張建國，方開峰，韓　路

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科，安徽 宿州　234011)

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經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對(duì)早期異位妊娠的診斷價(jià)值

張建國，方開峰，韓路

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科，安徽 宿州234011)

摘要：目的探討經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對(duì)早期異位妊娠的檢查方法及診斷價(jià)值。方法以該院2013年1月至2015年6月的236例異位妊娠患者作為研究對(duì)象，分別對(duì)其進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查(TAS)與經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)，并分析其超聲表現(xiàn)，與手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)照，對(duì)比分析其診斷符合率。結(jié)果診斷異位妊娠符合率最高為TAS+TVS，達(dá)95.8%；而TAS和TVS診斷異位妊娠的符合率分別為70.3%；83.9%。根據(jù)數(shù)據(jù)可見，TAS+TVS聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于TAS或TVS的單獨(dú)檢查，差別較明顯。結(jié)論TAS與TVS兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，將其二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確率，為檢查早期異位妊娠的最佳方法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)腹部超聲；經(jīng)陰道超聲；異位妊娠

異位妊娠是一種常見婦產(chǎn)科急腹診[1-2],是受精卵在子宮腔正常位置以外進(jìn)行發(fā)育，俗稱宮外孕。近幾年來，其發(fā)病率一直呈上升的趨勢，一旦其破裂，如錯(cuò)過搶救時(shí)間可危及生命，故早期確診具有重要的意義。隨著我國超聲技術(shù)的發(fā)展，TAS和TVS在診斷異位妊娠水平上有了很大提高[3]。故本研究對(duì)本院236例異位妊娠患者采用TAS和TVS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1臨床資料2013年1月至2015年6月本院確診為異位妊娠患者236例，停經(jīng)天數(shù)為35～70 d，平均為42 d，年齡18～45歲，平均31歲。產(chǎn)婦類型：有人流史者172例(72.9%)，經(jīng)產(chǎn)婦70例(29．7%)，有異位妊娠史者14例(5.9%)；人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查均呈陽性；停經(jīng)史：不明確停經(jīng)史者32例(13.6%)，明確停經(jīng)史者204例(86.4%)；腹痛或下腹不適者174例(73.7%)；不規(guī)則陰道流血者178例(75.4%)。

1.2采用的儀器以及研究方法采用西門子ACUSONX300、西門子SC2000及西門子Acuson Sequoia512彩色多普勒診斷儀，陰道超聲探頭頻率5～9 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。對(duì)本研究中236位患者均進(jìn)行TAS與TVS的檢查。

經(jīng)腹部超聲檢查：膀胱適度充盈后，用腹部探頭頻率3.5 MHz，進(jìn)行常規(guī)檢查：(1)子宮內(nèi)膜形態(tài)及其血流情況；(2)測子宮大小、位置；(3)宮內(nèi)有無孕囊；(4)盆腔、肝腎隱窩、兩側(cè)髂窩、脾腎隱窩及肝周有無積液，若有范圍是多少，透聲情況；(5)子宮直腸窩以及其兩側(cè)髂窩有無包塊，若有包塊則觀察包塊的形態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲與周圍器官關(guān)系，兩側(cè)附件區(qū)及包塊周圍的滋養(yǎng)層血流情況。

經(jīng)陰道超聲檢查：先排空膀胱后取截石位，檢查前先用耦合劑將探頭頂端給予涂抹后套上無菌避孕套，采用陰道探頭頻率5～9 MHz，將探頭緩慢送入陰道，通過傾斜、推拉、旋轉(zhuǎn)等多方位檢查，觀察附件包塊、胚芽、盆腔積液、原始心管搏動(dòng)、子宮內(nèi)假孕囊。有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)著重觀察其前壁瘢痕的部位，以避免漏診瘢痕妊娠。

2結(jié)果

2.1比較不同檢查方法在異位妊娠的檢出情況在手術(shù)病理結(jié)果中其中6例已流產(chǎn)未破型(2.5%)，包塊直徑1.6～2.1 cm，僅見少量盆腔積液；未破型輸卵管異位妊娠為102例(43.2%)，包塊直徑1.3～2.6 cm，左側(cè)62例，右側(cè)40例；已破裂型異位妊娠有98例(41.5%)，混合性包塊直徑3.8～10.1 cm，有16例只見盆腔積液，合并盆腹腔積液有82例。包塊位于附件區(qū)有86例，位于髂窩處則有12例；殘角子宮妊娠2例(0.85%)，包塊直徑2.6 cm；子宮肌層妊娠4例(1.7%)，包塊直徑1.1～1.5 cm；子宮瘢痕妊娠6例(2.5%)，包塊直徑1.5～2.0 cm；宮頸妊娠2例(0.85%)，包塊直徑1.5 cm;宮角妊娠16例(6.8%)，包塊直徑1.4～2.3 cm，左側(cè)10例，右側(cè)6例。其中TAS+TVS診斷異位妊娠符合率達(dá)最高，為95.8%(226/236)；次之為TVS診斷異位妊娠，符合率為83.9%(198/236)；而TAS診斷異位妊娠符合率僅為70.3%(166/236)。見表1。

表1　比較TAS、TVS與TAS+TVS的不同檢查方法

2.2異位妊娠的典型超聲表現(xiàn)妊娠發(fā)生在子宮以外：(1)未破裂未流產(chǎn)型102例，其中有70例可見其原始心管搏動(dòng)及胚芽，一側(cè)附件區(qū)有“輸卵管環(huán)征”包塊，其中心是孕囊樣無回聲區(qū)，且周邊有回聲，其回聲高于卵巢實(shí)質(zhì)回聲，呈“指環(huán)狀”高回聲(圖1)。

圖2彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見其血流信號(hào)豐富

彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見其血流信號(hào)豐富(圖2)，脈沖多普勒(PW)是高速低阻的呈毛刺狀的血流頻譜(滋養(yǎng)層血流頻譜)；(2)6例子宮瘢痕妊娠：子宮前壁瘢痕處表現(xiàn)為增厚回聲不均，而且CDFI可見血流豐富的信號(hào)，PW可見滋養(yǎng)層血流頻譜，內(nèi)可見小暗區(qū)。宮角妊娠16例：其表現(xiàn)為一側(cè)宮角向外突出，子宮不對(duì)稱性增大且宮底增寬，其內(nèi)可見孕囊等，有見胎芽及心芽搏動(dòng)8例，而且孕囊周圍有圍繞肌壁。98例破裂型已流產(chǎn)妊娠，包塊內(nèi)部回聲雜亂，難以分辨妊娠囊結(jié)構(gòu)，而在子宮前方處等地方均可見不均質(zhì)實(shí)性包塊，同側(cè)卵巢的包塊較大并包裹其中，且無清楚分界，有些可延續(xù)至腹腔，在肝腎隱窩、兩側(cè)髂窩、盆腔及脾腎隱窩等均可探及游離無回聲區(qū)。殘角子宮妊娠2例：其表現(xiàn)為在子宮左側(cè)上方可見包塊，其包塊是稍高回聲的不均質(zhì)，邊界尚清，子宮輪廓不清，但大小正常，與正常宮腔內(nèi)膜不相連，包塊與子宮緊貼，無清楚分界，少量游離的液性暗區(qū)可見于盆腔。4例子宮肌層妊娠：CDFI可見血流豐富的信號(hào)，PW可見滋養(yǎng)層血流頻譜，表現(xiàn)在肌層探及回聲不均區(qū)，無清楚分界。宮頸妊娠2例：其宮頸增大，其內(nèi)可見不規(guī)則胚囊位于宮頸管內(nèi);(3)未破裂已流產(chǎn)型6例，一側(cè)附件區(qū)有不均質(zhì)包塊，分界不清，內(nèi)可見孕囊樣無回聲區(qū)，4例內(nèi)見胚芽組織，囊壁有少許類滋養(yǎng)層血流信號(hào)，盆腔內(nèi)可見少量積液。

3討論

異位妊娠是受精卵著床子宮腔正常位置以外妊娠，是婦產(chǎn)科常見急腹診之一，其包括子宮肌層妊娠、宮角妊娠、輸卵管妊娠、子宮瘢痕妊娠、卵巢妊娠等，發(fā)病率占所有妊娠的1.1%～1.3%[4-5]，尤其以輸卵管妊娠最為常見。近年來其發(fā)病率日益上升，若破裂，搶救不及時(shí)而大出血，則危及性命，這成為早期妊娠孕婦死亡的原因之一[6-7]，故早期確診異位妊娠具有重要的意義。根據(jù)以往診斷，對(duì)異位妊娠的診斷主要是依據(jù)患者的診斷性刮宮、病史、尿妊娠試驗(yàn)及后穹隆穿刺等，但由于早期部分病例沒有典型的臨床表現(xiàn)，故難以診斷早期異位妊娠[8]。所以如何正確處理早期異位妊娠，關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。其中TAS和TVS超聲檢查手段可為患者提供治療和預(yù)后的有效、重要的信息，其也具備方便、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、診斷準(zhǔn)確率較高等特點(diǎn)。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，TAS、TVS能發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠，為早期明確診斷提供重要的科學(xué)依據(jù)，由于兩者診斷率高，現(xiàn)已成為輔助臨床診斷的有效手段，避免患者因異位妊娠感到更大的痛苦。

采用TAS方法對(duì)破裂型異位妊娠檢出率為89.7%，對(duì)未破裂型未流產(chǎn)檢出率為45.1%；采用TVS方法對(duì)破裂型異位妊娠檢出率為75.7%，對(duì)未破裂型未流產(chǎn)檢出率則為88.2%，可見兩者均易出現(xiàn)漏診的情況。而采用TAS+TVS的方法對(duì)異位妊娠的檢出率最高，高達(dá)95.8%，與TAS和TVS相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.184，18.182，P<0.05)。

本研究中，兩者聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)為患者不需要特別強(qiáng)調(diào)充盈膀胱，縮短了就診時(shí)間，減輕了患者的痛苦。但TAS檢查漏診70例，未破裂型占較大比例，原因是曾有盆腔炎史或剖宮產(chǎn)史導(dǎo)致盆腔黏連，腸脹氣重，膀胱低度充盈或過度充盈[8]，導(dǎo)致難以顯示出該病變；然而TVS可不受腸氣干擾；但TVS因病變位置高于探頭探測區(qū)域無法發(fā)現(xiàn)而漏診24例。根據(jù)研究顯示[9]，TAS由于探頭頻率低，穿透性好，對(duì)遠(yuǎn)場圖像顯示更為清晰，而TVS雖然對(duì)異位妊娠的特異度、診斷靈敏度、準(zhǔn)確率均比TAS高，但對(duì)于位置較高、已破裂或包塊較大的異位妊娠[10]，TAS比TVS更有優(yōu)勢，而且對(duì)于同時(shí)對(duì)腹腔積液進(jìn)行探查或已破裂型異位妊娠估測出血量，這點(diǎn)是TVS做不到的，只能采用TAS的方法。因此，TAS和TVS兩種方法聯(lián)合使用，既能互相彌補(bǔ)各自的劣勢，又能提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率，是診斷早期異位妊娠的首選和必選方法。總之，TAS+TVS診斷異位妊娠具有無痛苦、可重復(fù)檢查、安全、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢，在早期診斷異位妊娠中起著非常重要的指導(dǎo)作用，具有重要的臨床意義。

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收稿日期：(2015-08-10，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.049