞芬太尼易導致痛覺過敏、躁動、心血管反應等典型不良反應[4-5]。右美托咪定可有效改善異丙酚復合瑞芬太尼麻醉患者麻醉質(zhì)量，減少不良反應發(fā)生[6]。然而，右美托咪定主要是通過肝臟進行代謝，選擇合適的劑量以提高麻醉質(zhì)量，減少對肝功能影響顯得尤為重要。本研究擬探討不同劑量下右美托咪定對輕度肝功能異?；颊呶赴└涡g(shù)中應激反應的影響，以期為臨床實踐提供基礎(chǔ)資料。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2013年3月在我院行開腹胃癌根治術(shù)患者81例，所有患者肝功能Child-Pugh分級A級(根據(jù)患者一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間進行計分，得分在5～6分者)，ASAⅡ級，其中，男性52例，女性29例，平均年齡(52.7±6.9)歲，平均體重指數(shù)(23.3±2.0)kg·m-2，原發(fā)疾病包括：病毒性肝炎57例，藥物性肝損害16例，不明原因輕度肝功能異常8例。排除高血壓、糖尿病等慢性病患者，以及心、肺、腎等重要臟器功能障礙者。根據(jù)患者入院順序進行統(tǒng)一編號后，利用隨機數(shù)字表隨機分為對照組、低劑量組和高劑量組，每組27例，三組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、膽紅素濃度等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

±s)

1.2方法

1.2.1麻醉方法三組患者均采用異丙酚復合瑞芬太尼全麻，低劑量組于麻醉誘導前10min將負荷量0.4 μg·kg-1右美托咪定(批準文號：國藥準字H20110097，四川國瑞藥業(yè))靜脈輸注，隨后以0.2 μg·kg-1·h-1靜輸至手術(shù)結(jié)束前30 min；高劑量組于麻醉誘導前10 min采取負荷量0.8 μg·kg-1右美托咪定(批準文號：國藥準字H20110097，四川國瑞藥業(yè))靜脈輸注，隨后以0.4 μg·kg-1·h-1靜輸至手術(shù)結(jié)束前30 min；對照組采用相同的方法靜輸?shù)热萘可睇}水。所有患者入室后，進行心率、平均動脈壓、血氣、心電圖及BIS監(jiān)測，將上肢靜脈通路開放，手術(shù)開始前輸注8 mL·kg-1的130/0.4羥乙基淀粉NaCl，手術(shù)開始后改為以6～8 mL·kg-1·h-1速率輸注乳酸鈉林格氏液。于局麻下行有橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導：將右美托咪定負荷量輸注完后將0.05 kg·kg-1、3 μg·kg-1芬太尼、0.6 mg·kg-1羅庫溴銨分別靜注，利用TCI注射泵(購自英國Smiths公司)靶控輸注異丙酚(注冊證號：國藥準字J20110059，分裝企業(yè)：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥)，靶濃度2～4 mg·L-1，BIS≤50進行維持5 s進行氣管插管行機械通氣，頻率10～12次·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸比1∶2，氧流量1 L·min-1，PETCO2維持在35～40mmHg。麻醉維持：異丙酚靶控輸注，血漿靶濃度2～4 mg·L-1，BIS維持40～60，0.2 mg·L-1瑞芬太尼(批準文號：國藥準字H20123422，生產(chǎn)單位：國藥集團工業(yè)有限公司)靜脈輸注至術(shù)畢，0.15 mg·kg-1羅庫溴銨進行間斷靜注以維持肌松效果，50 μg芬太尼于手術(shù)結(jié)束前30 min進行靜脈注射，手術(shù)過程及麻醉恢復過程維持血流動力學穩(wěn)定。術(shù)后患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛，PCIA藥物組成：負荷劑量：3 mg嗎啡+2 mL生理鹽水，維持劑量：0.5 mg·h-1嗎啡+2 mL生理鹽水，背景劑量2 mL·h-1，鎖定15min/次，維持48 h，使VAS評分<3分。

1.2.2實驗室檢測分別于右美托咪定靜注前(T0)、氣管插管即刻(T1)、切皮時(T2)、拔管即刻(T3)及拔管后30 min(T4)時，采用高效液相色譜法對血漿中腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)濃度進行檢測，采用ELISA法對血清IL-6及C-反應蛋白(CRP)進行檢測，所用試劑均購自美國BD公司。

1.3評價指標記錄三組患者手術(shù)一般情況及異丙酚用量，比較三組患者不同時點E、NE、IL-6及CRP濃度情況，記錄三組患者蘇醒時間，以及術(shù)中和麻醉恢復期不良反應發(fā)生情況，分別于術(shù)前24h和術(shù)后72h，利用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者進行評分，術(shù)后評分較術(shù)前下降≥4分，判定患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙(POCD)。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)一般情況及異丙酚用量術(shù)中通過對收縮壓、舒張壓、心率和動脈血氧分壓進行監(jiān)測，三組患者右美托咪定靜注前(T0)收縮壓、舒張壓、心率和動脈血氧分壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3和T4均出現(xiàn)了升高，與T0時相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者在手術(shù)時間、出血量拔管時間、術(shù)后膽紅素水平和術(shù)后ICU時間及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，低劑量組和高劑量組患者異丙酚用量均少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2三組患者不同時點E、NE、IL-6及CRP濃度情況與T0相比，三組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均出現(xiàn)了升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，低劑量組和高劑量組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與低劑量組相比，高劑量組患者T4時刻E和NE濃度均降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

項目組別T0T1T2T3T4E對照組154.6±9.8164.8±17.6#168.5±11.8#171.2±10.3#160.3±10.4#低劑量組148.9±14.7142.6±13.7*#139.2±13.6*#141.3±12.5*#137.2±11.3*#高劑量組151.2±11.4135.6±15.5*#134.5±12.9*#137.4±10.7*#129.6±12.2*#aNE對照組1239.6±189.51315.3±169.6#1327.6±238.9#1415.6±186.4#1168.5±145.6#低劑量組1234.2±190.41096.3±150.5*#1111.3±133.4*#1243.4±165.3*#1078.6±209.5*#高劑量組1242.5±186.71029.5±166.5*#1093.5±189.6*#1152.6±176.4*#917.5±178.4*#aIL-6對照組54.7±5.963.2±7.8#71.4±8.2#73.2±7.7#62.5±6.7#低劑量組55.3±6.158.4±6.7*#62.3±7.6*#64.3±6.8*#57.4±5.9*#高劑量組54.9±6.056.7±7.0*#60.8±6.9*#62.4±7.1*#56.3±6.0*#CRP對照組4.3±0.46.3±0.5#7.1±1.0#10.2±2.3#6.5±1.2#低劑量組4.4±0.64.9±0.6*#5.2±0.4*#5.7±1.0*#5.2±0.6*#高劑量組4.2±0.34.6±0.7*#4.9±0.3*#5.3±0.8*#4.8±0.5*

注：與對照組相比，*P<0.05；與T0相比，#P<0.05；與低劑量組相比，aP<0.05。

2.3三組患者蘇醒時間及并發(fā)癥發(fā)生情況三組患者出院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高劑量組患者蘇醒時間(40.2±12.3)min，長于對照組和低劑量組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高劑量組和低劑量組患者麻醉恢復期躁動發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，高劑量組總并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，高于低劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，低劑量組患者總并發(fā)癥發(fā)生率11.1%，低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者POCD發(fā)生率29.6%，遠高于低劑量組和高劑量組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

±s，n，%)

注：與對照組相比，*P<0.05；與低劑量組相比，aP<0.05。

3討論

輕度肝功能異常患者出現(xiàn)肝臟代謝降低，一些藥物的體內(nèi)代謝及排泄將受到影響，從而增加了藥物毒副反應而對身體造成損害[7]，因此，對于肝功能異常患者實施全麻手術(shù)時，可能會影響麻醉藥物的代謝，增加不良反應的發(fā)生，甚至導致患者死亡[8]。研究證實[9]，對于輕度肝功能異常患者采取右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼進行全麻手術(shù)是安全有效的，但右美托咪定不同劑量會影響術(shù)中及麻醉蘇醒期不良反應。本研究著重探討不同劑量下右美托咪定對胃癌輕度肝功能異?；颊咝挟惐訌秃先鸱姨崛橄滦g(shù)期應激反應的影響，在右美托咪定劑量確定時參考了文獻[9-11]的研究結(jié)果，給藥方式分別采取0.4 μg·kg-1和0.8 μg·kg-1負荷量于麻醉誘導前10 min進行靜脈輸注，隨后分別以0.2 μg·kg-1·h-1和0.4 μg·kg-1·h-1的速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min。

本研究顯示，三組患者右美托咪定靜注前(T0)收縮壓、舒張壓、心率和動脈血氧分壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3和T4均出現(xiàn)了升高，與T0時相比(P<0.05)，提示患者出現(xiàn)了應激反應。去甲腎上腺素、腎上腺素、IL-6及C-反應蛋白是反映機體應激反應的重要指標，本研究顯示，與T0相比，三組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均出現(xiàn)了升高，與對照組相比，低劑量組和高劑量組患者T1-4時刻E、NE、IL-6和CRP濃度均低于對照組(P<0.05)；與低劑量組相比，高劑量組患者T4時刻E和NE濃度均降低(P<0.05)，說明患者在麻醉劑手術(shù)過程中出現(xiàn)了應激反應，而右美托咪定可以有效抑制應激反應水平，且低劑量組與高劑量組在抑制應激反應中效果相當，高劑量組僅在T4時刻在抑制E和NE水平中與低劑量組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中，不同劑量右美托咪定均可有效避免恢復期患者躁動的發(fā)生，說明右美托咪定不僅不會增加輕度肝功能異常患者肝臟負擔，而且可減少躁動的發(fā)生，提高患者圍術(shù)期管理治療[12-13]。本研究顯示，高劑量組患者蘇醒時間(40.2±12.3)min，長于對照組和低劑量組(P<0.05)；高劑量組患者心動過緩及惡心嘔吐發(fā)生率高于對照組和低劑量組(P<0.05)，高劑量組總并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，高于低劑量組(P<0.05)，低劑量組患者總并發(fā)癥發(fā)生率11.1%，低于對照組(P<0.05)，對照組患者術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率29.6%，遠高于低劑量組和高劑量組(P<0.05)，說明右美托咪定雖可以有效減少患者術(shù)中及麻醉恢復期不良反應的發(fā)生，但是高劑量的右美托咪定不利于患者蘇醒，蘇醒時間大為延長，同時，心動過緩等心血管抑制作用較強[14]，而低劑量組患者心血管反應較為平穩(wěn)，與對照組無差異，說明低劑量右美托咪定給藥方式不僅不對患者麻醉恢復產(chǎn)生影響，又可以減少術(shù)中及蘇醒期不良反應發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，效果優(yōu)于高劑量右美托咪定給藥方式。

綜上所述，不同劑量右美托咪定應用于胃癌輕度肝功能異?；颊咝挟惐訌秃先鸱姨崛槭中g(shù)，均可以有效減少應激反應的發(fā)生，避免麻醉恢復期躁動反應，但相對于低劑量，0.4 μg·kg-1負荷量于麻醉誘導前靜注，隨后以0.2 μg·kg-1·h速率靜注效果更佳，有助于提高麻醉恢復期質(zhì)量，同時，本研究主要針對輕度肝功能異?；颊哌M行研究，對于中重度患者右美托咪定給藥劑量及方式將進一步進行探討。

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Effects of dexmedetomidine on stress response of patients with

mild liver dysfunction undergoing radical gastrectomy

HE Feng

(DepartmentofAnesthesiology,SecondHospitalofYulinCity,Yulin,Shaanxi719000,China)

Abstract：Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on stress response of general anesthesia surgery for gastric cancer in patients with mild liver dysfunction. Methods We selected81 cases of patients undergoing open radical gastrectomy in Second Hospital of Yulin City from February 2011 to March 2013, whose liver functions were in class A according to Child-Pugh classification. All cases were randomized into control group (n=27), low dose group (n=27) and high dose group (n=27). Patients in low dose group and high dose group were given 0.4 μg·kg-1and 0.8 μg·kg-1dexmedetomidine intravenous infusion, respectively, followed by 0.2 μg·kg-1· h-1and 0.4 μg·kg-1· h-1intravenous infusion 30 min before the end of surgery. Patients in the control group were given the same amount of saline with the same method. At different time points, the concentrations of epinephrine, norepinephrine, IL-6 and C-reactive protein were detected. ResultsThe volumes of propofol in low dose group and high dose group were lower than the control group (P<0.05). Compared with T0, the concentrations of E, NE, IL-6 and CRP were all increased at T1-4moments (allP<0.05). Compared with the control group, the concentrations of E, NE, IL-6 and CRP in low dose group and high dose group were lower than the control group (allP<0.05). The awake time of high dose group was (40.2 ± 12.3)min, which was longer than the control group and low dose group (allP<0.05). The incidences of agitation during recovering of anesthesia in the high dose group and low dose group were lower than the control group (allP<0.05). The total complication incidence in the high dose group was 33.3%, which was higher than the low dose group with significant difference (P<0.05). The incidence of cognitive dysfunction in the control group was 29.6%, which was higher than the low dose group and high dose group with significant difference (P<0.05). ConclusionDexmedetomidine could effectively relieve the stress response of general anesthesia surgery for gastric cancer in patients with mild liver dysfunction, and reduce the occurrence of restlessness during recovery of anesthesia. Among them, the effect of low dose administration was better, which was recommended for clinical use.

Key words：mild liver dysfunction; dexmedetomidine; anesthesia; radical gastrectomy; stress response

收稿日期：(2015-07-24，修回日期：2015-10-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.057